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Perforación aguda

Por Parswa Ansari, MD, Program Director, Department of Surgery, Lenox Hill Hospital, New York

Información:
para pacientes

Cualquier parte del tubo digestivo puede perforarse y liberar contenido gástrico o intestinal al espacio peritoneal. Las causas varían. Los síntomas aparecen en forma súbita, con dolor intenso seguido de signos de shock. Por lo general, se arriba al diagnóstico por la presencia de aire libre en el abdomen en los estudios por la imagen. El tratamiento consiste en reposición de líquidos, antibióticos y cirugía. La mortalidad es alta y varía según el trastorno subyacente y la salud general del paciente.

Etiología

El traumatismo tanto contuso como penetrante puede provocar perforación de cualquier parte del tubo digestivo (véase Algunas causas de perforación del tubo digestivo). La deglución de cuerpos extraños, incluso agudos, rara vez causa perforación a menos que se impacten, con la consiguiente isquemia y necrosis por compresión local (ver Cuerpos extraños en el aparato digestivo). Los cuerpos extraños introducidos por el ano pueden perforar el recto o el colon sigmoideo.

Algunas causas de perforación del tubo digestivo

Sitio de perforación

Causa

Comentarios

Todos los sitios

Traumatismo

Cuerpos extraños

Esófago

Vómitos violentos

Denominado síndrome de Boerhaave

Causas iatrógenas

Por lo general, perforación con un esofagoscopio, dilatador con balón o bujía

Ingestión de material corrosivo

Estómago o duodeno

Úlcera péptica

Alrededor de un tercio de los pacientes no tiene antecedentes de síntomas ulcerosos

En alrededor de un 20%, no se visualiza aire libre en las radiografías

Ingestión de material corrosivo

Por lo general, estómago

Intestino

Obstrucción estrangulante

Posiblemente, apendicitis aguda y diverticulitis de Meckel

Rara vez se visualiza aire libre en las radiografías

Colon

Obstrucción

Por lo general, se perfora el ciego

Alto riesgo: colon > 13 cm de diámetro, pacientes que reciben prednisona u otros inmunosupresores (en este grupo, los síntomas y signos pueden ser mínimos)

Diverticulitis

Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn)

Megacolon tóxico

A veces, espontánea

Vesícula biliar

Lesión iatrogénica durante la colecistectomía o la biopsia hepática

Por lo general, hay lesión de la vía biliar o del duodeno

Rara vez, colecistitis aguda

Por lo general, contenida por el epiplón

Signos y síntomas

La perforación esofágica, gástrica y duodenal tiende a manifestarse de manera súbita y catastrófica por abdomen agudo de comienzo brusco, con dolor abdominal generalizado e intenso, dolor a la palpación y signos peritoneales (ver Dolor abdominal agudo : Peritonitis). El dolor puede irradiarse al hombro.

La perforación en otras localizaciones digestivas suelen producirse en el contexto de otras enfermedades inflamatorias, dolorosas. Como inicialmente estas perforaciones a menudo son pequeñas y contenidas por el epiplón, el dolor evoluciona con frecuencia gradualmente y puede ser localizado. El dolor a la palpación también es más focalizado. Estos hallazgos pueden dificultar la distinción entre perforación y agravamiento del trastorno subyacente o falta de respuesta al tratamiento.

En todos los tipos de perforación, son comunes las náuseas, los vómitos y la anorexia. Hay disminución o ausencia de ruidos hidroaéreos.

Diagnóstico

  • Serie abdominal

  • Si no es diagnóstica, TC abdominal

La seriada abdominal (radiografías de abdomen y de tórax en decúbito supino y de pie) puede ser diagnóstica y mostrar aire libre bajo el diafragma en el 50-75% de los casos. A medida que transcurre el tiempo, este signo se vuelve más frecuente. La radiografía de tórax de perfil es más sensible para aire libre que la radiografía de frente. Si la serie abdominal no es diagnóstica, la TC de abdomen, en general con contraste oral e IV o contraste rectal, puede ser útil. No debe usarse bario si se sospecha perforación.

Tratamiento

  • Cirugía

  • Líquidos IV y antibióticos

Si se observa una perforación, se requiere cirugía inmediata, porque la mortalidad causada por peritonitis aumenta rápidamente cuanto más se retrasa el tratamiento. Si se ha formado un absceso o una masa inflamatoria, el procedimiento puede limitarse al drenaje del absceso.

Antes de la operación, a veces se coloca una SNG. Debe controlarse la diuresis con una sonda vesical en los pacientes con signos de depleción de volumen. Se mantiene el estado hídrico mediante reposición adecuada de líquidos y electrolitos por vía IV. Deben administrarse antibióticos IV eficaces contra la flora intestinal (p. ej., cefotetán, 1-2 g 2 veces al día, o amikacina, 5 mg/kg 3 veces al día más clindamicina, 600-900 mg 4 veces al día).

Conceptos clave

  • El dolor es súbito, y le suceden con rapidez signos de peritonitis y shock.

  • Se realizan estudios por la imagen con radiografías simples, TC o ambas.

  • Se requiere reparación quirúrgica, junto con reposición de líquidos IV y antibióticos.

Recursos en este artículo