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Gastrinoma

(Síndrome de Zollinger-Ellison; síndrome Z-E)

Por Elliot M. Livstone, MD, FACP, FACG, AGAF, Emeritus Staff Physician, Sarasota Memorial Healthcare System

Información:
para pacientes

Un gastrinoma es un tumor productor de gastrina que se suele localizar en el páncreas o en la pared duodenal. Causa hipersecreción de ácido gástrico y ulceración péptica agresiva, resistente al tratamiento (síndrome de Zollinger- Ellison). El diagnóstico se realiza por determinación de las concentraciones séricas de gastrina. El tratamiento consiste en inhibidores de la bomba de protones y resección quirúrgica.

Los gastrinomas son un tipo de tumor pancreático endocrino (ver Reseña de tumores pancreáticos endocrinos) que se origina en las células de los islotes, pero que también pueden surgir de las células productoras de gastrina del duodeno y, más rara vez, en otros sitios en el cuerpo. Los gastrinomas se localizan en el páncreas o la pared duodenal el 80-90% de las veces. El resto aparece en hilio esplénico, mesenterio, estómago, ganglios linfáticos u ovario. Alrededor del 50% de los pacientes tiene tumores múltiples. Por lo general, los gastrinomas son pequeños (< 1 cm de diámetro) y crecen con lentitud. Aproximadamente el 50% es maligno. Alrededor del 40-60% de los pacientes con gastrinoma presenta neoplasia endocrina múltiple (ver Generalidades sobre las neoplasias endocrinas múltiples).

Signos y síntomas

Por lo general, el síndrome de Zollinger-Ellison se manifiesta por enfermedad ulcerosa péptica agresiva, con úlceras que aparecen en localizaciones atípicas (hasta el 25% se localiza distalmente al bulbo duodenal). Sin embargo, no hay una úlcera en el momento del diagnóstico hasta en el 25% de los casos. Pueden sobrevenir los síntomas y las complicaciones típicas de las úlceras (p. ej., perforación, hemorragia, obstrucción). En el 25-40% de los pacientes, la diarrea es el síntoma inicial.

Diagnóstico

  • Nivel sérico de gastrina

  • TC, ecografía o PET para la localización

Se sospecha gastrinoma por la anamnesis, en particular cuando los síntomas son resistentes al tratamiento convencional de inhibición de la secreción ácida.

La prueba más confiable es la gastrina sérica. Todos los pacientes tienen niveles > 150 pg/mL; los niveles notoriamente elevados de > 1000 pg/mL en un paciente con manifestaciones clínicas compatibles e hipersecreción de ácido gástrico de > 15 mEq/h confirman el diagnóstico. Sin embargo, puede haber hipergastrinemia moderada con estados hipoclorhídricos (p. ej., anemia perniciosa, gastritis crónica, uso de inhibidores de la bomba de protones), en la insuficiencia renal con menor depuración de gastrina, en la resección intestinal masiva y en el feocromocitoma.

En pacientes con niveles de gastrina < 1000 pg/mL, puede ser útil una prueba de provocación con secretina. Se administra un bolo IV de secretina de 2 μg/kg con determinaciones seriales de gastrina sérica (10 y 1 min antes de la inyección, y 2, 5, 10, 15, 20 y 30 min después). En el gastrinoma, la respuesta característica es un aumento de las concentraciones de gastrina, lo opuesto de lo observado en pacientes con hiperplasia de células G antrales o en la enfermedad ulcerosa péptica típica. Asimismo, debe investigarse infección por Helicobacter pylori, que suele provocar ulceración péptica y moderado exceso de producción de gastrina.

Una vez que se ha establecido el diagnóstico, deben localizarse el tumor o los tumores. El primer estudio es la TC abdominal o la gammagrafía de receptores de somatostatina, que permite identificar el tumor primario y la enfermedad metastásica. También es útil la PET o la arteriografía selectiva con aumento y sustracción. Si no hay signos de metástasis y el tumor primario es dudoso, debe practicarse una ecografía endoscópica. Una alternativa es la inyección arterial selectiva de secretina.

Pronóstico

La supervivencia a 5 y 10 años es > 90% cuando se reseca quirúrgicamente un tumor aislado, frente a 43% a 5 años y 25% a 10 años cuando la resección es incompleta.

Tratamiento

  • Supresión de la secreción ácida

  • Resección quirúrgica en la enfermedad localizada

  • Quimioterapia en la enfermedad metastásica

Supresión de la secreción ácida

Los inhibidores de la bomba de protones son los fármacos de elección: omeprazol o esomeprazole 40 mg VO 2 veces al día. La dosis puede reducirse de manera gradual una vez que se resuelven los síntomas y declina la secreción de ácido. Se requiere una dosis de mantenimiento; los pacientes deben tomar indefinidamente esta medicación, a menos que se sometan a cirugía.

Las inyecciones de octreotide, 100-500 mcg SC 2-3 veces al día, también pueden reducir la producción gástrica de ácido y ser paliativas en pacientes que no responden bien a los inhibidores de la bomba de protones. Puede indicarse una presentación de octreotida de acción prolongada (20-30 mg IM 1 vez al mes).

Cirugía

Debe intentarse la resección quirúrgica en pacientes sin metástasis evidentes. En la cirugía, la duodenotomía y la transiluminación endoscópica o la ecografía intraoperatorias ayudan a localizar tumores. La curación es posible en el 20% de los pacientes si el gastrinoma no forma parte de un síndrome de la neoplasia endocrina.

Quimioterapia

En pacientes con enfermedad metastásica, la estreptozocina en combinación con 5‑fluorouracilo o doxorrubicina es la quimioterapia preferida en tumores de células de los islotes. Puede reducir la masa tumoral (en el 50-60%) y los niveles séricos de gastrina, y es un adyuvante útil del omeprazol. Las quimioterapias más nuevas en investigación para insulinoma son regímenes basados en temozolomida, everolimus o sunitinib. La quimioterapia no cura a los pacientes con enfermedad metastásica.

Conceptos clave

  • La mayoría de los gastrinomas se manifiestan por síntomas de úlcera péptica, pero algunos pacientes presentan diarrea.

  • Alrededor de la mitad de los pacientes tienen múltiples gastrinomas y aproximadamente la mitad tiene síndrome de neoplasia endocrina múltiple; la mitad de los gastrinomas son malignos.

  • Las concentraciones séricas de gastrina suelen ser diagnósticas, pero los pacientes con niveles elevados fronterizos pueden necesitar una prueba de provocación con secretina.

  • Por lo general, es posible localizar los tumores por TC, gammagrafía de receptores de somatostatina o PET.

  • La secreción ácida se suprime con un inhibidor de la bomba de protones, a veces también con octreotida, mientras se aguarda la resección quirúrgica.