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Diverticulitis

Por Michael C. DiMarino, MD, Clinical Assistant Professor of Medicine, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University

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La diverticulitis es la inflamación de un divertículo, que puede causar un flemón de la pared intestinal, peritonitis, perforación, fístula o absceso. El síntoma principal es el dolor abdominal. El diagnóstico se realiza por TC. El tratamiento consiste en reposo intestinal, antibióticos (ciprofloxacina o una cefalosporina de 3.a generación más metronidazol) y, en ocasiones, cirugía.

La diverticulitis se produce cuando se aparece una micro o una macroperforación en un divertículo, que libera bacterias intestinales. La inflamación resultante se mantiene localizada en alrededor del 75% de los pacientes. El 25% restante puede presentar un absceso, una perforación intraperitoneal libre, una obstrucción intestinal o fístulas. Las fístulas más comunes comprometen la vejiga, pero también pueden afectar el intestino delgado, el útero, la vagina, la pared abdominal o, incluso, el muslo.

La diverticulitis es muy grave en ancianos, especialmente los que toman prednisona u otros fármacos que aumentan el riesgo de infección. Casi todas las diverticulitis graves se localizan en el sigmoides.

Signos y síntomas

Por lo general, la diverticulitis se manifiesta por dolor o dolor a la palpación en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen y fiebre. Puede haber signos peritoneales (p. ej., defensa o dolor a la descompresión), en particular en caso de absceso o perforación libre. Las fístulas pueden manifestarse por neumaturia, flujo vaginal fecaloide o una infección cutánea o mioaponeurótica de la pared abdominal, el periné o el muslo. Los pacientes con obstrucción intestinal tienen náuseas, vómitos y distensión abdominal. La hemorragia es infrecuente.

Diagnóstico

  • TC abdominal

  • Colonoscopia después de la resolución

La presunción clínica es alta en pacientes con diagnóstico de diverticulosis. Sin embargo, como otros trastornos (p. ej., apendicitis, cáncer de colon u ovario) pueden causar síntomas similares, se requieren estudios complementarios. Se prefiere la TC abdominal con contraste oral e IV, aunque en el 10% de los casos, no es posible distinguir los hallazgos de los del cáncer de colon. Para arribar al diagnóstico definitivo, se requiere una colonoscopia después de la resolución de la infección aguda.

Tratamiento

  • Varía según la gravedad

  • Dieta líquida, antibióticos orales, en la enfermedad leve

  • Antibióticos IV, nada por boca, en la enfermedad más grave

  • Drenaje percutáneo de absceso guiado por TC

  • En ocasiones, cirugía

Un paciente que no está muy grave se trata en su domicilio con reposo, dieta líquida y antibióticos orales (p. ej., ciprofloxacina 500 mg 2 veces al día, amoxicilina/ácido clavulánico 500 mg 3 veces al día más metronidazol 500 mg 4 veces al día). Por lo general, los síntomas remiten rápidamente. Algunos datos recientes sugieren que algunos pacientes pueden recuperarse de una diverticulitis aguda leve, no complicada, sin tratamiento antibiótico. El paciente progresa de manera gradual a una dieta blanda pobre en fibras durante 4 a 6 semanas. Después de 6 a 8 semanas, se debe evaluar el colon mediante una colonoscopia o un colon por enema. Después de 1 mes, se reanuda una dieta rica en fibras.

Se debe hospitalizar a los pacientes con síntomas más graves (p. ej., dolor, fiebre, lecocitosis marcada), así como a aquellos que toman prednisona (que presentan riesgo más alto de perforación y peritonitis general). El tratamiento consiste en reposo en cama, nada por boca, líquidos IV y antibióticos IV (p. ej., ceftazidima 1 g IV cada 8 h más metronidazol 500 mg IV cada 6-8 h).

Alrededor del 80% de pacientes pueden ser tratados eficazmente sin cirugía. Un absceso puede responder al drenaje percutáneo (guiado por TC). Si la respuesta es satisfactoria, el paciente sigue internado hasta que se alivian los síntomas y se reanuda una dieta blanda. Se realiza una colonoscopia o un colon por enema ≥ 4 semanas después de la resolución de los síntomas.

Cirugía

Se requiere cirugía inmediata en los pacientes con perforación libre o peritonitis generalizada y en aquellos con síntomas graves que no responden al tratamiento conservador dentro de las 48 horas. El dolor cada vez más intenso, el dolor a la palpación y la fiebre suelen ser otros signos que indican la necesidad de intervención quirúrgica. También se debe considerar cirugía en pacientes con cualquiera de las siguientes características: 3 episodios previos de diverticulitis leve (o un episodio en un paciente < 50); una masa dolorosa a la palpación persistente; signos clínicos, endoscópicos o radiográficos sugestivos de cáncer; y disuria o neumaturia asociada con diverticulitis en hombres (o en mujeres que han sido sometidas a una histerectomía), porque este síntoma puede presagiar la formación de fístulas o una perforación hacia la vejiga.

Se reseca el segmento de colon afectado. En pacientes sanos sin perforación, absceso o inflamación significativa, pueden reanastomosarse de inmediato los extremos. Otros pacientes quedan con una colostomía transitoria, y la anastomosis se realiza en una operación ulterior después de que se resuelve la inflamación y mejora su estado general.

Conceptos clave

  • La diverticulosis es la presencia de múltiples divertículos en el colon; la diverticulitis es la inflamación de un divertículo.

  • Sobreviene diverticulitis cuando se perfora un divertículo, que libera bacterias intestinales.

  • La inflamación permanece localizada en alrededor del 75% de los pacientes; el resto presenta abscesos, perforación intraperitoneal libre, obstrucción intestinal o fístulas.

  • Diagnostique mediante TC abdominal con contraste oral e IV; practique colonoscopia de 6 a 8 semanas después de la resolución para arribar a un diagnóstico definitivo.

  • El tratamiento depende de la gravedad, pero en general, consiste en antibióticos y, a veces, drenaje percutáneo o quirúrgico.

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