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Colitis ulcerosa

Por Aaron E. Walfish, MD, Clinical Assistant Attending, Division of Digestive Diseases;Clinical Instructor, Beth Israel Medical Center;Mount Sinai Medical Center ; David B. Sachar, MD, Clinical Professor of Medicine;Director (Emeritus), Dr. Henry D. Janovitz Division of Gastroenterology, Mount Sinai School of Medicine;The Mount Sinai Hospital

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La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria y ulcerosa crónica de la mucosa del colon, caracterizada la mayoría de las veces por diarrea sanguinolenta. Puede haber síntomas extraintestinales, en particular artritis. El riesgo a largo plazo de cáncer de colon es alto. El diagnóstico se efectúa por colonoscopia. El tratamiento consiste en ácido 5-aminosalicílico, corticoides, inmunomoduladores, anticitocinas, antibióticos y, en ocasiones, cirugía.

Fisiopatología

Por lo general, la colitis ulcerosa comienza en el recto. Puede permanecer localizada allí (rectitis ulcerosa) o extenderse en sentido proximal, a veces con compromiso de todo el colon. Es inusual que afecte de una vez gran parte del intestino grueso.

La inflamación causada por la colitis ulcerosa compromete la mucosa y la submucosa, y hay un límite definido entre el tejido normal y el afectado. Sólo en la enfermedad grave compromete la muscular de la mucosa. En estadios tempranos de la enfermedad, se observa una mucosa eritematosa, finamente granulosa y friable, con pérdida del patrón vascular normal y, a menudo, con zonas hemorrágicas dispersas. La enfermedad grave se caracteriza por grandes úlceras mucosas, con exudado purulento abundante. Por encima de las zonas de mucosa ulcerada, se proyectan islas de mucosa relativamente normal o hiperplásica inflamatoria (seudopólipos). No hay fístulas ni abscesos.

La colitis tóxica o fulminante aparece cuando la extensión transmural de la ulceración provoca íleo y peritonitis localizados. En el término de horas a días, el colon pierde el tono muscular y comienza a dilatarse.

No se recomienda usar los términos megacolon tóxico ni dilatación tóxica, porque el estado inflamatorio tóxico y sus complicaciones pueden aparecer sin megacolon franco (definido como colon transverso > 6 cm de diámetro durante una exacerbación). La colitis tóxica es un urgencia médica que suele sobrevenir espontáneamente en el curso de una colitis muy grave, pero a veces es precipitada por fármacos opiáceos o antidiarreicos anticolinérgicos. Puede haber una perforación colónica, que aumenta significativamente la mortalidad.

Signos y síntomas

La diarrea sanguinolenta de variada intensidad y duración alterna con intervalos asintomáticos. Por lo general, un episodio comienza de manera insidiosa, con mayor urgencia por defecar, cólicos abdominales bajos leves y deposiciones con sangre y moco. Algunos casos se producen después de una infección (p. ej., amebiasis, disentería bacilar).

Cuando la ulceración se limita al rectosigmoides, las heces pueden ser normales o duras y secas, pero hay secreción rectal de moco cargado de eritrocitos y leucocitos que acompaña a las deposiciones o se produce entre éstas. No se observan síntomas sistémicos o éstos son leves. Si la ulceración se extiende en sentido proximal, las heces se vuelven más blandas, y el paciente puede tener > 10 deposiciones por día, a menudo con cólicos intensos y tenesmo rectal molesto que no ceden por la noche. Las heces pueden ser acuosas o contener moco y con frecuencia están formadas casi completamente por sangre y pus.

La colitis tóxica o fulminante se manifiesta inicialmente por diarrea súbita violenta, fiebre de 40° C (104° F), dolor abdominal, signos de peritonitis (p.ej., dolor a la descompresión) e intensa toxemia.

Los signos y síntomas sistémicos, más comunes en la colitis ulcerosa extensa, son malestar general, fiebre, anemia, anorexia y pérdida de peso. Las manifestaciones extraintestinales (en particular, complicaciones articulares y cutáneas—ver Reseña sobre enfermedad inflamatoria intestinal : Manifestaciones extraintestinales) son muy comunes cuando hay síntomas sistémicos.

Diagnóstico

  • Coprocultivos y microscopia (para descartar causas infecciosas)

  • Sigmoidoscopia con biopsia

Presentación inicial

Los signos y síntomas típicos sugieren el diagnóstico, en particular cuando se acompañan de manifestaciones extraintestinales o antecedentes de episodios similares. Debe distinguirse la colitis ulcerosa de la enfermedad de Crohn (véase Diferenciación entre enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa) pero, más importante aún, de otras causas de colitis aguda (p. ej., infección; en adultos mayores, isquemia).

En todos los casos, deben efectuarse coprocultivos para patógenos entéricos y debe descartarse la Entamoeba histolytica por examen de muestras frescas de materia fecal. Cuando se presume una amebiasis por antecedentes epidemiológicos o de viajes, deben buscarse títulos séricos y realizar biopsias. Los antecedentes de antibioticoterapia u hospitalización reciente deben instar a búsqueda de la toxina de Clostridium difficile en materia fecal. En los pacientes de riesgo, debe investigarse HIV, gonorrea, herpesvirus, clamidia y amebiasis. En pacientes inmunosuprimidos, también se deben considerar infecciones oportunistas (p. ej., citomegalovirus, Mycobacterium avium-intracellulare) o sarcoma de Kaposi. En mujeres que toman anticonceptivos orales, existe la posibilidad de colitis inducida por anticonceptivos que, por lo general, resuelve espontáneamente después de suspender la hormonoterapia.

Debe realizarse una sigmoidoscopia, que permite la confirmación visual de la colitis y el estudio directo de materia fecal o moco para cultivo y evaluación microscópica, y la biopsia de las zonas afectadas. Si bien la inspección visual y las biopsias pueden no ser diagnósticas, porque hay mucha superposición en el aspecto entre diferentes tipos de colitis, en general es posible distinguir histológicamente la colitis infecciosa aguda, autolimitada, de la colitis ulcerosa crónica idiopática o la colitis de Crohn. La enfermedad perianal grave, la preservación rectal, la ausencia de hemorragia y el compromiso asimétrico o segmentario del colon indican enfermedad de Crohn más que colitis ulcerosa (véase Diferenciación entre enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa). La colonoscopia suele ser innecesaria al comienzo, pero debe efectuarse de manera programada si la inflamación se ha extendido en sentido proximal fuera del alcance del sigmoidoscopio.

Deben solicitarse pruebas de laboratorio para investigar anemia, hipoalbuminemia y alteraciones electrolíticas. Se deben practicar pruebas de funcionalidad hepática; el aumento de fosfatasa alcalina y γ-glutamiltranspeptidasa sugiere posible colangitis esclerosante primaria. Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos perinucleares son relativamente específicos (60-70%) para colitis ulcerosa, mientras que los anticuerpos contra Saccharomyces cerevisiae son relativamente específicos para Los anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae son relativamente específicos de enfermedad de Crohn. Sin embargo, estas pruebas no discriminan de manera fiable las 2 enfermedades y no se recomiendan para el diagnóstico sistemático. Otras posibles anormalidades de laboratorio son la leucocitosis, la trombocitosis y el aumento de los reactantes de fase aguda (p. ej., eritrosedimentación, proteína C reactiva).

Las radiografías no son diagnósticas pero, en ocasiones, revelan anormalidades. Las radiografías simples de abdomen pueden mostrar edema de la mucosa, pérdida de haustración y ausencia de heces formadas en el intestino patológico. El colon por enema muestra alteraciones similares, aunque con mayor claridad, y también puede mostrar ulceraciones, pero no debe realizarse durante una presentación aguda. Tras varios años de enfermedad, se suele observar un colon rígido, acortado, con una mucosa atrófica o seudopolipoidea. Los hallazgos radiográficos de huellas dactilares y distribución segmentaria son más sugestivos de isquemia intestinal o, posiblemente, colitis de Crohn que de colitis ulcerosa.

Síntomas recurrentes

Hay que examinar a todos los pacientes con enfermedad diagnosticada y una recidiva de síntomas típicos, pero no siempre se requieren estudios complementarios exhaustivos. Según la duración y la gravedad de los síntomas, puede realizarse una sigmoidoscopia o una colonoscopia y un hemograma completo. Deben realizarse cultivos, examen de huevos y parásitos y análisis de toxina de C. difficile cuando hay manifestaciones atípicas en la recidiva o una exacerbación después de remisión prolongada, durante un brote contagioso, después de la exposición a antibióticos o siempre que el médico tenga sospechas.

Síntomas fulminantes

Los pacientes requieren evaluación adicional durante exacerbaciones intensas. Deben tomarse radiografías simples de abdomen en decúbito y de pie, que pueden revelar un megacolon o gas intraluminal acumulado en un segmento largo, continuo y paralizado del colon, una consecuencia de la pérdida de tono muscular. Debe evitarse la colonoscopia y el colon por enema debido al riesgo de perforación. Se debe solicitar hemograma completo, eritrosedimentación, determinaciones de electrolitos, TP (tiempo de protrombina), TTP (tiempo de tromboplastina parcial) y grupo de sangre y pruebas de compatibilidad.

Debe controlarse de manera estricta al paciente para detectar peritonitis progresiva o perforación. La percusión del hígado es importante porque la pérdida de la matidez hepática puede ser el primer signo clínico de perforación libre, especialmente en un paciente cuyos signos peritoneales son suprimidos por corticoides en alta dosis. Se toman radiografías de abdomen cada 1-2 días para seguir el curso de la distensión colónica y para detectar aire libre o intramural.

Pronóstico

Por lo general, la colitis ulcerosa es crónica, con exacerbaciones y remisiones repetidas. En alrededor del 10% de los pacientes, un episodio inicial se torna fulminante, con hemorragia masiva, perforación o sepsis y toxemia. Otro 10% presenta recuperación completa después de un episodio aislado.

Los pacientes con rectitis ulcerosa localizada tienen el mejor pronóstico. Las manifestaciones sistémicas graves, las complicaciones tóxicas y la degeneración maligna son improbables, y la extensión tardía de la enfermedad se produce sólo en alrededor del 20-30%. Rara vez se requiere cirugía, y la expectativa de vida es normal. Sin embargo, los síntomas pueden resultar persistentes y resistentes al tratamiento. Además, como la colitis ulcerosa extensa puede comenzar en el recto y propagarse en sentido proximal, no debe considerarse rectitis localizada hasta después de una observación 6 meses. La enfermedad localizada que más adelante se extiende suele ser más grave y más resistente al tratamiento.

Cáncer de colon

El riesgo de cáncer de colon es proporcional al tiempo de evolución de la enfermedad y la cantidad de colon afectada, pero no necesariamente a la gravedad clínica de los episodios. Algunos estudios sugieren que la inflamación microscópica sostenida es un factor de riesgo y que el uso de 5-ASA para controlar la inflamación confiere protección. El cáncer comienza a aparecer a los 7 años del comienzo de la enfermedad en pacientes con colitis extensa. La probabilidad acumulada de cáncer es de alrededor del 3% a los 15 años, del 5% a los 20 años y del 9% a los 25 años, lo que representa un riesgo anual de alrededor del 0,5-1,0% después del décimo año. Es probable que el riesgo absoluto de cáncer no sea más alto en pacientes con colitis que comienza en la infancia, independientemente de la duración más prolongada de la enfermedad. En cambio, los pacientes que tienen enfermedad inflamatoria intestinal y colangitis esclerosante primaria están expuestos a un riesgo más alto de cáncer desde el momento del diagnóstico de la colitis.

Se recomienda la vigilancia colonoscópica regular, preferiblemente durante los períodos de remisión, en pacientes cuya enfermedad tiene un tiempo de evolución > 8-10 años (excepto en aquellos con rectitis aislada). Deben realizarse biopsias endoscópicas cada 10 cm en todo el colon. Las técnicas más modernas, en especial la cromoendoscopia, permiten identificar mejor las zonas sospechosas y son preferibles a las biopsias totalmente aleatorias. Cualquier grado de displasia definida dentro de una zona afectada por colitis puede progresar hacia la neoplasia más avanzada e, incluso, el cáncer, y es una firme indicación de colectomía total, a menos que la displasia esté estrictamente limitada a un pólipo independiente pasible de resección total. Es importante distinguir la displasia neoplásica definida de atipia reactiva o regenerativa secundaria a inflamación. Sin embargo, si la displasia es inequívoca, diferir la colectomía en favor de la vigilancia endoscópica reiterada es una estrategia riesgosa. Los seudopólipos no tienen significado pronóstico, pero pueden ser difíciles de diferenciar de los pólipos neoplásicos; por lo tanto, debe realizarse la biopsia resectiva de cualquier pólipo sospechoso.

No se ha establecido la frecuencia óptima de vigilancia colonoscópica, pero algunos especialistas recomiendan efectuarla cada 2 años durante la segunda década y en forma anual de ahí en adelante.

La supervivencia a largo plazo después del diagnóstico de cáncer relacionado con colitis es de alrededor del 50%, una cifra comparable a la del cáncer colorrectal en la población general.

Tratamiento

  • Loperamida y manejo de la dieta para alivio sintomático

  • Ácido 5-aminosalicílico (5-ASA)

  • Corticoides y otros fármacos según los síntomas y la gravedad

  • Fármacos anticitocinas

  • En ocasiones, cirugía

Los detalles sobre fármacos específicos se analizan en la Reseña sobre enfermedad inflamatoria intestinal : Tratamiento.

Tratamiento general

Evitar el consumo de frutas y verduras crudas limita el traumatismo contra la mucosa colónica inflamada y puede reducir los síntomas. Una dieta sin leche puede ayudar, pero no es preciso continuarla si no se observa ningún beneficio. En caso de diarrea leve, se indica loperamida, 2 mg por vía oral de 2 a 4 veces al día; pueden requerirse dosis orales más altas (4 mg por la mañana y 2 mg después de cada deposición) si la diarrea es más intensa. En los casos graves, deben usarse fármacos antidiarreicos con extrema prudencia, porque pueden precipitar dilatación tóxica. Se debe recomendar a todos los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal que tomen cantidades adecuadas de calcio y vitamina D.

Enfermedad leve del lado izquierdo

Los pacientes con rectitis o colitis que no se extiende en sentido proximal más allá del ángulo esplénico se tratan con enemas de 5‑ASA (mesalamina) 1 o 2 veces al día según la gravedad. Los supositorios son eficaces en la enfermedad más distal y, por lo general, son preferidos por los pacientes. Los enemas de corticoides y budesonida son algo menos eficaces, pero deben utilizarse si el 5‑ASA no es eficaz o no es tolerado. Una vez lograda la remisión, se disminuye la dosificación gradual y lentamente hasta niveles de mantenimiento. En teoría, el 5-ASA oral ejerce algún beneficio adicional para reducir la probabilidad de propagación proximal de la enfermedad.

Enfermedad moderada o extensa

Los pacientes con inflamación proximal al ángulo esplénico o enfermedad localizada del lado izquierdo que no responden a agentes tópicos deben recibir 5‑ASA en formulación oral además de en enemas. Se agregan corticoides en alta dosis en caso de síntomas más intensos; después de 1-2 semanas, se reduce la dosis diaria alrededor de 5-10 mg por semana. Puede indicarse tratamiento inmunomodulador con azatioprina o 6-mercaptopurina a pacientes resistentes a dosis máximas de 5-ASA, quienes requerirían, de lo contrario, corticoterapia a largo plazo. Además, el infliximab y el adalimumab son beneficiosos en algunos pacientes, y se los puede considerar en aquellos resistentes al tratamiento inmunomodulador o corticoideo, así como en los que son dependientes de corticoides.

Enfermedad grave

Los pacientes con > 10 deposiciones sanguinolentas por día, taquicardia, fiebre alta o dolor abdominal intenso deben ser hospitalizados para recibir corticoides IV en alta dosis. Se puede continuar la administración de 5‑ASA. Se administran líquidos IV y transfusiones de sangre según sea necesario para tratar la deshidratación y la anemia. Debe observarse estrictamente al paciente para detectar la aparición de megacolon tóxico. En ocasiones, se indica hiperalimentación parenteral para apoyo nutricional, pero no es útil como tratamiento primario; los pacientes que pueden tolerar alimentos deben comer.

Debe considerarse la ciclosporina IV o el infliximab o cirugía en los pacientes que no responden en el término de 3 a 7 días. Los que de hecho responden a un esquema de corticoides son rotados en término de más o menos una semana a prednisona en dosis de 60 mg por vía oral 1 vez al día, que puede reducirse de manera gradual en el domicilio en función de la respuesta clínica. Los pacientes que comienzan con ciclosporina IV y responden al tratamiento son rotados a ciclosporina oral y azatioprina o 6-mercaptopurina concomitante. La ciclosporina oral se continúa durante alrededor de 3 o 4 meses, durante los cuales se reducen gradualmente los corticoides y se controlan en forma estricta los niveles de ciclosporina. Algunos médicos recomiendan profilaxis contra la neumonía por Pneumocystis jirovecii durante el intervalo de tratamiento superpuesto con corticoides, ciclosporina y un antimetabolito.

Colitis fulminante

Si se sospecha colitis fulminante o megacolon tóxico, el paciente debe

  • Suspender todos los medicamentos antidiarreicos

  • No tomar nada por boca; se le debe colocar una sonda intestinal larga unida a aspiración intermitente

  • Recibir tratamiento hidroelectrolítico IV agresivo con NaCl al 0,9%, y cloruro de potasio y sangre según sea necesario

  • Recibir corticoides o ciclosporina IV en alta dosis

  • Recibir antibióticos (p. ej., metronidazol 500 mg IV cada 8 h y ciprofloxacina 500 mg IV cada 12 h)

Hacer que el paciente rote del decúbito supino al decúbito prono cada 2-3 horas puede ayudar a redistribuir el gas colónico y prevenir la distensión progresiva. La introducción de una sonda rectal blanda también puede ser útil, pero debe colocarse con extrema precaución para evitar una perforación intestinal. Aunque se logre la descompresión de un colon dilatado, el paciente no está fuera de peligro a menos que se controle el proceso inflamatorio de base; de lo contrario, aún será necesaria la colectomía.

Si las medidas médicas intensivas no inducen una mejoría definitiva dentro de las 24-48 horas, se requiere cirugía inmediata; de lo contrario, el paciente puede morir por sepsis secundaria a translocación bacteriana o, incluso, perforación.

Terapia de mantenimiento

Después del tratamiento eficaz de una exacerbación, se reducen gradualmente los corticoides basándose en la respuesta clínica y luego se los suspende, ya que no son eficaces para el mantenimiento. Los pacientes deben recibir 5‑ASA por vía oral o rectal, según la localización de la enfermedad, indefinidamente, porque suspender el tratamiento de mantenimiento a menudo posibilita la recidiva. Los intervalos de dosificación de los preparados rectales pueden prolongarse gradualmente a cada 2 o 3 días. Existe amplia evidencia de que la combinación de tratamiento oral y rectal es significativamente más eficaz que uno u otro solo.

Los pacientes en quienes no pueden suspenderse los corticoides deben recibir azatioprina o 6-mercaptopurina. Asimismo, se están aceptando de manera más amplia el infliximab o el adalimumab como tratamiento de mantenimiento de la colitis ulcerosa y de la enfermedad de Crohn.

Cirugía

Casi un tercio de los pacientes con colitis ulcerosa extensa requiere finalmente cirugía. La rectocolectomía total es curativa: Se normalizan la expectativa y la calidad de vida, no hay recidivas de la enfermedad (a diferencia de la enfermedad de Crohn) y se elimina el riesgo de cáncer de colon.

En caso de hemorragia masiva, colitis tóxica fulminante o perforación, está indicada la colectomía de urgencia. Por lo general, el procedimiento de elección es la colectomía subtotal con ileostomía y cierre del rectosigmoides o fístula mucosa, porque los pacientes más comprometidos no pueden tolerar una cirugía más prolongada. Puede resecarse en forma programada el muñón rectosigmoideo y realizar una anastomosis ileoanal con un reservorio. No se debe dejar indefinidamente el muñón rectal intacto, debido a los riesgos de reactivación de la enfermedad y de transformación maligna.

La cirugía programada está indicada en caso de cáncer, estenosis sintomáticas, retardo de crecimiento en niños o, con suma frecuencia, enfermedad crónica resistente al tratamiento que resulta invalidante o causa dependencia de corticoides. También se realiza una colectomía en caso de displasia mucosa de alto grado y quizás incluso de bajo grado confirmada por consulta anatomopatológica, a menos que la displasia se limite con exclusividad a un pólipo pasible de resección completa. Las manifestaciones extraintestinales graves relacionadas con colitis (p.ej., pioderma gangrenoso), mejor controladas en la actualidad por tratamientos médicos intensivos, sólo rara vez son indicaciones quirúrgicas.

El procedimiento programado de elección en pacientes con función esfinteriana normal es la rectocolectomía con anastomosis ileoanal. Este procedimiento crea un reservorio o saco pelviano de íleon distal que se conecta con el ano. El esfínter intacto permite la continencia, en general con 8-10 deposiciones/día. En alrededor del 50% de los casos, se produce una reacción inflamatoria del reservorio. Se considera que está relacionada con la proliferación bacteriana y se trata con antibióticos (p. ej., quinolonas). Los probióticos pueden ser protectores. La mayoría de los casos de inflamación del reservorio se controlan fácilmente, pero del 5 al 10% es resistente a todo tratamiento médico y requiere conversión a una ileostomía convencional (de Brooke). En una minoría de pacientes ancianos, que tienen familias y modos de vida bien establecidos, presentan escaso tono esfinteriano o no pueden tolerar las deposiciones frecuente o que simplemente no pueden o no están dispuestos a enfrentar las consecuencias de la inflamación frecuente o crónica del reservorio, la ileostomía de Brooke sigue siendo el procedimiento de elección.

En cualquier caso, deben reconocerse las cargas físicas y emocionales impuestas por cualquier forma de resección de colon, y hay que tener cuidado de observar que el paciente reciba todas las instrucciones y todo el apoyo médico y psicológico que sea necesario antes y después de la cirugía.

Conceptos clave

  • La colitis ulcerosa comienza en el recto y puede extenderse en dirección proximal de manera contigua sin zonas interpuestas de intestino normal.

  • Los síntomas son episodios intermitentes de cólicos abdominales y diarrea sanguinolenta.

  • Las complicaciones comprenden colitis fulminante, que puede provocar perforación; a largo plazo, aumenta el riesgo de cáncer de colon.

  • Trate la enfermedad leve a moderada con 5-ASA por vía rectal y, en caso de enfermedad proximal, por vía oral.

  • Trate la enfermedad extensa con corticoides en alta dosis o tratamiento inmunomodulador con azatioprina o 6-mercaptopurina.

  • Trate la enfermedad fulminante con corticoides o ciclosporina IV en altas dosis y antibióticos (p. ej., metronidazol, ciprofloxacina); puede ser necesaria una colectomía.

  • Alrededor de un tercio de los pacientes con colitis ulcerosa extensa requiere, finalmente, cirugía.

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