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Diverticulosis

Por Michael C. DiMarino, MD, Clinical Assistant Professor of Medicine, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University

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La diverticulosis o enfermedad diverticular es la presencia de múltiples divertículos en el colon, probablemente como consecuencia de una dieta pobre en fibras durante toda la vida. La mayoría de los divertículos son asintomáticos, pero algunos se inflaman o sangran. El diagnóstico se realiza por colonoscopia o colon por enema. El tratamiento varía según la manifestación.

(Véanse también las practice guidelines on the diagnosis and management of diverticular disease of the colon in adults [pautas de práctica del American College of Gastroenterology sobre diagnóstico y tratamiento de la enfermedad diverticular del colon en adultos]).

Los divertículos se localizan en cualquier zona del intestino grueso; en general son más comunes en el sigmoides, y son raros por debajo de la reflexión peritoneal del recto. Tienen entre 3 mm y > 3 cm de diámetro. Los pacientes con divertículos suelen tener varios. La diverticulosis es infrecuente en individuos < 40, pero de ahí en adelante, su frecuencia aumenta con rapidez; básicamente, toda persona de 90 años tiene numerosos divertículos. Los divertículos gigantes, que son raros, varían de 3 a 15 cm de diámetro y pueden ser únicos.

Fisiopatología

Es probable que los divertículos sean causados por el aumento de la presión intraluminal que causa extrusión de la mucosa a través de los puntos más débiles de la capa muscular del intestino, las zonas adyacentes a los vasos sanguíneos intramurales. Los divertículos son más comunes en personas que consumen una dieta pobre en fibras; sin embargo, no se conoce claramente el mecanismo. Una teoría postula que se requiere mayor presión intraluminal para desplazar heces de escaso volumen a lo largo del colon. Otra teoría es que las heces de escaso volumen determinan un colon de diámetro más pequeño que, por la ley de Laplace, tendría una mayor presión.

No se conoce la etiología de los divertículos gigantes. Una teoría es que hay una anormalidad de tipo valvular en la base del divertículo, de manera que el gas puede ingresar pero sale con más dificultad.

Signos y síntomas

La mayoría de los pacientes (70%) con diverticulosis son asintomáticos, del 15 al 25% presenta enfermedad sintomática secundaria a diverticulitis (inflamación de un divertículo), y del 10 al 15% puede tener sangrado indoloro. Es probable que la hemorragia se deba a la erosión del vaso adyacente por traumatismo local de heces impactadas en el divertículo. Si bien la mayoría de los divertículos son distales, el 75% de las hemorragias se originan en divertículos proximales al ángulo esplénico. En el 33% de los pacientes (5% global), la hemorragia es lo suficientemente profusa como para requerir una transfusión. En raras ocasiones, un paciente puede necesitar cirugía (colectomía o colectomía parcial) por hemorragia resistente al tratamiento.

Diagnóstico

  • Por lo general, colonoscopia

Por lo general, los divertículos asintomáticos se detectan de manera incidental durante una colonoscopia, un colon por enema o, incluso, una TC de abdomen. Se sospecha diverticulosis en caso de rectorragia indolora, en particular en pacientes ancianos. La evaluación de una rectorragia suele incluir una colonoscopia, que puede realizarse en forma programada después de la preparación de rutina, a menos que haya hemorragia significativa en curso. En estos casos, una preparación rápida (5-10 L de polietilenglicol administrados por SNG en 3-4 h) a menudo permite una visualización adecuada. Si la colonoscopia no permite visualizar la fuente y la hemorragia activa es suficientemente intensa (> 0,5-1 mL/min), la angiografía puede localizar su origen. Algunos angiografistas realizan primero una gammagrafía para focalizar el examen.

Tratamiento

  • Dieta rica en fibras

  • En ocasiones, tratamiento angiográfico o endoscópico de la hemorragia

El tratamiento de la diverticulosis tiene por objetivo reducir el espasmo segmentario. Una dieta rica en fibras es útil y puede ser suplementada por preparados de semilla de psyllium o salvado. Están contraindicadas las dietas pobres en fibra. La idea intuitiva de evitar semillas u otras sustancias de la dieta que podrían impactarse en un divertículo no tiene ninguna base médica establecida. Los antiespasmódicos (p. ej., belladona) no son beneficiosos y pueden causar efectos adversos. En la enfermedad no complicada, no se justifica la cirugía. En cambio, los divertículos gigantes pueden requerir cirugía.

La hemorragia diverticular se detiene espontáneamente en el 75% de los pacientes. A menudo se puede realizar un procedimiento terapéutico durante los procedimientos diagnósticos. Si se realizó una angiografía para el diagnóstico, la hemorragia activa puede controlarse en el 70-90% de los pacientes mediante la inyección intraarterial de vasopresina. En algunos casos, la hemorragia reaparece a los pocos días y requiere cirugía. La embolización angiográfica interrumpe de manera eficaz la hemorragia, pero provoca el infarto intestinal hasta en el 20% de los pacientes, por lo que no se la recomienda. La colonoscopia permite la coagulación térmica o láser de los vasos o la inyección de adrenalina. Si estas medidas no detienen el sangrado, está indicada la resección segmentaria o la colectomía subtotal.

Perlas y errores

  • La embolización angiográfica puede detener la hemorragia diverticular, pero provoca infarto intestinal hasta en el 20% de los pacientes, por lo que no se la recomienda.

Conceptos clave

  • La diverticulosis es la presencia de múltiples divertículos en el colon; diverticulitis es la inflamación de un divertículo.

  • La diverticulosis es rara en personas < 40 y se vuelve cada vez más frecuente con la edad, sobre todo en las personas que consumen una dieta pobre en fibra.

  • El 10-15% de los pacientes presentan sangrado indoloro, y el 15-25%, inflamación dolorosa (diverticulitis).

  • Trate a los pacientes asintomáticos con una dieta rica en fibra.

  • La hemorragia se detiene de forma espontánea en alrededor del 75% de los pacientes; controle el resto durante la angiografía con vasopresina intraarterial o durante la colonoscopia con coagulación o inyección de epinefrina.

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