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Reflujo gastroesofágico (RGE)

Por Michael C. DiMarino, MD, Clinical Assistant Professor of Medicine, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University

Información:
para pacientes

La incompetenccia del esfínter esofágico inferior permite el reflujo de contenido gástrico hacia el esófago, con el consiguiente dolor urente. El reflujo prolongado puede causar esofagitis, estenosis y, rara vez, una metaplasia o un cáncer. El diagnóstico es clínico, a veces con endoscopia, con o sin pruebas de ácido. El tratamiento consiste en modificación de los hábitos de vida, supresión de la secreción ácida con inhibidores de la bomba de protones y, en ocasiones, reparación quirúrgica.

(Véanse también las guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease [pautas para el diagnóstico y el tratamiento del reflujo gastroesofágico actualizadas] del American College of Gastroenterology).

El reflujo gastroesofático (RGE) es común y afecta al 10-20% de los adultos. También es frecuente en lactantes, en general a partir del nacimiento (ver Reflujo gastroesofágico en lactantes).

Etiología

El reflujo implica incompetencia del esfínter esofágico inferior (EEI), que puede deberse a una pérdida generalizada del tono intrínseco del esfínter o a relajaciones transitorias inapropiadas (es decir, no relacionadas con la deglución). La distensión gástrica o la estimulación faríngea subumbral desencadenan relajaciones transitorias del EEI.

Los factores que contribuyen a la competencia de la unión esofagogástrica son el ángulo de unión esofagocardial, la acción del diafragma y la gravedad (es decir, una posición erguida). Los factores que contribuyen al reflujo son aumento de peso, alimentos grasosos, bebidas cafeinadas o carbonatadas, alcohol, tabaquismo y fármacos. Los fármacos que reducen la presión del EEI son anticolinérgicos, antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos, antagonistas del Ca, progesterona y nitratos.

Complicaciones

El reflujo gastroesofágico puede causar esofagitis, úlcera péptica de esófago, estenosis esofágica, esófago de Barrett y adenocarcinoma esofágico (ver Adenocarcinoma). Los factores que contribuyen a la aparición de esofagitis son el carácter cáustico del material de reflujo, la incapacidad para eliminar el material de reflujo del esófago, el volumen del contenido gástrico y las funciones protectoras de la mucosa local. Algunos pacientes, en particular lactantes, aspiran el material del reflujo.

Signos y síntomas

El síntoma más destacado del reflujo gastroesofágico es la pirosis, con o sin regurgitación de contenido gástrico a la boca. Los lactantes presentan vómitos, irritabilidad, anorexia y, en ocasiones, síntomas de aspiración crónica. Tanto los adultos como los lactantes con aspiración crónica pueden tener tos, ronquera o sibilancias.

La esofagitis puede provocar odinofagia e, incluso, hemorragia esofágica, que suele ser oculta pero a veces es masiva. La estenosis péptica causa disfagia de progresión gradual para alimentos sólidos. Las úlceras pépticas de esófago causan el mismo tipo de dolor que las úlceras gástricas o duodenales, pero el dolor suele localizarse en la región del xifoides o retroesternal alta. Curan lentamente, tienden a recurrir y suelen dejar una estenosis al cicatrizar.

Diagnóstico

  • Diagnóstico clínico

  • Endoscopia en los pacientes que no responden al tratamiento empírico

  • pH-metría de 24 horas en los pacientes con síntomas típicos pero endoscopia normal

Una anamnesis detallada señala el diagnóstico. Los pacientes con síntomas típicos de reflujo gastroesofágico pueden recibir una prueba de tratamiento. Debe estudiarse a los pacientes que no mejoran o tienen síntomas de larga evolución o síntomas de complicaciones. La endoscopia, con lavados para citología y biopsia de zonas anormales, es el estudio de elección. La biopsia endoscópica es la única prueba que detecta de manera consistente las alteraciones de la mucosa cilíndrica del esófago de Barrett. Los pacientes con hallazgos endoscópicos sin particularidades que presentan síntomas típicos pese al tratamiento con inhibidores de la bomba de protones deben ser sometidos a pH-metría de 24 horas (ver ph-metría ambulatoria). Si bien el estudio de deglución con bario muestra fácilmente úlceras esofágicas y estenosis pépticas, no es tan útil para el reflujo de leve a moderado; además, la mayoría de los pacientes con anormalidades requieren endoscopia ulterior. Puede utilizarse la manometría esofágica para guiar la colocación de la sonda de pH y evaluar el peristaltismo esofágico antes del tratamiento quirúrgico.

Tratamiento

  • Elevación de la cabecera de la cama

  • Evitar café, alcohol, grasas y tabaco

  • Inhibidores de la bomba de protones

El tratamiento del reflujo gastroesofágico no complicado consiste en elevar la cabecera de la cama alrededor de 15 cm (6 pulgadas) y evitar la ingesta de alimentos dentro de las 2-3 horas de acostarse, los estimulantes fuertes de la secreción ácida (p. ej., café, alcohol), ciertos fármacos (p. ej., anticolinérgicos), alimentos específicos (p. ej., grasas, chocolate) y fumar. Se recomienda bajar de peso a los pacientes con sobrepeso y a aquellos que han aumentado de peso en forma reciente.

El tratamiento farmacológico se realiza con un inhibidor de la bomba de protones; todos parecen ser igual de eficaces. Por ejemplo, los adultos pueden recibir omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, o esomeprazol 40 mg 30 minutos antes del desayuno. En algunos casos (p. ej., solo respuesta parcial a la dosificación una vez al día), pueden administrarse inhibidores de la bomba de protones 2 veces al día. Los lactantes y los niños pueden ser tratados con estos fármacos en una sola dosis diaria más baja, apropiada (es decir, omeprazol 20 mg en niños > 3 años, 10 mg en niños < 3 años, lansoprazol 15 mg en niños 30 kg, 30 mg en niños > 30 kg). Estos fármacos se pueden tomar durante un período prolongado, pero se debe ajustar la dosis al mínimo requerido para prevenir los síntomas, incluida administración intermitente o según sea necesario. Los bloqueantes H2 (p. ej., ranitidina 150 mg al acostarse) o los agentes procinéticos (p. ej., metoclopramida 10 mg por vía oral 30 minutos antes de las comidas y al acostarse) son menos eficaces.

La cirugía antirreflujo (en general, fundoplicatura por vía laparoscópica) se realiza en pacientes con esofagitis grave, hernias hiatales grandes, hemorragia, estenosis o úlceras. Las estenosis esofágicas se tratan mediante dilatación con balón reiterada.

El esófago de Barrett puede resolverse, o no, con tratamiento médico o quirúrgico. (Véanse también las updated guidelines for the diagnosis, surveillance, and therapy of Barrett’s esophagus [pautas actualizadas para el diagnóstico, la vigilancia y el tratamiento del esófago de Barrett] del American College of Gastroenterology). Como el esófago de Barrett es un precursor de adenocarcinoma, se recomienda vigilancia endoscópica para detectar transformación maligna cada 1-2 años. La vigilancia tiene rentabilidad incierta en la displasia de bajo grado, pero es importante en la de alto grado, en pacientes que no pueden ser sometidos a resección quirúrgica. Alternativamente, el esófago de Barrett puede tratarse mediante resección mucosa endoscópica, tratamiento fotodinámico, crioterapia o ablación con láser.

Conceptos clave

  • La incompetencia del esfínter esofágico inferior permite el reflujo de contenido gástrico al esófago y, en ocasiones, a la laringe o los pulmones.

  • Las complicaciones son esofagitis, úlcera péptica de esófago, estenosis esofágica, esófago de Barrett y adenocarcinoma esofágico.

  • En los adultos, el síntoma principal es la pirosis, y los lactantes presentan vómitos, irritabilidad, anorexia y, en ocasiones, síntomas de aspiración crónica; a cualquier edad, la aspiración crónica puede causar tos, ronquera o sibilancias.

  • Diagnóstico clínico; endoscopia en pacientes que no responden al tratamiento empírico y pH-metría de 24 hs si la endoscopia es normal en pacientes con síntomas típicos.

  • Tratamiento con cambios del estilo de vida (p. ej., elevación de la cabecera de la cama, descenso de peso, evitación de desencadenantes dietéticos) y un inhibidor de la bomba de protones.

  • La cirugía antirreflujo puede ayudar a pacientes con complicaciones o un gran volumen de reflujo no ácido sintomático.

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