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Colangitis esclerosante primaria (CEP)

Por Ali A. Siddiqui, MD, Professor of Medicine, Division of Gastroenterology, Thomas Jefferson University

Información:
para pacientes

La colangitis esclerosante primaria es una inflamación irregular, con fibrosis y estenosis de los conductos biliares que no posee una causa reconocida. No obstante, el 80% de los pacientes presenta enfermedad inflamatoria intestinal, con predominio de colitis ulcerosa. Otros trastornos asociados son enfermedades del tejido conectivo, enfermedades autoinmunitarias y síndromes de inmunodeficiencia, que en ocasiones se complican con infecciones oportunistas. La fatiga y el prurito se desarrollan de manera insidiosa y progresiva. El diagnóstico se realiza con colangiografía (colangiopancreatografía por resonancia magnética o CPER). En los pacientes con enfermedad avanzada, debe indicarse trasplante de hígado.

La colangitis esclerosante primaria es la forma más frecuente de colangitis esclerosante. La mayoría (70%) de los pacientes con colangitis esclerosante primaria son de sexo masculino. La edad media en el momento del diagnóstico es de 40 años.

Etiología

Aunque se desconoce su causa, la colangitis esclerosante primaria se asocia con enfermedad inflamatoria intestinal, que se identifica en el 80% de los pacientes. Alrededor del 5% de los pacientes con colitis ulcerosa y el 1% de los pacientes con enfermedad de Crohn desarrollan colangitis esclerosante primaria. Esta asociación y el hallazgo de varios autoanticuerpos [(p. ej., anticuerpos antimúsculo liso y antineutrófílo perinuclear (pANCA)] sugieren mecanismos inmunológicos. Las células T parecen estar comprometidas en la destrucción de los conductos biliares, lo que implicaría un trastorno de la inmunidad celular. La tendencia de este trastorno a desarrollarse en varios miembros de una familia y la mayor frecuencia en individuos con HLAB8 y HLADR3, que se asocian con frecuencia con enfermedades autoinmunitarias, indican una predisposición genética. Es probable que un desencadenante desconocido (p. ej., infección bacteriana, lesión isquémica ductal) promueva el desarrollo de colangitis esclerosante primaria en individuos con predisposición genética.

Signos y síntomas

El establecimiento de la enfermedad suele ser insidioso, con fatiga progresiva y luego prurito. La ictericia tiende a aparecer más tarde. Entre el 10 y el 15% de los pacientes desarrolla episodios recurrentes de dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen y fiebre, que podrían ser secundarios a colangitis bacteriana ascendente. A continuación, puede evidenciarse esteatorrea y deficiencias de vitaminas liposolubles. La ictericia persistente indica una enfermedad avanzada. Los cálculos biliares sintomáticos y la coledocolitiasis tienden a desarrollarse en alrededor del 75% de los pacientes. Algunos individuos permanecen asintomáticos hasta un período avanzado de la enfermedad y manifiestan hepatoesplenomegalia o cirrosis como primeros síntomas. La colangitis esclerosante primaria tiende a evolucionar con lentitud, pero en forma inexorable. La fase terminal se caracteriza por cirrosis descompensada, hipertensión portal, ascitis e insuficiencia hepática. El tiempo entre el diagnóstico y el desarrollo de insuficiencia hepática es de alrededor de 12 años.

A pesar de la asociación entre la colangitis esclerosante primaria y la enfermedad inflamatoria intestinal, las dos enfermedades tienden a seguir evoluciones diferentes. La colitis ulcerosa podría detectarse años antes de la colangitis esclerosante primaria y tiende a tener una evolución más leve cuando se asocia con la colangitis. Asimismo, la colectomía total no modifica el pronóstico de la colangitis.

El hallazgo de colangitis esclerosante primaria y enfermedad intestinal inflamatoria aumenta el riesgo de desarrollar carcinoma colorrectal, en forma independiente de la realización de trasplante de hígado para la colangitis esclerosante primaria. En el 10 al 15% de los pacientes, se desarrolla colangiocarcinoma.

Diagnóstico

  • Colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM)

La colangitis esclerosante primaria se sospecha en pacientes con alteraciones de las pruebas funcionales hepáticas de etiología desconocida, en particular en individuos con enfermedad inflamatoria intestinal. El patrón colestásico es típico, con aumento de las concentraciones de fosfatasa alcalina y γ‑glutamiltransferasa (GGT) más que de aminotransferasas. Las concentraciones de gammaglobulina e IgM tienden a elevarse. Los anticuerpos antimúsculo liso y pANCA suelen ser positivos. El anticuerpo antimitocondrial, que es positivo en la cirrosis biliar primaria, es negativo en forma característica.

Los estudios de diagnóstico por la imagen del sistema hepatobiliar deben comenzar con ecografía para excluir una obstrucción biliar extrahepática. Aunque la ecografía o la TC pueden revelar dilatación ductal, el diagnóstico requiere colangiografía para mostrar las múltiples estenosis y dilataciones de los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos. La colangiografía debe comenzar con colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM). La CPER suele considerarse una segunda opción porque es invasiva. La biopsia hepática no suele ser necesaria para el diagnóstico pero, cuando se realiza, muestra la proliferación de los conductos biliares, con fibrosis periductal, inflamación y pérdida de conductos biliares. Con el avance de la enfermedad, la fibrosis periductal se extiende desde las regiones portales y, por último, conduce al desarrollo de cirrosis biliar secundaria.

La medición de las concentraciones séricas de marcadores tumorales y el control con CPER y citología por cepillado deben solicitarse en forma regular para detectar un colangiocarcinoma.

Tratamiento

  • Terapia de soporte

  • Dilatación con CPER de estenosis mayores (dominantes)

  • Trasplante para la colangitis bacteriana recurrente o las complicaciones de la insuficiencia hepática

Los pacientes asintomáticos sólo suelen requerir controles (p. ej., examen físico y pruebas hepáticas dos veces al año). El ácido ursodesoxicólico (p. ej., 5 mg/kg tres veces al día por vía oral, hasta 15 mg/kg/día) reduce la picazón y mejora los marcadores bioquímicos pero no la supervivencia. La colestasis crónica y la cirrosis requieren tratamiento sintomático. Los episodios de colangitis bacteriana deben tratarse con antibióticos y CPER terapéutica, según se considere necesario. Si una estenosis solitaria parece ser la causa principal de la obstrucción (estenosis dominante, hallada en alrededor del 20% de los pacientes), la dilatación con CPER (con citología por cepillado en busca de tumores) y la colocación de prótesis endovasculares pueden aliviar los síntomas.

El trasplante de higado es el único tratamiento que mejora la expectativa de vida de los pacientes con colangitis esclerosante primaria y que ofrece posibilidades de curación. La colangitis bacteriana recurrente o las complicaciones de la hepatopatía terminal (p. ej., ascitis que no responde al tratamiento, encefalopatía portosistémica, várices esofágicas sangrantes) se consideran indicaciones razonables para el trasplante de hígado.

Conceptos clave

  • La mayoría (80%) de los pacientes con colangitis esclerosante primaria presenta enfermedad inflamatoria intestinal, usualmente colitis ulcerosa, y muchas tienen autoanticuerpos.

  • Sospechar colangitis esclerosante primaria si los pacientes, especialmente aquellos con enfermedad inflamatoria intestinal, tienen un patrón inexplicable de anormalidades compatibles con colestasis en las pruebas de función hepática.

  • Excluir obstrucción biliar extrahepática mediante ecografía, y luegoobtener la CPRM (o, como segunda opción, CPRE).

  • Monitorear los pacientes con pruebas periódicas de la función hepática y tratar los síntomas y las complicaciones (p. ej., la CPRE para dilatar las estenosis dominantes).

  • Considerar el trasplante si aparece colangitis recurrente o complicaciones de la insuficiencia hepática