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Cáncer de páncreas

Por Elliot M. Livstone, MD, FACP, FACG, AGAF, Emeritus Staff Physician, Sarasota Memorial Healthcare System

Información:
para pacientes

Se estima que el cáncer de páncreas, fundamentalmente el adenocarcinoma ductal, es responsable de unos 46.400 casos y 39.600 muertes anuales en los EE. UU. Los síntomas son pérdida de peso, dolor abdominal e ictericia. El diagnóstico se realiza por TC. El tratamiento consiste en resección quirúrgica, y quimioterapia y radioterapia adyuvantes. El pronóstico es malo porque la enfermedad suele estar avanzada en el momento del diagnóstico.

La mayoría de los cánceres de páncreas son tumores exocrinos que se originan en las células ductales y acinosas. Más adelante, analizaremos los tumores pancreáticos endocrinos (ver Reseña de tumores pancreáticos endocrinos).

Los adenocarcinomas del páncreas exocrino se originan a partir de las células ductales con una frecuencia 9 veces mayor que a partir de células acinosas; el 80% se localiza en la cabeza de la glándula. Aparecen a una media de edad de 55 años y son de 1,5 a 2 veces más frecuentes en los hombres. Los factores de riesgo notorios son tabaquismo, antecedentes de pancreatitis crónica, obesidad y, posiblemente, diabetes mellitus de larga evolución (sobre todo en mujeres). La herencia desempeña cierto papel. El consumo de alcohol y cafeína no parece ser un factor de riesgo.

Signos y síntomas

Los síntomas son tardíos. En el momento del diagnóstico, el 90% de los pacientes presentan tumores localmente avanzados que han comprometido estructuras retroperitoneales, se han diseminado a ganglios linfáticos regionales o han metastizado a hígado o pulmón.

La mayoría de los pacientes tienen dolor abdominal alto intenso, que suele irradiarse a la espalda. Es posible aliviar el dolor inclinándose hacia adelante o asumiendo la posición fetal. Es habitual el pérdida de peso. Los adenocarcinomas de la cabeza del páncreas provocan ictericia obstructiva (que, a menudo, causa prurito) en el 80-90% de los pacientes. El cáncer del cuerpo y la cola pueden obstruir la vena esplénica, con la consiguiente esplenomegalia, várices gástricas y esofágicas, y hemorragia digestiva. El cáncer causa diabetes en el 25-50% de los pacientes, lo que provoca síntomas de intolerancia a la glucosa (p. ej., poliuria y polidipsia). Asimismo, en algunos casos, el cáncer de páncreas puede interferir con la producción de enzimas digestivas por el páncreas (insuficiencia pancreática exocrina) y con la capacidad de descomponer los alimentos y absorber los nutrientes (malabsorción, ver Reseña sobre malabsorción). Esta malabsorción provoca distensión y gases, y una diarrea acuosa, grasosa o de olor fétido, con la consiguiente pérdida de peso y deficiencias de vitaminas.

Diagnóstico

  • TC o colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM)

  • Antígeno CA 19-9 para el seguimiento (no para la detección sistemática)

(Véase también el resumen de recomendaciones del U.S. Preventive Services Task Force respecto de screening for pancreatic cancer [detección sistemática del cáncer de páncreas]).

Los estudios preferidos son una TC helicoidal de abdomen o CPRM. Si la TC o la CPRM muestran enfermedad irresecable o enfermedad metastásica, cabría considerar una aspiración con aguja percutánea de una lesión accesible para obtener un diagnóstico tisular. Si la TC muestra un tumor potencialmente resecable o ausencia de tumor, puede efectuarse una CPRM o una ecografía endoscópica para estadificar la enfermedad o detectar tumores no visibles en la TC. Los pacientes con ictericia obstructiva pueden ser sometidos a CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) como primer procedimiento diagnóstico.

Deben realizarse pruebas de laboratorio de rutina. El aumento de fosfatasa alcalina y bilirrubina indican una obstrucción de los conductos biliares o metástasis hepáticas. Puede utilizarse el antígeno CA 19-9 asociado con el páncreas para controlar a los pacientes con diagnóstico de carcinoma pancreático y para investigar a aquellos de alto riesgo. Sin embargo, esta prueba no es lo suficientemente sensible ni específica para la detección sistemática poblacional. Los niveles elevados deben descender después de un tratamiento exitoso; los aumentos ulteriores indican progresión. Por lo general, los niveles de amilasa y lipasa son normales.

Pronóstico

El pronóstico varía según el estadio pero, en términos generales, es malo (supervivencia a 5 años: < 2%), porque muchos pacientes presentan enfermedad avanzada en el momento del diagnóstico.

Tratamiento

  • Procedimiento de Whipple

  • Quimioterapia y radioterapia adyuvantes

  • Control de los síntomas

Alrededor del 80-90% de los cánceres se consideran quirúrgicamente irresecables en el momento del diagnóstico, debido a metástasis o invasión de vasos sanguíneos importantes. Según la localización del tumor, la intervención preferida es, con suma frecuencia, un procedimiento de Whipple (duodenopancreatectomía). Se suele indicar tratamiento adyuvante con 5‑fluorouracilo (5‑FU) y radioterapia de haz externo, que determina una supervivencia de alrededor del 40% a los 2 años y del 25% a los 5. Esta combinación también se utiliza en pacientes con tumores localizados pero irresecables, y determina una mediana de supervivencia de alrededor de 1 año. Los fármacos más modernos (p. ej., gemcitabina, irinotecán, paclitaxel, oxaliplatino, carboplatino) pueden ser más eficaces que la quimioterapia basada en 5‑FU, pero ningún fármaco, solo o en combinación, muestra una clara superioridad para prolongar la supervivencia. Puede proponerse la quimioterapia a los pacientes con metástasis hepáticas o a distancia como parte de un programa de investigación, pero la perspectiva es muy mala con o sin este tipo de tratamiento, y algunos pacientes pueden optar por no aceptarlo.

Si en la operación se encuentra un tumor irresecable y hay una obstrucción gastroduodenal o de los conductos biliares o ésta es inminente, suele realizarse una doble derivación gástrica y biliar para aliviar la obstrucción. En pacientes con lesiones irresecables e ictericia, la colocación endoscópica de un tutor biliar alivia la ictericia. Sin embargo, debe considerarse la derivación quirúrgica en pacientes con lesiones irresecables si la expectativa de vida es > 6-7 meses, debido a las complicaciones asociadas con los tutores.

Tratamiento sintomático

  • Analgésicos, en general opioides

  • A veces, procedimientos para mantener la permeabilidad biliar

  • En ocasiones, suplementos de enzimas pancreáticas

Por último, la mayoría de los pacientes presentan dolor y mueren. Por lo tanto, el tratamiento sintomático es tan importante como controlar la enfermedad. Deben analizarse los cuidados terminales apropiados (Ver también El paciente moribundo).

Los pacientes con dolor de moderado a intenso deben recibir un opiáceo por vía oral en dosis adecuadas para inducir alivio. La preocupación respecto de la adicción no debe ser un obstáculo para el control eficaz del dolor. En el dolor crónico, lo mejor suelen ser preparados de acción prolongada (p. ej., fentanilo transdérmico, oxicodona, oximorfona). El bloqueo esplácnico (celíaco) percutáneo o quirúrgico controla eficazmente el dolor en la mayoría de los pacientes. En casos de dolor intolerable, los opiáceos administrados por infusión SC o IV, epidural o intratecal proporcionan alivio adicional.

Si la cirugía paliativa o la colocación endoscópica de un tutor biliar no alivian el prurito secundario a ictericia obstructiva, puede tratarse al paciente con colestiramina (4 g VO de 1 a 4 veces al día). El fenobarbital, en dosis de 30 a 60 mg 3-4 veces al día, puede ser útil.

La insuficiencia pancreática exocrina se trata con comprimidos de enzimas pancreáticas porcinas (pancreolipasa). El paciente debe tomar lo suficiente para aportar de 16.000 a 20.000 unidades de lipasa antes de cada comida o colación. Si ésta se prolonga (como en un restaurante), algunos de los comprimidos deben tomarse durante la comida. El pH intraluminal óptimo es de 8; por lo tanto, algunos médicos indican un inhibidor de la bomba de protones o un bloqueante H2 2 veces por día. Debe controlarse estrictamente la diabetes mellitus.

Conceptos clave

  • El cáncer de páncreas es altamente letal, en general porque solo se diagnostica en un estadio tardío.

  • Los factores de riesgo importantes son tabaquismo y antecedentes de pancreatitis crónica; el consumo de alcohol no parece ser un factor de riesgo independiente.

  • El diagnóstico implica TC o colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM); las concentraciones de amilasa y lipasa suelen ser normales, y el antígeno CA 19-9 no es lo suficientemente sensible o específico para ser utilizado como prueba de detección sistemática en la población.

  • Alrededor del 80-90% de los cánceres se consideran quirúrgicamente irresecables en el momento del diagnóstico, debido a metástasis o invasión de vasos sanguíneos importantes.

  • Cuando es factible la cirugía, practique un procedimiento de Whipple, y también indique quimioterapia y radioterapia adyuvantes.

  • Controle los síntomas con analgesia adecuada, derivación gástrica o biliar para aliviar los síntomas de obstrucción y, en ocasiones, suplementos de enzimas pancreáticas.

Cistoadenocarcinoma

El cistoadenocarcinoma es un cáncer pancreático adenomatoso raro que proviene de la degeneración maligna de un cistoadenoma mucoso y se manifiesta por dolor abdominal alto y una masa abdominal palpable. El diagnóstico se realiza por TC o RM de abdomen, que suele mostrar una masa quística que contiene restos; la masa puede malinterpretarse como un adenocarcinoma necrótico o un seudoquiste pancreático. A diferencia del adenocarcinoma ductal, el cistoadenocarcinoma tiene un pronóstico relativamente bueno. Sólo el 20% de los pacientes tienen metástasis en el momento de la cirugía; la resección completa del tumor por pancreatectomía distal o total o por un procedimiento de Whipple determina una supervivencia del 65% a 5 años.

tumor Intraductal Papilar-Mucinoso

El tumor intraductal papilar-mucinosos es un tumor raro que causa hipersecreción de moco y obstrucción ductal. La histología puede ser benigna, límite o maligna. La mayoría de los tumores (80%) afectan a mujeres y se localizan en la cola del páncreas (66%).

Los síntomas consisten en dolor y episodios recurrentes de pancreatitis. El diagnóstico se efectúa por TC, a veces junto con ecografía endoscópica, colangipancreatografía por resonancia magnética o CPRE. No puede diferenciarse la enfermedad benigna de la maligna sin una resección quirúrgica, que es el tratamiento de elección. Con cirugía, la supervivencia a 5 años es > 95% en los casos benignos o límite, pero del 50-75% en los tumores malignos.