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esteatohepatitis no alcohólica (EHNA)

Por Steven K. Herrine, MD, Professor of Medicine, Division of Gastroenterology and Hepatology ;Vice Dean for Academic Affairs, Thomas Jefferson University;Sidney Kimmel Medical College

Información:
para pacientes

La esteatohepatitis no alcohólica es un síndrome que se desarrolla en pacientes no alcohólicos y que provoca una lesión hepática histológicamente indistinguible de la causada por la hepatitis alcohólica. Esta enfermedad se produce con mayor frecuencia en pacientes con al menos uno de los siguientes factores de riesgo: obesidad, dislipidemia e intolerancia a la glucosa. La patogenia se comprende en forma escasa, pero parece estar relacionada con la resistencia a la insulina (p. ej., como en la obesidad o en el síndrome metabólico). La mayoría de los pacientes son asintomáticos. En las pruebas de laboratorio, se detecta concentración elevada de aminotransferasa. Debe obtenerse una biopsia para confirmar el diagnóstico. El tratamiento consiste en la eliminación de las causas y los factores de riesgo.

(Véase también la Medical Position Statement (Declaración de posición médica) de la American Gastroenterological Association sobre el hígado graso no alcohólico).

La EHNA (a menudo denominada esteatonecrosis) se diagnostica con mayor frecuencia en pacientes entre 40 y 60 años, pero puede detectarse a cualquier edad. Muchos pacientes comprometidos presentan obesidad, diabetes mellitus tipo 2, intolerancia a la glucosa, dislipidemia y/o síndrome metabólico.

Fisiopatología

La fisiopatología consiste en acumulación de grasa (esteatosis), inflamación y fibrosis de intensidad variable. La esteatosis es secundaria a la acumulación hepática de triglicéridos. Los posibles mecanismos que generan la esteatosis son la reducción de la síntesis de lipoproteína de muy baja densidad (VLDL) y el aumento de la síntesis hepática de triglicéridos (lo que podría deberse a una reducción de la oxidación de los ácidos grasos o a un aumento del transporte de ácidos grasos libres hacia el hígado). La inflamación puede ser el resultado del daño lipoperoxidativo de las membranas celulares. Estos cambios pueden estimular a las células estrelladas del hígado y provocar fibrosis. La EHNA avanzada puede causar cirrosis e hipertensión portal.

Signos y síntomas

La mayoría de los pacientes no presentan síntomas. No obstante, algunos experimentan astenia, malestar general o dolor en el cuadrante superior derecho. En alrededor del 75% de los pacientes, se identifica hepatomegalia. En aquellos con fibrosis hepática avanzada, puede desarrollarse esplenomegalia, que en general es la primera indicación del desarrollo de hipertensión portal. Los pacientes con cirrosis secundaria a EHNA pueden no presentar los síntomas ni los signos habituales de la hepatopatía crónica.

Diagnóstico

  • Anamnesis (factores de riesgo, ausencia de ingesta excesiva de alcohol)

  • Las pruebas serológicas que descartan las hepatitis B y C

  • Biopsia hepática

El diagnóstico debe sospecharse en pacientes con factores de riesgo como obesidad, diabetes mellitus tipo 2 o dislipidemia y con alteraciones de las pruebas de laboratorio de causa desconocida que sugieran una hepatopatía. La alteración más frecuente en las pruebas de laboratorio es la elevación de los niveles de aminotransferasa. A diferencia de lo observado en la hepatopatía alcohólica, el índice AST/ALT suele ser < 1 en los pacientes con EHNA. La fosfatasa alcalina y la γ–glutamil transpeptidasa (GGT) aumentan en forma ocasional. En forma infrecuente, se identifican hiperbilirrubinemia, prolongación del tiempo de protrombina (TP) e hipoalbuminemia.

Para el diagnóstico, se requieren evidencias contundentes (como una anamnesis corroborada por amigos y familiares) de que la ingesta de alcohol no es excesiva (p. ej., < 20 g/día) y las pruebas serológicas deben mostrar la ausencia de hepatitis B y C (antígeno de superficie de hepatitis B y anticuerpo contra el virus de hepatitis C negativos). La biopsia hepática revela una lesión similar a la identificada en la hepatitis alcohólica, en general con gotas grandes de grasa (infiltración grasa macrovesicular). Las indicaciones para obtener una biopsia abarcan signos de hipertensión portal de origen desconocido (p. ej., esplenomegalia, citopenia) y elevaciones inexplicables de las concentraciones de aminotransferasa que persisten durante más de 6 meses en un paciente con diabetes, obesidad o dislipidemia.

Los estudios de diagnóstico por la imagen, como ecografía, TC, y en particular RM, pueden identificar una esteatosis hepática. No obstante, estas pruebas no permiten detectar la inflamación típica de la EHNA y no pueden distinguir este cuadro de otras causas de esteatosis hepática.

Pronóstico

El pronóstico es difícil de predecir. Es probable que la mayoría de los pacientes no desarrollne insuficiencia hepática ni cirrosis. Sin embargo, algunos fármacos (p. ej., citotóxicos) y algunos trastornos metabólicos se asocian con una aceleracion de la evolución de la EHNA. El pronóstico suele ser favorable salvo que surjan complicaciones (p. ej., hemorragia varicosa).

Tratamiento

  • Eliminación de las causas y control de los factores de riesgo

El único objetivo terapéutico aceptado en forma amplia es la eliminación de las causas potenciales y de los factores de riesgo. Este propósito requiere la suspensión de fármacos o toxinas, pérdida de peso y tratamiento de la dislipidemia (ver Dislipidemia : Tratamiento) o la hiperglucemia(ver Diabetes mellitus (DM) : Tratamiento) . La evidencia preliminar sugiere que las tiazolidinedionas y la vitamina E pueden ayudar a corregir las alteraciones bioquímicas asociadas con la EHNA. No se demostró que otros tratamientos (p. ej., ácido ursodesoxicólico, metronidazol, metformina, betaína, glucagón y glutamina) sean eficaces.

Conceptos clave

  • La EHNA causa daño hepático histológico similar a la de la hepatitis alcohólica, pero se presenta en pacientes que no son alcohólicos y que a menudo son obesos o tienen diabetes mellitus tipo 2 o dislipidemia.

  • Los pacientes suelen ser asintomáticos, pero algunos tienen molestias en el cuadrante superior derecho, fatiga y/o malestar general.

  • Eventualmente pueden aparecer signos de hipertensión portal y cirrosis, que podrían ser las primeras manifestaciones.

  • Descartar el alcoholismo (basado en antecedentes corroborados) y las hepatitis B y C (con pruebas serológicas) y hacer una biopsia hepática.

  • Eliminar las causas y controlar los factores de riesgo siempre que sea posible.