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Cirrosis biliar primaria (CBP)

Por Jesse M. Civan, MD, Gastroenterologist, Thomas Jefferson University Hospital

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para pacientes

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La cirrosis biliar primaria es una hepatopatía autoinmunitaria caracterizada por destrucción progresiva de los conductos biliares intrahepáticos que ocasiona colestasis, cirrosis e insuficiencia hepática. Los pacientes suelen no desarrollar síntomas en el momento del diagnóstico, pero podrían experimentar fatiga o síntomas de colestasis (p. ej., prurito, esteatorrea) o cirrosis (p. ej., hipertensión portal, ascitis). Las pruebas de laboratorio revelan colestasis, aumento de las concentraciones de IgM y, en forma típica, anticuerpos antimitocondriales en el suero. La biopsia hepática podría ser necesaria para el diagnóstico y la estadificación. El tratamiento consiste en ácido ursodesoxicólico, colestiramina (para el prurito), suplementos de vitaminas liposolubles y, por último, para la enfermedad avanzada, trasplante de hígado.

Etiología

La cirrosis biliar primaria es la hepatopatía asociada con mayor frecuencia con colestasis crónica en los adultos. La mayor parte (95%) de los casos se identifica en mujeres entre 35 y 70 años. La cirrosis biliar primaria también revela agrupación familiar. Es probable que una predisposición genética, tal vez relacionada con el cromosoma X, contribuya a su desarrollo. Podría existir una alteración hereditaria en la regulación del sistema inmunitario. Se propuso un mecanismo autoinmunitario y en > del 95% de los pacientes se detectan anticuerpos contra antígenos ubicados sobre la membrana mitocondrial interna. Estos anticuerpos antimitocondriales (AMA), que representan el pilar serológico para el diagnóstico, no son citotóxicos y no están comprometidos en la lesión de los conductos biliares. La cirrosis biliar primaria se asocia con otras enfermedades autoinmunitarias, como artritis reumatoide, esclerosis sistémica, síndrome de Sjögren, síndrome CREST, tiroiditis autoinmunitaria y acidosis tubular renal.

Las células T atacan a los conductos biliares pequeños. Los linfocitos T CD4 y CD8 actúan en forma directa contra células del epitelio biliar. El desencadenante de este ataque inmunológico a los conductos biliares se desconoce, pero la exposición a antígenos extraños, como infecciosos (bacterianos o virales) o tóxicos, podría ser el evento instigador. Estos antígenos extraños podrían poseer una estructura similar a la de las proteínas endógenas (mimetismo molecular) y la reacción inmunológica posterior sería autoinmunitaria y se autoperpetuaría. La destrucción y la pérdida de los conductos biliares afecta la síntesis y la secreción de bilis (colestasis). A continuación, la retención de materiales tóxicos, como ácidos biliares, genera una lesión adicional, en particular de los hepatocitos. Luego, la colestasis crónica promueve la inflamación de las células hepáticas y la formación de cicatrices en las áreas periportales. Por último, la inflamación hepática disminuye a medida que la fibrosis hepática progresa hacia la cirrosis.

La colangitis autoinmunitaria suele considerarse un trastorno diferente caracterizado por la presencia de autoanticuerpos, como anticuerpos antinucleares (ANA), antimúsculo liso o ambos, y con una evolución clínica y una respuesta al tratamiento semejantes a las de la cirrosis biliar primaria. No obstante, en la colangitis autoinmunitaria no se identifican AMA.

Signos y síntomas

Alrededor de la mitad de los pacientes no experimenta síntomas. Los signos y los síntomas pueden desarrollarse durante cualquier estadio de la enfermedad y pueden consistir en fatiga, signos de colestasis (y la malabsorción de lípidos resultante, que puede provocar deficiencias de vitaminas y osteoporosis), disfunción hepatocelular o cirrosis.

Los síntomas suelen desarrollarse de manera insidiosa. El prurito, la fatiga y la sequedad de la boca y los ojos son los síntomas iniciales en > 50% de los pacientes y pueden aparecer entre varios meses o varios años antes de otros síntomas. Otras manifestaciones iniciales abarcan molestias en el cuadrante superior derecho del abdomen (10%), hepatomegalia no dolorosa y firme (25%), esplenomegalia (15%), hiperpigmentación (25%), xantelasmas (10%) e ictericia (10%). Por último, aparecen todas las cualidades y las complicaciones de la cirrosis. También pueden desarrollarse neuropatía periférica y otras enfermedades autoinmunitarias asociadas con la cirrosis biliar primaria.

Diagnóstico

  • Hepatograma

  • Anticuerpos antimitocondriales

  • Ecografía y, en ocasiones, colangiopancreatografía por resonancia magnética

  • Biopsia hepática

En los pacientes asintomáticos, la cirrosis biliar primaria se detecta de manera incidental cuando se solicita un hepatograma en el que se detectan alteraciones, sobre todo aumento de las concentraciones de fosfatasa alcalina y γ-glutamil transpeptidasa (GGT). La cirrosis biliar primaria se sospecha en mujeres de edad mediana con síntomas clásicos (p. ej., prurito de causa desconocida, fatiga, molestias en el cuadrante superior derecho del abdomen, ictericia) o resultados de las pruebas de laboratorio que sugieren una hepatopatía colestásica: aumento de la fosfatasa alcalina y la GGT pero con concentraciones de aminotransferasas (ALT, AST) levemente alejadas de los valores normales. La concentración sérica de bilirrubina suele ser normal en los estadios iniciales y la elevación indica una progresión de la enfermedad, con empeoramiento del pronóstico.

Si se sospecha una cirrosis biliar primaria, deben solicitarse hepatograma y pruebas para medir las concentraciones sérica de IgM (aumentadas en la cirrosis biliar primaria) y de AMA. El uso del ensayo de inmunoadsorción ligado a enzimas (ELISA) posee una sensibilidad del 95% y una especificidad del 98% para diagnosticar la cirrosis biliar primaria, aunque pueden obtenerse resultados falsos positivos en pacientes con hepatitis autoinmunitaria (tipo 1). También podrían identificarse otros autoanticuerpos (p. ej., ANA, antimúsculo liso, factor reumatoide). Debe excluirse una obstrucción biliar extrahepática. A menudo, se indica una ecografía como primer estudio, pero en general se requiere colangiopancreatografía por resonancia magnética y, en ocasiones, colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER). Salvo que la expectativa de vida sea breve o exista una contraindicación, suele solicitarse una biopsia hepática para confirmar el diagnóstico, dado que puede detectar lesiones patognomónicas en los conductos biliares, incluso en los estadios tempranos. A medida que la cirrosis biliar primaria progresa, su morfología no permite distinguirla de otras causas de cirrosis. La biopsia hepática también contribuye a estadificar la enfermedad, que posee cuatro estadios histológicos:

  • Estadio 1: Inflamación, tejido conectivo anormal o ambos, limitados a las áreas portales

  • Estadio 2: Inflamación, fibrosis o ambas, limitadas a las áreas portales y periportales

  • Estadio 3: Fibrosis que forma puentes

  • Estadio 4: Cirrosis

La colangitis autoinmunitaria se diagnostica en un paciente con todas las cualidades de la cirrosis biliar primaria pero sin AMA.

Pronóstico

En general, la cirrosis biliar primaria progresa hasta alcanzar el estadio terminal en 15 a 20 años, aunque la velocidad de progresión es variable. La enfermedad podría no afectar la calidad de vida durante muchos años. Los pacientes asintomáticos tienden a presentar los síntomas entre 2 y 7 años después del diagnóstico, pero podrían no hacerlo durante 10 a 15 años. Una vez que se desarrollan los síntomas, la expectativa media de vida es de 10 años. Los factores que predicen la progresión rápida son los siguientes:

  • Agravamiento rápido de los síntomas

  • Cambios histológicos avanzados

  • Edad avanzada

  • Edema

  • Enfermedades autoinmunitarias asociadas

  • Alteraciones de las concentraciones de bilirrubina, albúmina, TP o IIN

El pronóstico es ominoso cuando desaparece el prurito, los xantomas disminuyen de tamaño, se desarrolla ictericia y las concentraciones de colesterol descienden.

Tratamiento

  • Suspender o revertir la lesión hepática

  • Tratar las complicaciones (colestasis crónica e insuficiencia hepática)

  • En ocasiones trasplante de hígado

Deben suspenderse el alcohol y los fármacos hepatotóxicos. El ácido ursodesoxicólico (15 mg/kg por vía oral una vez al día) disminuye la lesión hepática, prolonga la supervivencia y retrasa la necesidad de un trasplante. Alrededor del 20% de los pacientes no revela mejoría en las pruebas bioquímicas después de 4 meses; estos pacientes experimentarían una enfermedad avanzada que requeriría trasplante de hígado en pocos años. Otros fármacos propuestos para disminuir la lesión hepática no lograron mejorar la evolución clínica global o son controversiales.

El prurito puede controlarse con 6 a 8 g de colestiramina por vía oral dos veces al día. Este fármaco se une a compuestos aniónicos y fija sales biliares, por lo que podría agravar la malabsorción de lípidos. Si se administra colestiramina durante un período prolongado, debe considerarse el aporte de suplementos de vitaminas liposolubles. La colestiramina puede reducir la absorción del ácido ursodesoxicólico, de manera que ambos fármacos no deben administrarse en forma simultánea. La colestiramina también puede disminuir la absorción de diversos fármacos; si los pacientes toman cualquier medicamento que podría ser afectado, se les debe indicar no tomar la droga dentro de 3 horas antes o después de tomar colestiramina.

Algunos pacientes con prurito responden al ácido ursodesoxicólico y a la luz ultravioleta, pero en otros podría justificarse una prueba con rifampicina o un antagonista de los opioides, como naltrexona.

Los pacientes con malabsorción de lípidos debido a deficiencia de sales biliares deben recibir suplementos de vitaminas A, D, E y K. En presencia de osteoporosis, deben indicarse ejercicios con soporte de peso, bifosfonatos o raloxifeno, además de suplementos de calcio y vitamina D. En los estadios más avanzados, debe tratarse la hipertensión portal (ver Hipertensión portal) o las complicaciones de la cirrosis (ver Cirrosis : Complicaciones).

El trasplante de hígado logra resultados excelentes. La indicación general para el trasplante es la hepatopatía descompensada (hemorragia varicosa descontrolada, ascitis refractaria, prurito que no responde al tratamiento y encefalopatía hepática). Las tasas de supervivencia después del trasplante son > 90% al año, > 80% a los 5 años y > 65% a los 10 años. Los AMA tienden a persistir después del trasplante. La cirrosis biliar primaria recidiva en el 15% de los pacientes durante los primeros años y en > 30% a los 10 años. La cirrosis biliar primaria recurrente después del trasplante hepático parece tener una evolución benigna. evolucionaron en forma benigna y rara vez produjeron cirrosis.

Conceptos clave

  • La cirrosis biliar primaria (CBP) es una hepatopatía colestásica crónica progresiva que es causada por un ataque autoinmune contra los pequeños conductos biliares y que ocurre casi exclusivamente en mujeres de 35 a 70 años.

  • La CBP típicamente progresa a una etapa terminal a lo largo de más de 15 a 20 años.

  • Sospechar CBP si los pacientes tienen aumentos inexplicados de fosfatasa alcalina y GGT pero con anormalidades mínimas de las aminotransferasas, sobre todo si tienen síntomas constitucionales o manifestaciones de colestasis (p. ej., prurito, osteoporosis, deficiencia de vitamina D).

  • Realizar determinaciones de IgM y anticuerpos anti-mitocondriales, efectuar estudios de imágenes (para descartar obstrucción biliar extrahepática) y biopsia hepática.

  • Detener el uso de hepatotoxinas (incluido el alcohol), y tratar con ácido ursodeoxicólico, lo que puede retrasar la necesidad de trasplante.

  • El trasplante está indicado para la hepatopatía descompensada (hemorragia varicosa descontrolada, ascitis refractaria, prurito que no responde al tratamiento, encefalopatía hepática).