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Estreñimiento

Por Norton J. Greenberger, MD, Harvard Medical School;Brigham and Women's Hospital

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para pacientes

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El estreñimiento es el tránsito difícil o infrecuente de materia fecal, el aumento de la dureza de ésta o una sensación de evacuación incompleta.

Muchas personas piensan, incorrectamente, que es necesaria la defecación diaria, y refieren estreñimiento si la evacuación es menos frecuente. Otros se preocupan por el aspecto (tamaño, forma, color) o la consistencia de las heces. En ocasiones, el motivo de consulta principal es la falta de satisfacción con el acto defecatorio o la sensación de evacuación incompleta después de la defecación. Se culpa al estreñimiento de numerosos síntomas (dolor abdominal, náuseas, cansancio, anorexia) que, en realidad, son síntomas de un problema de base (p. ej., síndrome del intestino irritable, depresión). Los pacientes no deben esperar que todos los síntomas remitan con la defecación diaria, y las medidas para favorecer la evacuación deben ser criteriosas.

Los pacientes obsesivo-compulsivos suelen sentir la necesidad de eliminar del cuerpo desechos "sucios”. A menudo, estos pacientes pasan demasiado tiempo en el baño o se convierten en consumidores crónicos de catárquicos.

Etiología

El estreñimiento agudo sugiere una causa orgánica, mientras que el estreñimiento crónico puede ser orgánico o funcional ( Causas de estreñimiento).

En muchos pacientes, el estreñimiento se asocia con un movimiento lento de materia fecal a lo largo del colon. Este retraso puede deberse a fármacos, cuadros orgánicos o a un trastorno de la función defecatoria (es decir, disfunción del suelo de la pelvis), o a un trastorno derivado de la dieta (ver Los alimentos a menudo afectan a la función GI). Los pacientes con trastornos de la defecación no generan fuerzas propulsivas rectales apropiadas, no relajan el puborrectal ni el esfínter anal externo durante la defecación, o ambos. En el síndrome del intestino irritable, los pacientes tienen síntomas (p. ej., molestias abdominales y alteración del ritmo evacuatorio) pero, en general, el tránsito colónico y las funciones anorrectales son normales. De todos modos, pueden coexistir síndrome del intestino irritable y trastorno defecatorio.

El esfuerzo excesivo, quizás secundario a disfunción el suelo de la pelvis, puede contribuir a la patología anorrectal (p. ej., hemorroides, fisuras anales y prolapso rectal) y, posiblemente, incluso a síncope. La retención fecal (fecaloma), que puede causar estreñimiento o ser secundaria a éste, también es común en adultos mayores, sobre todo en caso de reposo prolongado en cama o menor actividad física. Asimismo, es frecuente después de administrar bario por boca o enema.

Causas de estreñimiento

Causas

Ejemplos

Estreñimiento agudo*

Obstrucción intestinal

Vólvulo, hernia, adherencias o bridas, impactación fecal

Íleo adinámico

Peritonitis, enfermedad aguda importante (p. ej., íleo), traumatismo craneoencefálico o espinal, reposo en cama

Fármacos

Anticolinérgicos (p. ej., antihistamínicos, antipsicóticos, fármacos antiparkinsonianos, antiespasmódicos), cationes (hierro, aluminio, calcio, bario, bismuto), opiáceos, bloqueantes de los canales de calcio, anestésicos generales

Estreñimiento poco después de iniciar el tratamiento con el fármaco

Estreñimiento crónico*

Tumor colónico

Adenocarcinoma de colon sigmoideo

Trastornos metabólicos

Diabetes mellitus, hipotiroidismo, hipocalcemia o hipercalcemia, embarazo, uremia, porfiria

Trastornos del sistema nervioso central (SNC)

Enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, accidente cerebrovascular, lesiones de la médula espinal

Trastornos del sistema nervioso periférico

Enfermedad de Hirschsprung, neurofibromatosis, neuropatía autónoma

Trastornos sistémicos

Esclerosis sistémica, amiloidosis, dermatomiositis, distrofia miotónica

Trastornos funcionales

Estreñimiento de tránsito lento, síndrome del intestino irritable, disfunción del suelo de la pelvis (trastornos defecatorios funcionales)

Factores dietéticos

Dieta pobre en fibra, dieta con restricción de azúcar, abuso crónico de laxantes

*Hay cierta superposición entre causas agudas y crónicas de estreñimiento. En particular, los fármacos son causas comunes de estreñimiento crónico.

Los alimentos a menudo afectan a la función GI

Alimentos que probablemente causen deposiciones desligadas o exceso de gases

Todas las bebidas que contienen cafeína, especialmente café con achicoria

Melocotones (duraznos), peras, cerezas, manzanas

Zumos (jugos de frutas): naranja, arándano, manzana

Espárragos y verduras crucíferas, brócoli, coliflor, repollo y repollitos de Bruselas

Cereal de salvado, pan integral, alimentos ricos en fibra

Pasteles, dulces, chocolate, jarabe de gofres, rosquillas

Vino (> 3 vasos en personas susceptibles)

Leche y productos lácteos (en personas sensibles a la lactosa)

Alimentos que probablemente causen estreñimiento o ayuden a controlar las deposiciones desligadas

Arroz, pan, patatas, pasta

Carne, ternera, carne de ave, pescado

Verduras cocidas

Plátanos

Evaluación

Anamnesis

Los antecedentes de la enfermedad actual deben recabar los antecedentes del paciente respecto de la frecuencia, la consistencia de las heces, la necesidad de realizar esfuerzos o maniobras perineales (p. ej., comprimir el periné, la región glútea o la pared rectovaginal) durante la defecación y la satisfacción después de ésta, incluidas la frecuencia y la duración del uso de laxantes o enemas. Algunos pacientes niegan estreñimieno, pero cuando se los interroga específicamente, admiten emplear de 15 a 20 minutos por deposición. También debe indagarse sobre la presencia de sangre en la materia fecal, la cantidad y la duración.

La evaluación por aparatos y sistemas debe buscar síntomas de los trastornos causales, incluido un cambio en el calibre de las heces o sangre en materia fecal (que sugiere cáncer). También se deben investigar síntomas sistémicos que sugieren enfermedades crónicas (p. ej., pérdida de peso).

Los antecedentes personales deben consignar la información acerca de causas conocidas, como cirugía abdominal previa y síntomas de trastornos metabólicos (p. ej., hipotiroidismo, diabetes mellitus) y neurológicos (p. ej., enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, lesión de la médula espinal). Hay que evaluar el uso de fármacos prescritos y de venta libre, y preguntar específicamente sobre el uso de agentes anticolinérgicos y opiáceos.

Examen físico

Se realiza un examen físico en busca de signos de enfermedad sistémica, como fiebre y caquexia. Deben buscarse masas abdominales mediante palpación. Debe efectuarse un examen rectal no sólo para detectar fisuras, estenosis, sangre o masas (incluido un fecaloma), sino también para evaluar el tono anal en reposo (la "elevación" del músculo puborrectal cuando los pacientes contraen el esfínter del ano), el descenso perineal durante la evacuación simulada y la sensibilidad rectal. Los pacientes con trastornos defecatorios pueden tener mayor tono anal en reposo (o anismo), reducción (< 2 cm) o aumento del descenso perineal (> 4 cm) o contracción paradójica del puborrectal durante la evacuación simulada.

Signos de alarma

Ciertos hallazgos plantean la sospecha de una etiología más grave del estreñimiento crónico:

  • Abdomen distendido, timpánico

  • Vómitos

  • Sangre en materia fecal

  • pérdida de peso

  • Estreñimiento intenso de comienzo reciente/agravamiento en adultos mayores

Interpretación de los hallazgos

Ciertos síntomas (p. ej., una sensación de sensación de obstrucción o defecación difícil), en particular cuando se asocia con movimiento perineal anormal (es decir, aumentado o reducido) durante la evacuación simulada, sugieren un trastorno defecatorio. Un abdomen tenso, distendido, timpánico, sobre todo si hay náuseas y vómitos, sugiere una obstrucción mecánica.

Por lo general, los pacientes con síndrome del intestino irritable tienen dolor abdominal, con alteración del ritmo evacuatorio (ver Síndrome del intestino irritable (IBS)). El estreñimiento crónico con molestias abdominales modestas en un paciente que ha usado laxantes durante un período prolongado sugiere estreñimiento por tránsito lento. El estreñimiento agudo coincidente con el comienzo de toma de un fármaco con propiedades astringentes sugiere que la causa es la medicación. El estreñimiento de comienzo reciente que persiste durante semanas o aparece en forma intermitente con frecuencia o intensidad en aumento, en ausencia de una causa conocida, sugiere un tumor colónico u otras causas de obstrucción parcial. El esfuerzo defecatorio excesivo o la defecación prolongada o insatisfactora, con o sin introducción de los dedos en el ano, sugiere un trastorno defecatorio. Los pacientes con fecalomas pueden presentar cólicos y eliminar moco o material fecal acuoso alrededor de la masa retenida, lo que simula una diarrea (diarrea paradójica).

Estudios complementarios

Los estudios complementarios dependen de la presentación clínica y los antecedentes de la dieta del paciente.

El estreñimiento de etiología clara (fármacos, traumatismos, reposo en cama) puede tratarse sintomáticamente sin estudios adicionales. Los pacientes con síntomas de obstrucción intestinal requieren radiografías simples de abdomen en decúbito y de pie, quizás un enema con contraste hidrosoluble para evaluar una posible obstrucción colónica y tal vez una TC o una radiografía de intestino delgado con contraste baritado (Ver también Obstrucción intestinal : Diagnóstico). La mayoría de los pacientes sin una etiología clara deben realizarse una sigmoidoscopia o una colonoscopia y una evaluación de laboratorio (hemograma completo, tirotrofina, glucosa en ayunas, electrolitos y calcio).

Por lo general, se reservan estudios adicionales para pacientes con hallazgos anormales en los estudios mencionados antes o que no responden al tratamiento sintomático. Si el motivo de consulta principal es la defecación infrecuente, deben medirse los tiempos de tránsito colónico mediante marcadores radiopacos (marcadores Sitz) o gammagrafía. Si la consulta es por la dificultad en la defecación, debe evaluarse la manometría anorrectal y la expulsión de un balón rectal. En los pacientes con estreñimiento crónico, es importante distinguir entre el estreñimiento por tránsito lento (resultado anormal del estudio con marcador Sitz) y la disfunción muscular del suelo de la pelvis (marcadores retenidos sólo en el colon distal).

Tratamiento

  • Posiblemente, suspensión de los fármacos causales (algunos pueden ser necesarios)

  • Aumento de la fibra en la dieta

  • Posiblemente, prueba con un curso breve de laxantes osmóticos

Debe tratarse cualquier cuadro identificado.

Los agentes usados para tratar el estreñimiento se resumen en la Agentes usados para tratar el estreñimiento. Deben utilizarse con prudencia los laxantes. Algunos (p. ej., fosfato, salvado, celulosa) se unen a otros fármacos e interfieren con la absorción. El tránsito fecal rápido puede llevar algunos fármacos y nutrientes más allá de su lugar absortivo óptimo. Las contraindicaciones del uso de laxantes y catárquicos son el dolor abdominal de origen desconocido, los trastornos intestinales inflamatorios, la obstrucción intestinal, la hemorragia digestiva y el fecaloma.

Dieta y conducta

La dieta debe contener suficiente fibra (en general, 15-20 g/día) para garantizar un volumen de materia fecal adecuado. La fibra vegetal, que es en gran medida indigerible e inabsorbible, aumenta el volumen de las deposiciones. Ciertos componentes de la fibra también absorben líquido, lo que torna más blanda la materia fecal y facilita su eliminación. Las frutas y las verduras son fuentes recomendadas, así como los cereales que contienen salvado. Los suplementos de fibra son particularmente eficaces para tratar el estreñimiento de tránsito normal, pero no son muy útiles en el estreñimiento de tránsito lento o los trastornos defecatorios.

Los cambios conductuales pueden ser de ayuda. Los pacientes deben intentar defecar todos los días a la misma hora, preferiblemente de 15 a 45 minutos después del desayuno, porque la ingestión de alimentos estimula la motilidad colónica. Los esfuerzos iniciales por lograr evacuaciones regulares, sin prisa, pueden ayudarse con supositorios de glicerina.

La explicación es importante, pero es difícil convencer a pacientes obsesivo-compulsivos de que su actitud hacia la defecación es anormal. Los médicos deben explicar que la evacuación diaria no es esencial, que se le debe dar al intestino una oportunidad para que funcione y que el uso frecuente de laxantes o enemas (> una vez/3 días) le niega al intestino dicha oportunidad.

Agentes usados para tratar el estreñimiento

Agente

Dosis

Algunos efectos adversos

Fibra*

Salvado

Hasta 1 taza/día

Distensión, flatulencia, malabsorción de hierro y Ca

Psyllium o psilio

Hasta 10–15 g/día en dosis divididas de 2,5–7,5 g

Distensión, flatulencia

Metilcelulosa

Hasta 6–9 g/día en dosis divididas de 0,45–3 g

Menos distensión que con otras fibras

Policarbófilo de Ca

2–6 comp/día

Distensión, flatulencia

Emolientes

Docusato de Na

100 mg 2 o 3 veces al día

Ineficaz en el estreñimiento grave

Glicerina

Supositorio de 2–3 g 1 vez al día

Irritación rectal

Vaselina líquida

15–45 mL VO 1 vez al día

Neumonía lipídica, malabsorción de vitaminas liposolubles, deshidratación, incontinencia fecal

Agentes osmóticos

Sorbitol

15–30 mL VO de solución al 70% 1 o 2 veces al día

120 mL de solución al 25-30% por vía rectal

Cólicos abdominales transitorios, flatulencia

Lactulosa

10–20 g (15–30 mL) de 1 hasta 4 veces al día

Igual que el sorbitol

Polietilenglicol

17 g diarios

Incontinencia fecal (relacionada con la dosificación)

Magnesio

Comprimidos de MgCl2 o sulfato de Mg, 1-3 g 4 veces al día

Leche de Mg 30-60 mL/día

Citrato de magnesio, 150-300 mL/día (hasta 360 mL)

Toxicidad por magnesio, deshidratación, cólicos abdominales, incontinencia fecal, diarrea

Fosfato de sodio

10 g VO 1 vez como preparación intestinal

Casos raros de insuficiencia renal aguda

Estimulantes

Antraquinonas

Depende de la marca usada

Cólicos abdominales, deshidratación, melanosis colónica, malabsorción, posibles efectos deletéreos sobre los nervios intramurales

Bisacodilo

Supositorios de 10 mg hasta 3 veces/semana

5-15 mg/día VO

Incontinencia fecal, hipocaliemia, cólicos abdominales, ardor rectal con el uso diario de supositorios

Linaclotida

145-290 mcg VO una vez al día por lo menos 30 minutos antes de la primera comida

Dolor abdominal, flatulencia. Contraindicada en niños < 6 años; se evita en niños < 17 años

Lubiprostona

24 mcg VO 2 veces al día con alimentos

Náuseas, en particular con el estómago vacío

Enemas

De retención con vaselina líquida/aceite de oliva

100–250 mL/día por vía rectal

Incontinencia fecal, traumatismo mecánico

Agua corriente

500 mL por vía rectal

Traumatismo mecánico

Fosfato

60 mL por vía rectal

Daño acumulado de la mucosa rectal, hiperfosfatemia, traumatismo mecánico

Agua jabonosa

1500 mL por vía rectal

Daño acumulado de la mucosa rectal, traumatismo mecánico

*La dosis de suplementos de fibra debe aumentarse gradualmente a lo largo de varias semanas hasta la dosis recomendada.

La lubiprostona se vende sólo bajo receta y está aprobada para uso a largo plazo.

Adaptado de Romero Y, Evans JM, Fleming KC, Phillips SF: Constipation and fecal incontinence in the elderly population. Mayo Clinic Proceedings 71:81–92, 1996; con autorización.

Tipos de laxantes

Los agentes formadores de volumen (p. ej., psyllium, policarbófilo de calcio, metilcelulosa) actúan lenta y suavemente, y son los agentes más seguros para promover la evacuación. El uso apropiado implica un aumento gradual de la dosis, idealmente tomada 3 o 4 veces al día con suficiente líquido (p. ej., 500 mL/día de líquido extra) para prevenir la impactación, hasta obtener deposiciones más blandas, más voluminosas. Es posible reducir la distensión titulando gradualmente la dosis de fibra dietética hasta la dosis recomendada o rotando a un preparado de fibra sintética, como la metilcelulosa.

Los agentes osmóticos contienen iones polivalentes que se absorben poco (p. ej., magnesio, fosfato, sulfato), polímeros (p. ej., polietilenglicol) o hidratos de carbono (p. ej., lactulosa, sorbitol) que permanecen en el intestino, lo que aumenta la presión osmótica intraluminal y, por ende, arrastra agua hacia el intestino. El mayor volumen estimula la peristalsis. Por lo general, estos agentes actúan dentro de las 3 h.

Por lo general, los laxantes osmóticos son seguros aun si se usan en una base regular. Sin embargo, el fosfato de sodio no debe usarse para la limpieza intestinal, porque en ocasiones puede provocar insuficiencia renal aguda después de una administración única con este fin. Fundamentalmente, estos episodios se observaro, en pacientes ancianos, aquellos con enfermedad renal preexistente y aquellos medicados con fármacos que afectan la perfusión o la función renal (p. ej., diuréticos, inhibidores de la ECA, bloqueantes del receptor de angiotensina II). Asimismo, el magnesio y el fosfato se absorben en forma parcial y pueden ser nocivos en ciertas condiciones (p. ej., insuficiencia renal). El sodio (de algunos preparados) puede exacerbar la insuficiencia cardíaca. En dosis altas o frecuentes, estos fármacos pueden alterar el equilibrio electrolítico. Otro método de limpieza intestinal para estudios diagnósticos o cirugía, o a veces en caso de estreñimiento crónico, utiliza grandes volúmenes de un agente osmótico balanceado (p. ej., solución de polietilenglicol-electrolitos) administrados por vía oral o por sonda nasogástrica.

Los catárquicos secretores o estimulantes (p. ej., fenolftaleína, bisacodilo, antraquinonas, aceite de ricino) actúan por irritación de la mucosa intestinal o por estímulo directo del plexo submucoso y mientérico. Si bien la fenolftaleína fue retirada del mercado de los EE. UU. después de que estudios en animales sugirieron que el compuesto era cancerígeno, no hay evidencia epidemiológica de esto en seres humanos. El bisacodilo es un fármaco de rescate eficaz contra el estreñimiento crónico. Las antraquinonas presentes en la hoja de sen, cáscara sagrada, aloe y ruibarbo son componentes comunes de los laxantes vegetales y de venta libre. Ingresan sin modificaciones en el colon, donde el metabolismo bacteriano los convierten en formas activas. Los efectos adversos son reacciones alérgicas, depleción de electrolitos, melanosis colónica y colon catárquico. La melanosis colónica es la pigmentación colorrectal marronácea de composición desconocida. El colon catárquico hace referencia a las alteraciones de la anatomía colónica observadas en el colon por enema en pacientes con uso crónico de laxantes estimulantes. No se sabe si el colon catárquico, que se ha atribuido a la destrucción de las neuronas del plexo mientérico por las antraquinonas, es causado por los agentes existentes en la actualidad o por otros agentes neurotóxicos (p.ej., podofilina), que ya no se comercializan. El uso a largo plazo de antraquinonas no parece aumentar el riesgo de cáncer de colon.

Pueden utilizarse enemas, incluidas agua corriente y soluciones hipertónicas preparadas comercialmente.

Los agentes emolientes (p. ej., docusato, vaselina líquida) actúan lentamente para ablandar las heces, lo que facilita su evacuación. Sin embargo, no son estimulantes potentes de la defecación. El docusato es un agente tensioactivo, que permite que el agua ingrese en la masa fecal para ablandarla y aumentar su volumen.

Impactación fecal

El tratamiento inicial del fecaloma consiste en enemas de agua corriente, seguidas de microenemas (100 mL) de soluciones hipertónicas preparadas comercialmente. Si estas medidas no son eficaces, se requiere fragmentación manual y desimpactación. Este procedimiento es doloroso, de manera que se recomienda la aplicación peri e intrarrectal de anestésicos locales (p. ej., ungüento de lidocaína al 5% o ungüento de dibucaína al 1%). Algunos pacientes requieren sedación.

Geriatría

El estreñimiento es frecuente en ancianos debido a dietas pobres en fibras, falta de ejercicio, enfermedades médicas coexistentes y uso de fármacos que causan estreñimiento. Muchos adultos mayores tienen falsas creencias acerca del ritmo evacuatorio normal y usan laxantes de manera regular. Otros cambios que predisponen a los adultos mayores al estreñimiento son la mayor distensibilidad y la alteración de la sensibilidad rectales (de manera que se necesitan volúmenes más grandes para provocar el impulso defecatorio).

Conceptos clave

  • Las causas farmacológicas son comunes (p. ej., abuso crónico de laxantes, uso de fármacos anticolinérgicos u opiáceos).

  • Cuando el estreñimiento es agudo y grave, esté atento a la posibilidad de obstrucción intestinal.

  • El tratamiento sintomático es razonable en ausencia de signos de alarma y después de descartar disfunción del suelo de la pelvis.

Disquecia

(Trastornos evacuatorios, disfunción del suelo de la pelvis o esfínteres anales, trastornos defecatorios funcionales, disinergia)

La disquecia es la dificultad para defecar. Los pacientes perciben la presencia de materia fecal y la necesidad de defecar, pero no pueden hacerlo. Se debe a la falta de coordinación de los músculos del suelo de la pelvis y los esfínteres anales. El diagnóstico requiere estudios anorrectales. El tratamiento es difícil, pero la biorretroalimentación puede ser beneficiosa.

Etiología

Normalmente, cuando una persona intenta defecar, la presión rectal aumenta en coordinación con la relajación del esfínter anal externo. Este proceso puede ser afectado por una o más disfunciones (p. ej., la alteración de la contracción rectal, la contracción excesiva de la pared abdominal, la contracción anal paradójica, la ausencia de relajación anal) de etiología poco clara. Los trastornos defecatorios funcionales pueden manifestarse a cualquier edad. En cambio, la enfermedad de Hirschsprung, que se debe a abolición del reflejo rectoanal inhibitorio, casi siempre se diagnostica en la lactancia o la infancia.

Signos y síntomas

El paciente puede percibir, o no, la presencia de materia fecal en el recto. Pese al esfuerzo prolongado, la evacuación es tediosa o imposible, con frecuencia incluso en caso de materia fecal blanda o de enemas. Los pacientes pueden referir sensación de obstrucción y extraer digitalmente materia fecal del recto o con la mano el periné o comprimir la vagina para poder evacuar. Puede haber o no disminución de la frecuencia evacuatoria real.

Diagnóstico

El tacto rectal y el examen pelviano pueden revelar una hipertonía de los músculos del suelo de la pelvis y los esfínteres anales. Al pujar, los pacientes pueden no presentar la relajación anal ni el descenso perineal esperados. Con el esfuerzo excesivo, la pared rectal anterior se prolapsa hacia la vagina en las pacientes con alteración de la relajación anal; por consiguiente, los rectoceles suelen ser un trastorno secundario y no primario. La disquecia de larga evolución con esfuerzo crónico puede causar una úlcera rectal solitaria o diversos grados de prolapso rectal o descenso perineal excesivo o un enterocele. Para diagnosticar el trastorno se requiere una manometría anorrectal y la expulsión de un balón rectal, en ocasiones suplementadas con una proctografía defecatoria o una resonancia magnética.

Tratamiento

Como el tratamiento con laxantes es insatisfactorio, es importante evaluar las funciones anorrectales en pacientes con estreñimiento resistente al tratamiento. El tratamiento de biorretroalimentación puede mejorar la coordinación entre la contracción abdominal y la relajación del suelo de la pelvis durante la defecación, lo que alivia los síntomas. Sin embargo, el reentrenamiento del suelo de la pelvis para trastornos defecatorios es altamente especializado y sólo se realiza en determinados centros. Se requiere un abordaje colaborativo (fisioterapeutas, dietistas, terapeutas conductistas, gastroenterólogos).

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