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Várices

Por Parswa Ansari, MD, Program Director, Department of Surgery, Lenox Hill Hospital, New York

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Las várices son venas dilatadas del segmento distal del esófago o de la región proximal del estómago, secundarias al aumento de la presión en el sistema de la vena porta, habitualmente por cirrosis. Pueden provocar una hemorragia masiva sin causar ningún otro síntoma. El diagnóstico se realiza por endoscopia alta. El tratamiento consiste, fundamentalmente, en ligadura endoscópica y octreotida IV. A veces, se requiere un procedimiento de derivación portosistémica intrahepática transyugular.

La hipertensión portal (ver Hipertensión portal) se debe a una serie de enfermedades, predominantemente cirrosis hepática. Si la presión portal se mantiene más alta que la de la vena cava inferior durante un período significativo, se desarrollan colaterales venosas. Las más peligrosas se localizan en el segmento distal del esófago y el fundus gástrico, y dan origen a vasos ingurgitados y serpiginosos conocidos como várices. Estas várices descomprimen parcialmente la hipertensión portal, pero pueden romperse y provocar hemorragia digestiva masiva. Se desconoce el factor desencadenante de la rotura varicosa, pero casi nunca se produce una hemorragia a menos que el gradiente de presión portosistémico sea > 12 mm Hg. Las coagulopatías causadas por la patología hepática pueden favorecer la hemorragia. Véase también pautas de práctica del American College of Gastroenterology sobre Variceal Hemorrhage in Cirrhosis (Hemorragia varicosa en la cirrosis).

Perlas y errores

  • La colocación de una SNG a un paciente con várices no ha mostrado desencadenar la hemorragia.

Signos y síntomas

Por lo general, los pacientes debutan con hemorragia digestiva alta súbita, indolora, y a menudo masiva. Puede haber signos de shock. La hemorragia suele provenir del segmento distal del esófago o, con menor frecuencia, del fundus gástrico. Si bien la hemorragia secundaria a várices gástricas también puede ser aguda, es más frecuente que sea subaguda o crónica.

La hemorragia digestiva pueden precipitar encefalopatía portosistémica en pacientes con alteración de la función hepática.

Diagnóstico

  • Endoscopia

  • Investigación de una coagulopatía

La endoscopia es la mejor manera de diagnosticar várices tanto esofágicas como gástricas y también permite identificar aquellas con alto riesgo de hemorragia (p. ej., con estrías rojas). Asimismo, es crucial para descartar otras causas de hemorragia aguda (p. ej., úlcera péptica), aun en pacientes con diagnóstico de várices; es posible que hasta un tercio de las hemorragias digestivas altas de pacientes con várices diagnosticadas no sea de origen varicoso.

Como las várices suelen asociarse con patología hepática significativa, es importante investigar una posible coagulopatía. Las pruebas de laboratorio consisten en hemograma completo con plaquetas, TP, TTP y pruebas de funcionalidad hepática. Debe determinarse el grupo sanguíneo de los pacientes con hemorragia y realizar pruebas de compatibilidad para 6 unidades de concentrado de eritrocitos.

Pronóstico

En alrededor del 40% de los pacientes, la hemorragia varicosa se detiene espontáneamente. Anteriormente, la mortalidad era > 50%, pero incluso con el manejo actual, la mortalidad es de al menos 20% a las 6 semanas. La mortalidad depende, fundamentalmente, de la gravedad de la hepatopatía asociada más que de la hemorragia en sí misma. La hemorragia suele ser fatal en pacientes con alteración hepatocelular grave (p. ej. cirrosis avanzada), mientras que, en general, se observa recuperación de los pacientes con buena reserva hepática.

Los pacientes que sobreviven tienen alto riesgo de una nueva hemorragia varicosa; por lo general, del 50 al 75% presenta una recurrencia en el término de 1 a 2 años. El tratamiento endoscópico o la farmacoterapia continuada reduce de manera significativa este riesgo, pero el efecto global sobre la mortalidad a largo plazo parece ser marginal, probablemente debido a la hepatopatía de base.

Tratamiento

  • Reposición de líquidos

  • Ligadura endoscópica (la segunda opción es la escleroterapia)

  • Octeotrida IV

  • Posiblemente, un procedimiento de derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS)

El tratamiento de la hipovolemia y el shock hemorrágico es el descrito en (ver Reseña sobre hemorragia digestiva : Reposición de líquidos) y en Shock y reanimación con líquidos. Los pacientes con anormalidades de la coagulación (p. ej., INR [índice internacional normalizado]) deben recibir de 1 a 2 unidades de plasma fresco congelado y 2,5-10 mg de vitamina K por vía IM (o IV en casos graves). Los pacientes con diagnóstico de cirrosis y hemorragia digestiva están expuestos al riesgo de infección bacteriana y deben recibir profilaxis antibiótica con norfloxacina o ceftriaxona.

Como las várices siempre se diagnostican durante la endoscopia, el tratamiento primario es endoscópico. Se prefiere la ligadura endoscópica de las várices a la escleroterapia por inyección. Al mismo tiempo, debe administrarse octreotida por vía IV (un análogo sintético de la somatostatina, que también puede usarse). La octreotida aumenta la resistencia vascular esplácnica al inhibir la liberación de hormonas vasodilatadoras esplácnicas (p. ej., glucagón, péptido intestinal vasoactivo). La dosis habitual es de 50 μg en bolo IV, seguida de infusión de 50 μg/h. Se prefiere la octreotida a los agentes usados previamente, como vasopresina y terlipresina, porque tiene menos efectos adversos.

Si la hemorragia persiste o recurre pese a estas medidas, las técnicas de urgencia para derivar sangre del sistema porta a la vena cava pueden reducir la presión portal y disminuir la hemorragia. La intervención de urgencia de elección es un procedimientto de TIPS. Éste es un procedimiento radiológico invasivo, en el que se introduce un alambre guía desde la vena cava a través del parénquima hepático hasta la circulación portal. La vía resultante se dilata mediante un catéter balón y se introduce una endoprótesis metálica, lo que crea una derivación entre la circulación venosa portal y hepática. El calibre de la endoprótesis es crucial. Si la endoprótesis es demasiado grande, aparece una encefalopatía portosistémica debido a la derivación de un enorme flujo de sangre portal del hígado. Si la endoprótesis es demasiado pequeña, tiene más probabilidad de ocluirse. Las derivaciones portocavas quirúrgicas, como la derivación esplenorrenal distal, actúan por un mecanismo similar, pero son más invasivas y causan mortalidad inmediata más elevada.

La compresión mecánica de las várices hemorrágicas con una sonda de Sengstaken-Blakemore o alguna de sus variantes causa considerable morbilidad y no debe elegirse como tratamiento primario. Sin embargo, una sonda de este tipo puede permitir un taponamiento que le salve la vida a un paciente hasta la descompresión mediante TIPS o cirugía. La sonda es una SNG flexible con un balón gástrico y un balón esofágico. Después de la colocación, se insufla el balón gástrico con un volumen fijo de aire y se aplica tracción a la sonda para empujarlo contra la unión gastroesofágica. A menudo, este balón es suficiente para controlar la hemorragia, pero de no ser así, se insufla el balón esofágico hasta alcanzar una presión de 25 mm Hg, El procedimientos es bastante incómodo y puede provocar perforación esofágica y aspiración; por consiguiente, suele recomendarse intubación endotraqueal y sedación IV.

El trasplante hepático también puede descomprimir el sistema porta, pero es una opción indicada sólo para pacientes que ya figuran en una lista para trasplante.

El tratamiento médico a largo plazo de la hipertensión portal (con betabloqueantes y nitratos) se analiza en otra sección (ver Tratamiento). Puede ser preciso tratar la encefalopatía portosistémica (ver Encefalopatía portosistémica : Tratamiento).

Conceptos clave

  • Las várices son la principal causa, pero no la única, de hemorragia digestiva en pacientes con cirrosis.

  • La gravedad de la enfermedad hepática de base es un factor determinante importante de la mortalidad de un episodio hemorrágico.

  • La endoscopia se realiza con fines diagnósticos y terapéuticos; se puede utilizar bandeo o escleroterapia.

  • La tasa de recurrencia es de 50 a 75% en el término de 1 a 2 años.

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