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Ictericia

Por Steven K. Herrine, MD, Professor of Medicine, Division of Gastroenterology and Hepatology ;Vice Dean for Academic Affairs, Thomas Jefferson University;Sidney Kimmel Medical College

Información:
para pacientes

La ictericia es un cambio de coloración amarillenta de la piel y las mucosas causado por hiperbilirrubinemia. La ictericia se evidencia cuando el nivel de bilirrubina alcanza entre 2 y 3 mg/dL (entre 34 y 51 μmol/L).

Fisiopatología

La mayor parte de la bilirrubina se produce cuando la Hb se convierte en bilirrubina no conjugada (y otras sustancias). La bilirrubina no conjugada se une con la albúmina en la sangre para su transporte al hígado, donde es absorbida por los hepatocitos y se conjuga con ácido glucurónico para tornarse hidrosoluble. La bilirrubina conjugada se excreta con la bilis hacia el duodeno. En el intestino, las bacterias metabolizan la bilirrubina para sintetizar urobilinógeno. Parte de éste se elimina con las heces y parte se reabsorbe, extraído por los hepatocitos, donde vuelve a procesarse y se excreta a través de la bilis (circulación enterohepática—ver Generalidades del metabolismo de la bilirrubina).

Mecanismos de desarrollo de la hiperbilirrubinemia

La hiperbilirrubinemia podría deberse a un aumento de la bilirrubina no conjugada o conjugada.

La hiperbilirrubinemia no conjugada se debe con mayor frecuencia a 1 de los siguientes elementos:

  • Incremento de la producción

  • Disminución de la absorción en el hígado

  • Disminución de la conjugación

La hiperbilirrubinemia conjugada se debe con mayor frecuencia a 1 de los siguientes elementos:

  • Disfunción de los hepatocitos (disfunción hepatocelular)

  • Reducción de la velocidad de la salida de la bilis desde el hígado (colestasis intrahepática)

  • Obstrucción al flujo biliar extrahepático (colestasis extrahepática)

Consecuencias

La evolución depende en forma principal de la causa de la ictericia y de la presencia y la gravedad de la disfunción hepática. Este último trastorno puede ocasionar coagulopatía, encefalopatía e hipertensión portal (que a su vez puede provocar hemorragia digestiva).

Etiología

Aunque la hiperbilirrubinemia puede clasificarse como un predominio de bilirrubina no conjugada o conjugada, muchas enfermedades hepatobiliares producen ambas formas.

Muchos trastornos (ver Mecanismos y algunas causas de ictericia en los adultos), como el consumo de algunos fármacos (ver Algunos fármacos y toxinas que pueden causar ictericia), pueden ocasionar ictericia, pero las causas más frecuentes son

  • Hepatitis inflamatoria (hepatitis viral, hepatitis autoinmunitaria, lesión hepática tóxica)

  • Hepatopatía alcohólica

  • Obstrucción biliar

Mecanismos y algunas causas de ictericia en los adultos

Mecanismo

Ejemplos

Hallazgos sugestivos*

Hiperbilirrubinemia no conjugada

Aumento de la producción de bilirrubina

Frecuente: Hemólisis

Menos frecuentes: Reabsorción de grandes hematomas, eritropoyesis ineficaz

Pocas o ninguna manifestación clínica de la enfermedad hepatobiliar; a veces anemia, equimosis

Concentración sérica de bilirrubina < 3,5 mg/dL (< 59 μmol/L), no se detecta bilirrubina en orina, niveles normales de aminotransferasa

Disminución de la absorción hepática de bilirrubina

Frecuente: Insuficiencia cardíaca

Menos frecuentes: Fármacos, ayuno, derivaciones portosistémicas

Reducción de la conjugación hepática

Frecuente: Síndrome de Gilbert

Menos frecuentes: Etinilestradiol, síndrome de Crigler-Najjar, hipertiroidismo

Hiperbilirrubinemia conjugada

Disfunción hepatocelular

Frecuentes: Fármacos, toxinas, hepatitis viral

Menos frecuentes: Hepatopatía alcohólica, hemocromatosis, cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, esteatohepatitis, enfermedad de Wilson

Niveles de aminotransferasa > 500 U/L

Colestasis intrahepática

Frecuentes: Hepatopatía alcohólica, fármacos, toxinas, hepatitis viral

Menos frecuentes: Enfermedades invasoras (p. ej., amiloidosis, linfoma, sarcoidosis, tuberculosis), embarazo, cirrosis biliar primaria, esteatohepatitis

Ictericia de comienzo gradual, a veces prurito

Si es grave, heces acólicas, esteatorrea

Si es de larga data, pérdida de peso

Fosfatasa alcalina y GGT en general > 3 veces respecto del valor normal

Niveles de aminotransferasa < 200 U/L

Colestasis extrahepática

Frecuente: Cálculo en el conducto colédoco, cáncer de páncreas

Menos frecuentes: Colangitis aguda, seudoquiste pancreático, colangitis esclerosante primaria, estenosis del conducto colédoco causada por cirugías previas, otros tumores

En función de la causa, es probable que las manifestaciones sean similares a las de la colestasis intrahepática o de un trastorno más agudo (p. ej., dolor abdominal o vómitos por la presencia de un cálculo en el conducto colédoco o pancreatitis aguda)

Fosfatasa alcalina y GGT en general > 3 veces el valor normal

Niveles de aminotransferasa < 200 U/L

Otros mecanismos menos frecuentes

Enfermedades hereditarias (sobre todo síndrome de Dubin-Johnson y síndrome de Rotor)

Enzimas hepáticas normales

*Pueden identificarse signos y síntomas del trastorno causal.

Se detecta bilirrubina en la orina.

GGT =γ-glutamiltransferasa.

Algunos fármacos y toxinas que pueden causar ictericia

Mecanismo

Fármacos o toxinas

Aumento de la producción de bilirrubina

Fármacos que causan hemólisis (frecuente en pacientes con deficiencia de G6PD), como sulfas y nitrofurantoína

Disminución de la absorción hepática

Cloranfenicol, probenecid, rifampicina

Disminución de la conjugación

Etinilestradiol

Disfunción hepatocelular

Paracetamol (dosis altas o sobredosis), amiodarona, isoniazida, AINE, estatinas, muchos otros fármacos, muchas combinaciones de fármacos

Hongos Amanita phalloides, tetracloruro de carbono, fósforo

Colestasis intrahepática

Amoxicilina/clavulanato, esteroides anabólicos, clorpromazina, alcaloides pirrolizidina (p. ej., en preparaciones naturales), anticonceptivos orales, fenotiazinas

Evaluación

Anamnesis

Los antecedentes de la enfermedad actual deben incluir el comienzo y la duración de la ictericia. La hiperbilirrubinemia puede oscurecer la orina antes de que se evidencie la ictericia. En consecuencia, el hallazgo de coluria define con mayor precisión el comienzo de la hiperbilirrubinemia que la identificación de ictericia. Los síntomas importantes asociados incluyen fiebre, síntomas prodrómicos (p. ej., fiebre, malestar general, mialgias) antes de la ictericia, cambios en el color de las heces, prurito, esteatorrea y dolor abdominal (localización, gravedad, duración e irradiación). Los síntomas importantes que sugieren una enfermedad grave son náuseas y vómitos, pérdida de peso y posibles síntomas de coagulopatía (p. ej., hematomas o sangrados espontáneos, heces alquitranadas o sanguinolentas).

La anamnesis por aparatos debe evaluar síntomas de las posibles causas, como pérdida de peso y dolor abdominal (cáncer), dolor y tumefacción articular (hepatitis autoinmunitaria o hepatitis viral, hemocromatosis, colangitis esclerosante primaria, sarcoidosis) y atraso menstrual (embarazo).

En los antecedentes personales deben buscarse enfermedades hepatobiliares (p. ej., cálculos biliares, hepatitis, cirrosis), enfermedades que producen hemólisis (p. ej., hemoglobinopatía, deficiencia de G6PD) y trastornos asociados con enfermedades hepáticas o biliares, como enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedades invasoras (p. ej., amiloidosis, linfoma, sarcoidosis, tuberculosis) e infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) o sida.

El antecedente de consumo de drogas debe averiguarse a través de preguntas sobre la ingestión de fármacos o la exposición a toxinas que afectan el hígado (ver Algunos fármacos y toxinas que pueden causar ictericia) y sobre la vacunación contra la hepatitis.

Los antecedentes quirúrgicos se analizan con preguntas sobre cirugías previas en las vías biliares (causa potencial de estenosis).

Los antecedentes sociales se exploran a través de preguntas sobre factores de riesgo para hepatitis (ver Algunos factores de riesgo para hepatitis), la cantidad y la duración del consumo de alcohol, drogadicción intravenosa y los antecedentes sexuales.

Los antecedentes familiares deben averiguarse con preguntas sobre la aparición de ictericia leve recurrente en miembros de la familia y sobre trastornos hepáticos hereditarios diagnosticados. Los antecedentes personales de consumo de drogas ilegales y de alcohol deben confirmarse con el relato de amigos o miembros de la familia, siempre que sea posible.

Algunos factores de riesgo para hepatitis

Tipo de hepatitis

Factores de riesgo

A

Concurrencia o trabajo en guardería

Residencia o trabajo en instituciones cerradas

Viaje a un área endémica

Sexo oral-anal

Ingestión de mariscos crudos

B

Drogadicción intravenosa

Hemodiálisis

Uso compartido de rasuradoras o cepillos de dientes

Tatuajes

Perforación corporal ornamental

Trabajadores de la salud no vacunados

Actividad sexual de alto riesgo

Nacimiento en áreas muy endémicas

C

Transfusión de sangre (antes de 1992)

Drogadicción intravenosa

Hemodiálisis

Exposición durante tareas relacionadas con la salud o la actividad sexual

Exploración física

Deben evaluarse los signos vitales en busca de fiebre y signos de toxicidad sistémica (p. ej., hipotensión, taquicardia).

Debe analizarse el aspecto general, en particular para detectar caquexia y letargo.

El examen de la cabeza y el cuello consiste en la inspección de las escleras y la lengua para identificar ictericia y los ojos en busca de anillos de Kayser-Fleischer. La ictericia leve se evidencia mejor a través del examen de las escleras con luz natural y en general se detecta cuando la concentración sérica de bilirrubina alcanza entre 2 y 2,5 mg/dL (entre 34 y 43 μmol/L). Debe percibirse el aliento (p. ej., para detectar el hedor hepático).

El abdomen se inspecciona para identificar circulación colateral, ascitis y cicatrices quirúrgicas. Debe palparse el hígado para detectar hepatomegalia, masas, nódulos e hipersensibilidad a la palpación. Luego se palpa el bazo en busca de esplenomegalia y el abdomen para detectar hernias umbilicales, matidez migratoria, onda líquida, masas e hipersensibilidad. En el recto, debe buscarse sangre macroscópica u oculta.

En los hombres, debe evaluarse la presencia de atrofia testicular y ginecomastia.

En los miembros superiores, deben buscarse contracturas de Dupuytren.

El examen neurológico abarca la evaluación del estado mental y la búsqueda de asterixis.

En la piel se analiza la presencia de ictericia, eritema palmar, trayectos de pinchazos de agujas, arañas vasculares, excoriaciones, xantomas (compatibles con cirrosis biliar primaria), escasez de vello axilar y pubiano, hiperpigmentación, equimosis, petequias y púrpura.

Signos de alarma

A continuación se mencionan algunos hallazgos preocupantes:

  • Dolor e hipersensibilidad abdominal intensa

  • Cambios en el estado mental

  • Hemorragia digestiva (oculta o macroscópica)

  • Equimosis, petequias o púrpura

Interpretación de los hallazgos

La gravedad de la enfermedad depende sobre todo del grado de disfunción hepática (si es que existe). La colangitis ascendente debe alertar al médico, porque requiere tratamiento urgente.

La encefalopatía (cambios del estado mental, asterixis) o la coagulopatía (p. ej., sangrados espontáneos, púrpura, heces alquitranadas o hemo positivas) señalan la presencia de disfunción hepática grave, en particular en pacientes con signos de hipertensión portal (p. ej. circulación colateral abdominal, ascitis, esplenomegalia). La hemorragia digestiva alta masiva sugiere una hemorragia varicosa secundaria a hipertensión portal (y tal vez asociada con una coagulopatía).

La colangitis ascendente se sugiere en presencia de fiebre y dolor intenso y continuo en el cuadrante superior derecho del abdomen. La pancreatitis aguda con obstrucción biliar (p. ej., causada por un cálculo en el conducto colédoco o un seudoquiste pancreático) puede manifestarse en forma similar.

La causa de la ictericia puede presumirse a partir de los siguientes datos:

  • La identificación de ictericia aguda en personas jóvenes y sanas sugiere una hepatitis viral aguda, en particular cuando se detecta un cuadro viral prodrómico, factores de riesgo o ambos; no obstante, la sobredosis de paracetamol también es frecuente.

  • La ictericia aguda que aparece en personas sanas después de la exposición aguda a una droga o una toxina tiene grandes probabilidades de deberse a esa sustancia.

  • El antecedente de alcoholismo intenso de larga data sugiere una hepatopatía alcohólica, en particular cuando se identifican los estigmas típicos.

  • El antecedente personal o familiar de ictericia leve recurrente sin signos de disfunción hepatobiliar sugiere un trastorno hereditario, en general un síndrome de Gilbert.

  • La ictericia de comienzo gradual con prurito, pérdida de peso y heces acólicas sugiere colestasis intrahepática o extrahepática.

  • La ictericia indolora que aparece en adultos mayores con pérdida de peso y una masa pero con mínimo prurito sugiere una obstrucción biliar secundaria a un cáncer.

Otros hallazgos en la exploración física también pueden ser útiles (ver Hallazgos que sugieren la causa de la ictericia).

Hallazgos que sugieren la causa de la ictericia

Hallazgo

Posibles causas

Factores de riesgo

Alcoholismo (intenso)

Hepatopatía alcohólica, como por ejemplo hepatitis y cirrosis alcohólica

Cáncer gastrointestinal

Obstrucción biliar extrahepática

Estado de hipercoagulabilidad

Trombosis de la vena hepática (síndrome de Budd-Chiari)

Enfermedad inflamatoria intestinal

Colangitis esclerosante primaria

Embarazo

Colestasis intrahepática, esteatohepatitis (hígado graso agudo secundario a embarazo)

Colecistectomía previa

Estenosis biliar

Retención o recurrencia de cálculos en el conducto colédoco

Cirugía reciente

Hepatitis isquémica

Colestasis intrahepática posoperatoria benigna

Cirugía de revascularización miocárdica prolongada

Síntomas

Dolor cólico en el cuadrante superior derecho, el hombro derecho o el área subescapular (recurrente o previo)

Coledocolitiasis

Dolor constante en el cuadrante superior derecho del abdomen

Hepatitis viral o alcohólica aguda, colangitis aguda

Coluria

Hiperbilirrubemia conjugada

Artralgia, tumefacción articular o ambos

Hepatitis (autoinmunitaria o viral)

Hemocromatosis

Colangitis esclerosante primaria

Sarcoidosis

Náuseas o vómitos antes de la ictericia

Hepatitis aguda

Obstrucción del conducto colédoco por un cálculo (en particular si está asociada con dolor o rigidez abdominal)

Prurito y heces acólicas

Colestasis intrahepática o extrahepática. Si las heces son acólicas, podría ser grave

Cuadro viral prodrómico (p. ej., fiebre, malestar general, mialgias)

Hepatitis viral aguda

Exploración física

Circulación colateral abdominal, ascitis y esplenomegalia

Hipertensión portal (p. ej., secundaria a cirrosis)

Caquexia en un paciente con hígado duro y nodular

Metástasis (más frecuente)

Cirrosis (menos frecuente)

Adenopatías generalizadas en un paciente con ictericia aguda

Mononucleosis infecciosa

Adenopatías generalizadas en un paciente con ictericia crónica

Linfoma, leucemia

Contracturas de Dupuytren, eritema palmar, escasez de vello axilar y pubiano y arañas vasculares

Hepatopatía alcohólica

Ginecomastia y atrofia testicular

Hepatopatía alcohólica, consumo de esteroides anabólicos

Hiperpigmentación

Hemocromatosis, cirrosis biliar primaria

Anillos de Kayser-Fleischer

Enfermedad de Wilson

Marcas de pinchazos de agujas

Hepatitis B o C

Hematoma en vías de resolución

Extravasación de sangre en los tejidos

Xantomas

Cirrosis biliar primaria

Estudios complementarios

Deben indicarse los siguientes:

  • Análisis de sangre (bilirrubina, aminotransferasa, fosfatasa alcalina)

  • En general, estudios de diagnóstico por la imagen

  • En ocasiones, biopsia o laparoscopia

Los análisis de sangre consisten en medir la concentración de bilirrubina total y directa, aminotransferasa y fosfatasa alcalina en todos los pacientes. Los resultados ayudan a diferenciar la colestasis de la disfunción hepatocelular (importante porque los pacientes con colestasis suelen requerir pruebas de diagnóstico por la imagen):

  • Disfunción hepatocelular: elevación significativa de la aminotransferasa (> 500 U/L) y moderada de la fosfatasa alcalina (< 3 veces el valor normal)

  • Colestasis: elevación moderada de la aminotransferasa (< 200 U/L) y significativa de la fosfatasa alcalina (> 3 veces el valor normal)

  • Hiperbilirrubinemia sin disfunción hepatobiliar: hiperbilirrubinemia leve [p. ej., < 3,5 mg/dL (< 59 μmol/L)] con niveles normales de aminotransferasa y fosfatasa alcalina

Asimismo, los pacientes con disfunción hepatocelular o colestasis tienen coluria debido a la bilirrubinuria, dado que la bilirrubina conjugada se excreta a través de la orina, pero la bilirrubina no conjugada no lo hace. La división de la bilirrubina en clases también diferencia la forma conjugada de la no conjugada. Cuando las concentraciones de aminotransferasa y fosfatasa alcalina son normales, la clasificación de la bilirrubina también puede ayudar a sugerir las causas, como síndrome de Gilbert o hemólisis (no conjugada) o síndrome de Dubin-Johnson o de Rotor (conjugada).

También se indican otros análisis de sangre sobre la base de la sospecha clínica y los hallazgos en las primeras pruebas, como por ejemplo:

  • Signos de insuficiencia hepática (p. ej., encefalopatía, ascitis, equimosis) o hemorragia digestiva: Perfil de la coagulación (TP/TTP)

  • Factores de riesgo para hepatitis (ver Algunos factores de riesgo para hepatitis) o mecanismo hepatocelular sugerido por los resultados de los análisis de sangre: Pruebas serológicas para hepatitis viral y autoinmunitaria

  • Fiebre, dolor abdominal e hipersensibilidad a la palpación: hemograma completo y, si el paciente impresiona grave, hemocultivos

La sospecha de hemólisis puede confirmarse con una muestra de sangre periférica.

Los estudios de diagnóstico por la imagen se solicitan si el dolor sugiere una obstrucción extrahepática o colangitis, o si los resultados de los análisis de sangre sugieren colestasis.

La ecografía abdominal suele indicarse en primer lugar y, en general, presenta una precisión elevada para detectar una obstrucción extrahepática. La TC y la RM son métodos alternativos. La ecografía suele ser más precisa para identificar cálculos biliares y la TC es más exacta para las lesiones pancreáticas. Todas estas pruebas pueden detectar alteraciones en las vías biliares y lesiones hepáticas localizadas, pero son menos precisas para identificar trastornos hepatocelulares generalizados (p. ej., hepatitis, cirrosis).

Si la ecografía revela colestasis extrahepática, podrían ser necesarias otras pruebas para determinar la causa, en general colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), ecografía endoscópica o colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER). Esta última es más invasiva, pero permite tratar algunas lesiones obstructivas [p. ej., extracción de cálculos, colocación de prótesis endovasculares (stents) en estenosis].

La biopsia hepática no suele solicitarse, pero puede ayudar a diagnosticar algunas enfermedades (p. ej., trastornos que causan colestasis intrahepática, algunas clases de hepatitis, algunas enfermedades invasoras, síndrome de Dubin-Johnson, hemocromatosis, enfermedad de Wilson). La biopsia también puede contribuir al diagnóstico cuando aparecen alteraciones enzimáticas que no pueden explicarse con otras pruebas.

La laparoscopia (peritoneoscopia) permite la inspección directa del hígado y la vesícula biliar sin el traumatismo de la laparotomía. La ictericia colestásica de causa desconocida justifica la indicación ocasional de una laparoscopia y, rara vez, una laparotomía.

Tratamiento

Deben tratarse la causa y las complicaciones. La ictericia propiamente dicha no requiere tratamiento en los adultos (pero sí en los recién nacidos—ver Trastornos metabólicos, electrolíticos y tóxicos en recién nacidos). Si el prurito es molesto, puede aliviarse con 2 a 8 g de colestiramina por vía oral dos veces al día. No obstante, la colestiramina no es eficaz en pacientes con obstrucción biliar completa.

Presentación en la población geriátrica

Los síntomas podrían atenuarse o pasar inadvertidos en los adultos mayores, como por ejemplo el dolor abdominal, que podría ser leve o estar ausente en pacientes con hepatitis viral aguda. Una alteración del sueño o una confusión leve generada por una encefalopatía portosistémica podría atribuirse en forma errónea a demencia.

Conceptos clave

  • Sospechar hepatitis viral aguda en los pacientes, en particular jóvenes y sanos, que tienen ictericia aguda, en particular con un pródromo viral.

  • Sospechar obstrucción biliar por cáncer en pacientes de edad avanzada con ictericia indolora, pérdida de peso, una masa abdominal y prurito mínimo.

  • Sospechar disfunción hepatocelular si las concentraciones de aminotransferasa son > 500 U/L y la elevación de la fosfatasa alcalina es < 3 veces el valor normal.

  • Sospechar colestasis si las concentraciones de aminotransferasas son < 200 U/L y la elevación de la fosfatasa alcalina es > 3 veces el valor normal.

  • La disfunción hepática es significativa si el estado mental está alterado y existe coagulopatía.

Recursos en este artículo