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Trastornos relacionados con gases

Por Norton J. Greenberger, MD, Harvard Medical School;Brigham and Women's Hospital

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para pacientes

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El intestino contiene < 200 mL de gas, mientras la expulsión diaria de éste es, en promedio, de 600 a 700 mL después de consumir una dieta convencional más 200 g de judías. Alrededor del 75% de los gases derivan de la fermentación colónica de nutrientes ingeridos y glucoproteínas endógenas. Los gases son hidrógeno (H2), metano (CH4) y dióxido de carbono (CO2). El olor del flato se correlaciona con las concentraciones de sufuro de H2. El aire deglutido (aerofagia) y la difusión de la sangre a la luz también contribuyen al contenido intestinal de gases. El gas difunde entre la luz y la sangre en una dirección que depende de la diferencia de presiones parciales. Por lo tanto, la mayor parte del nitrógeno (N2) de la luz proviene del torrente sanguíneo, y la mayor parte del H2 del torrente sanguíneo se origina en la luz.

Etiología

Hay 3 trastornos principales relacionados con gases: eructación excesiva, distensión y flatulencia excesiva, cada uno con una serie de causas ( Algunas causas de trastornos relacionados con gases). Los lactantes de 2 a 4 meses de edad con episodios recurrentes de llanto hacen pensar a los observadores que presentan dolor que, en el pasado, se atribuía a retortijones o gases, y se denominó cólico. Sin embargo, los estudios no muestran aumento de la producción de H2 ni del tiempo de tránsito boca-ciego en lactantes con cólicos. Por lo tanto, sigue sin conocerse la causa de los cólicos de los lactantes (ver Cólicos).

Eructación excesiva

Los eructos se deben al aire deglutido o al gas generado por las bebidas carbonatadas. Al comer y beber, es normal que se produzca aerofagia en pequeñas cantidades, pero algunas personas degluten aire de manera inconsciente y reiterada al comer, fumar o en otras ocasiones, especialmente cuando están ansiosos o cuando intentan inducir la eructación. La hipersalivación aumenta la aerofagia y puede asociarse con distintos trastornos digestivos (p. ej., reflujo gastroesofágico), prótesis dentales mal adaptadas, ciertos fármacos, chicle o náuseas de cualquier etiología.

La mayor parte del aire deglutido es eructado. Sólo una pequeña cantidad de aire deglutido ingresa en el intestino delgado; en apariencia, la cantidad depende de la posición. En una persona erguida, el aire se eructa fácilmente; en una persona en decúbito supino, el aire atrapado por encima del líquido gástrico tiende a ser impulsado hacia el duodeno. La eructación excesiva también puede ser voluntaria; los pacientes que eructan después de tomar antiácidos pueden atribuir el alivio de los síntomas a la eructación en lugar de a los antiácidos y pueden eructar deliberadamente para aliviar las molestias.

Distensión

La distensión abdominal puede aparecer en forma aislada o junto con otros síntomas digestivos en pacientes con trastornos funcionales (p. ej. aerofagia, dispepsia no ulcerosa, gastroparesia, síndrome del intestino irritable) o trastornos orgánicos (p. ej., cáncer de ovario, cáncer de colon). La gastroparesia (y la consiguiente distensión abdominal) también tiene muchas causas no funcionales, la más importante de los cuales es la neuropatía autónoma visceral secundaria a diabetes; otras causas son infección posviral, fármacos con propiedades anticolinérgicas y uso a largo plazo de opioides. Sin embargo, el gas intestinal excesivo no está claramente vinculado con estos trastornos. En la mayoría de las personas sanas, puede infundirse 1 L/h de gas en el intestino con síntomas mínimos. Es probable que muchos síntomas sean atribuidos incorrectamente a “demasiados gases”.

Por otra parte, algunos pacientes con síntomas digestivos recurrentes a menudo no pueden tolerar pequeñas cantidades de gas: la distensión colónica retrógrada por insuflación de un balón o instilación de aire durante la colonoscopia suele provocar molestias intensas en algunos pacientes (p. ej., aquellos con síndrome de intestino irritable) pero mínimos en otros. De modo similar, los pacientes con trastornos alimentarios (p. ej., anorexia nerviosa, bulimia) a menudo malinterpretan síntomas como la distensión, que los angustian demasiado. Así, la anormalidad básica de los pacientes con síntomas relacionados con gases puede ser un intestino hipersensible. La alteración de la motilidad puede contribuir todavía más a los síntomas.

Flatulencia excesiva

Hay gran variabilidad en la cantidad y frecuencia de eliminación de gas rectal. Al igual que con la frecuencia evacuatoria, las personas que refieren flatulencia suelen tener un concepto erróneo de lo que es normal. El número promedio de flatos es de alrededor de 13-21/día. El registro objetivo de la frecuecia de flatos (utilizando un diario llevado por el paciente) es un primer paso de la evaluación.

Ensayo sobre la flatulencia

(Primera impresión en la 14a Edición de The Merck Manual)

La flatulencia, que puede causar gran angustia psicosocial, se describe extraoficionalmente según sus características destacadas: (1) el “resbaladizo” (el tipo de ascensor atestado), que se libera lenta y silenciosamente y, a veces, con efecto devastador; (2) el tipo esfínter abierto o "pum”, que se dice que es de mayor temperatura y más aromático; (3) el tipo staccato o de tambor, que se expulsa agradablemente en privado; y (4) el tipo “ladrido” (descrito en una comunicación personal) se caracteriza por una brusca erupción exclamatoria que interrumpe de manera eficaz (y a menudo concluye) una conversación. El aroma no es una característica destacada. Rara vez este síntoma, por lo general angustiante, se ha aprovechado, como sucedió con un francés llamado “Le Petomane,” que se hizo rico como ejecutante efluente que interpretaba melodías con el gas expulsado del ano en el escenario del Moulin Rouge.

El flato es un producto de degradación metabólica de las bacterias intestinales; casi ninguno se origina a partir del aire deglutido o por retrodifusión de gases (fundamentalmente N2) del torrente sanguíneo. El metabolismo bacteriano genera volúmenes significativos de H2, CH4 y CO2.

Se produce H2 en grandes cantidades en los síndromes de malabsorción y después de la ingestión de ciertas frutas y verduras que contienen hidratos de carbono indigeribles (p. ej., judías), azúcares (p. ej., fructosa) o alcoholes de azúcares (p. ej., sorbitol). En pacientes con deficiencias de disacaridasas (la mayoría de las veces, deficiencia de lactasa), grandes cantidades de azúcares ingresan en el colon y son fermentadas produciendo H2. Asimismo, deben tenerse en cuenta la enfermedad celíaca, el esprúe celíaco, la insuficiencia pancreática y otras causas de malabsorción de hidratos de carbono en caso de gas colónico excesivo.

El CH4 también es producido por el metabolismo bacteriano colónico de algunos alimentos (p. ej., fibra de la dieta). Sin embargo, alrededor del 10% de las personas tienen bacterias que producen CH4 pero no H2

El metabolismo bacteriano también produce CO2, que se genera en la reacción de HCO3 y H+. El H+ puede provenir del HCl gástrico o de ácidos grasos liberados durante la digestión de las grasas, que a veces produce varios cientos de mEq de H+. Los productos ácidos liberados por fermentación bacteriana de hidratos de carbono no absorbidos en el colon también pueden reaccionar con HCO3 para generar CO2. Si bien a veces puede haber distensión, la rápida difusión de CO2 hacia la sangre suele prevenirla.

La dieta es responsable de gran parte de la variación en la producción de gases entre los individuos, pero también pueden intervenir factores poco conocidos (p. ej., diferencias de la flora y motilidad colónicas).

Pese al carácter inflamable del H2 y el CH4 de la flatulencia, no es peligroso trabajar cerca de llamas encendidas. Sin embargo, se ha informado la explosión de gas, hasta con resultados fatales, durante una cirugía yeyunal o colónica y la colonoscopia, durante procedimientos que utilizaron diatermia en pacientes con limpieza intestinal incompleta.

Algunas causas de trastornos relacionados con gases

Causa

Hallazgos sugestivos

Abordaje diagnóstico

Eructación

Aerofagia (deglución de aire)

Con conciencia de que se deglute aire o sin ella

A veces, en los pacientes que fuman o mastican chicle en exceso

A veces, en pacientes que tienen reflujo esofágico o prótesis dentales mal ajustadas

Evaluación clínica

Gas de bebidas carbonatadas

El consumo de bebidas suele ser obvio basándose en la anamnesis

Evaluación clínica

Voluntaria

El paciente en general lo admite cuando se le pregunta

Evaluación clínica

Distensión

Aerofagia

Véase Eructación

Evaluación clínica

Síndrome del intestino irritable

Distensión crónica, recurrente o asociada con un cambio en la frecuencia evacuatoria o en la consistencia de las heces

Sin signos de alarma

Por lo general, comienza durante la adolescencia y la tercera década de la vida

Evaluación clínica

Examen de materia fecal

Pruebas sanguíneas

Gastroparesia

Náuseas, dolor abdominal, a veces vómitos

Saciedad precoz

A veces, en pacientes que tienen un trastorno causal

Endoscopia alta o gammagrafía que evalúan el vaciado gástrico

Trastornos alimentarios

Síntomas de larga evolución

En pacientes que son delgados, pero aun así, están preocupados por el exceso de peso corporal, en particular mujeres jóvenes

Evaluación clínica

Estreñimiento, si es crónico

Antecedentes de larga evolución de deposiciones infrecuentes, duras

Evaluación clínica

Trastornos extradigestivos (p. ej., cáncer de ovario o de colon)

Distensión de reciente aparición, persistente, en pacientes de mediana edad o mayores

Para el cáncer de colon, a veces sangre en materia fecal (la sangre puede ser visible o ser detectada durante la exploración del médico)

Para el cáncer de ovario, ecografía pelviana

Para el cáncer de colon, colonoscopia

Gases

Sustancias dietéticas, como judías, productos lácteos, verduras, cebollas, apio, zanahorias, coles de Bruselas, frutas (p. ej., pasas de uva, bananas, albaricoques, jugo de ciruela) y hidratos de carbono complejos (p. ej., galletas saladas, rosquillas, germen de trigo)

Síntomas que aparecen principalmente tras consumir alimentos que pueden causar gases

Evaluación clínica

Prueba de eliminación

Deficiencia de disacaridasas

Distensión, cólicos y diarrea después de consumir productos lácteos

Pruebas del aliento

Enfermedad celíaca, esprúe tropical

Síntomas de anemia, esteatorrea, pérdida de apetito, diarrea

Para la enfermedad celíaca, debilidad, síntomas que suelen comenzar en la infancia

Para esprúe tropical, náuseas, cólicos abdominales, pérdida de peso

Pruebas sanguíneas

Biopsia del intestino delgado

Insuficiencia pancreática

Diarrea, esteatorrea

Por lo general, antecedentes conocidos de enfermedad pancreática

TC abdominal

A veces, CPRM, ecografía endoscópica o CPRE

CPRM = colangiopancreatografía por resonancia magnética

Evaluación

Anamnesis

En los pacientes con eructación, el interrogatorio sobre antecedentes de la enfermedad actual debe esta orientado a de la aerofagia, en especial causas dietéticas.

En pacientes que refieren gases, distensión o flatulencia, debe investigarse la relación entre los síntomas y las comidas (tanto el momento como el tipo y la cantidad de alimentos), las deposiciones y el esfuerzo. Ciertos pacientes, sobre todo en contexto agudo, pueden utilizar el término "gases" para describir síntomas de isquemia coronaria. Se investigan cambios de frecuencia, color y consistencia de las deposiciones. Se indagan antecedentes de pérdida de peso.

La evaluación por aparatos y sistemas debe buscar síntomas de posibles causas, como diarrea y esteatorrea (síndromes de malabsorción tales como enfermedad celíaca, esprúe tropical, deficiencia de disacaridasas e insuficiencia pancreática) y pérdida de peso (cáncer, malabsorción crónica).

Los antecedentes personales deben repasar todos los componentes de la dieta para detectar posibles causas (ver Algunas causas de trastornos relacionados con gases).

Examen físico

Por lo general, la exploración es normal, pero en pacientes con distensión o flatulencia deben investigarse signos de un trastorno orgánico de base en el examen abdominal, el tacto rectal y (en mujeres) el examen pelviano.

Signos de alarma

Los siguientes hallazgos causan preocupación:

  • Pérdida de peso

  • Sangre en materia fecal (oculta o macroscópica)

  • Sensación de "gases" en el pecho

Interpretación de los hallazgos

La distensión crónica, recurrente, aliviada por la defecación y asociada con cambio de la frecuencia o consistencia de las deposiciones pero sin signos de alarma sugiere síndrome del intestino irritable.

Es improbable que los síntomas de larga evolución en una persona joven por lo demás sana que no ha perdido peso sean causados por enfermedad fisiológica grave, aunque debe considerarse un trastorno alimentario, sobre todo en mujeres jóvenes. La distensión acompañada de diarrea o pérdida de peso (o sólo después de la ingesta de ciertos alimentos) sugiere un síndrome de malabsorción.

Estudios complementarios

No están indicados estudios complementarios en el caso de eructación, a menos que otros síntomas sugieran un trastorno particular. La investigación de intolerancia a los hidratos de carbono (p. ej., lactosa, fructosa) con pruebas respiratorias debe considerarse, particularmente, cuando la anamnesis indica un consumo significativo de estos azúcares. También hay que considerar la investigación de sobrecrecimiento bacteriano de intestino delgado, sobre todo en pacientes que también presentan diarrea o pérdida de peso, preferiblemente mediante cultivos aeróbicos y anaeróbicos de aspirados de intestino delgado obtenidos durante la endoscopia digetiva alta. El estudio del sobrecrecimiento bacteriana con pruebas de H2 espirado, en general pruebas de glucosa-H2 espirada, es proclive a resultados falsos-positivos (es decir, con tránsito rápido) y falsos-negativos (es decir, cuando no hay bacterias productoras de H2). La distensión reciente, persistente, en mujeres de mediana edad o ancianas (o aquellas con examen pelviano anormal) debe instar a solicitar una ecografía pelviana para descartar cáncer de ovario.

Tratamiento

La eructación y la distensión son difíciles de aliviar porque suelen ser causadas por aerofagia inconsciente o por mayor sensibilidad a cantidades normales de gas. La aerofagia puede reducirse eliminando el consumo de chicle y bebidas carbonatadas, mediante técnicas cognitivo-conductistas para prevenir la deglución de aire y el tratamiento de enfermedades digestivas altas asociadas (p. ej., úlcera péptica). Deben evitarse los alimentos que contienen hidratos de carbono no absorbibles. Aun los pacientes con intolerancia a la lactosa suelen tolerar hasta 1 vaso de leche tomado en pequeñas cantidades durante un día. Debe explicarse y demostrarse el mecanismo de la eructación reiterada. Cuando la aerofagia es problemática, la terapia conductista para alentar la respiración diafragmática con la boca abierta y minimizar la deglución puede ser eficaz.

Los fármacos aportan escasos beneficios. Los resultados con simeticona, un agente que rompe pequeñas burbujas de gas, y diversos agentes anticolinérgicos son escasos. Algunos pacientes con dispepsia y plenitud abdominal posprandial se benefician con los antiácidos, una dosis baja de antidepresivos tricíclicos (p. ej., nortriptilina, 10-50 mg VO una vez al día) o ambos para reducir la hipersensibilidad visceral.

Los síntomas de flatulencia excesiva se tratan evitando las sustancias desencadenantes (véase Algunas causas de trastornos relacionados con gases). Pueden agregarse fibras (p. ej., salvado, semilla de psyllium) a la dieta para tratar de aumentar el tránsito colónico; sin embargo, en algunos pacientes esta medida puede empeorar los síntomas. En ocasiones, el carbón activado puede ayudar a reducir el gas y el olor desagradable; sin embargo, mancha la ropa y la mucosa oral. Existe ropa interior revestida de carbón. Los probióticos (p. ej., VSL#3) también pueden reducir la distensión y la flatulencia al modular la flora bacteriana intestinal. Los antibióticos son útiles en pacientes con sobrecrecimiento bacteriano demostrado.

La distensión funcional, la distensión y la flatulencia pueden tener un curso crónico, intermitente, que sólo se alivia parcialmente con el tratamiento. En los casos apropiados, es importante tranquilizar al paciente respecto deque estos problemas no son deletéreos para la salud.

Conceptos clave

  • Los estudios complementarios deben depender de las manifestaciones clínicas.

  • Sea precavido en caso de síntomas de comienzo reciente, persistentes, en pacientes mayores.

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