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Generalidades de la función biliar

Por Ali A. Siddiqui, MD, Professor of Medicine, Division of Gastroenterology, Thomas Jefferson University

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El hígado produce alrededor de 500 a 600 mL de bilis por día. La bilis es isoosmótica respecto del plasma y está compuesta sobre todo por agua y electrolitos, pero también por compuestos orgánicos: sales biliares, fosfolípidos (en particular lecitina), colesterol, bilirrubina y otros productos endógenos o compuestos ingeridos, como por ejemplo proteínas que regulan la función gastrointestinal y fármacos o sus metabolitos. La bilirrubina es un producto de degradación del hemo procedente de los eritrocitos senescentes y es el pigmento que le confiere a la bilis su color amarillo-verdoso.

Las sales biliares (ácidos biliares) son el principal componente orgánico de la bilis. El hígado utiliza el transporte activo para secretar las sales biliares hacia el canalículo, que es la hendidura presente entre hepatocitos adyacentes. El transporte canalicular es el paso limitante en la síntesis de bilis. Una vez secretadas, las sales biliares atraen otros componentes de la bilis (en particular Na y agua) hacia el canalículo por ósmosis. Las sales biliares también son detergentes biológicos que permiten que el organismo excrete colesterol y productos potencialmente tóxicos (p. ej., bilirrubina, metabolitos de los fármacos). La función de las sales biliares en el duodeno es solubilizar los lípidos y las vitaminas liposolubles ingeridos y, de esta manera, facilitar su digestión y su absorción. Desde el hígado, la bilis fluye a través del sistema colector intrahepático hacia el conducto hepático derecho o izquierdo para, por último, ingresar en el conducto colédoco.

Durante el ayuno, alrededor del 75% de la bilis secretada se dirige desde el conducto hepático común hacia la vesícula biliar a través del conducto cístico. El resto fluye en forma directa hacia el conducto colédoco (que se forma a través de la unión de los conductos hepático y cístico) y desde allí al duodeno. En este período, la vesícula biliar absorbe hasta el 90% del agua presente en la bilis, lo que conduce a su concentración y su almacenamiento.

La bilis transcurre desde la vesícula biliar al conducto colédoco, que a su vez se une con el conducto pancreático para formar la ampolla de Vater, que desemboca en el duodeno. Antes de reunirse con el conducto pancreático. el conducto colédoco reduce su diámetro hasta 0,6 cm.

El esfínter de Oddi, que rodea tanto al conducto pancreático como al colédoco, posee un esfínter para cada conducto. En condiciones normales, la bilis no fluye en sentido retrógrado hacia el conducto pancreático. Estos esfínteres son muy sensibles a la colecistocinina y a otras hormonas intestinales (p. ej., péptido liberador de gastrina) y a las alteraciones del tono colinérgico (como las generadas por fármacos anticolinérgicos).

Los alimentos ingeridos estimulan la secreción de hormonas en el intestino y a los nervios colinérgicos, que promueven la contracción de la vesícula biliar y la relajación del esfínter de Oddi. Como consecuencia, la vesícula biliar vacía entre el 50 y el 75% de su contenido en el duodeno. En cambio, durante el ayuno, el aumento del tono del esfínter facilita el llenado de la vesícula.

Las sales biliares se absorben en forma escasa por difusión pasiva en la porción proximal del intestino delgado y la mayor parte de las sales biliares intestinales llega al íleon terminal, que absorbe en forma activa el 90% de las sales biliares hacia la circulación venosa portal. Al regresar al hígado, este órgano extrae las sales biliares con eficiencia, las modifica con rapidez (p. ej., las conjuga si llegan en forma libre) y las secreta otra vez hacia la bilis. Las sales biliares circulan a través de esta vía desde el hígado hacia el intestino y otra vez al hígado (circulación enterohepática) entre 10 y 12 veces al día.

La mayoría de los trastornos de las vías biliares son secundarios a cálculos. Los cálculos en la vesícula biliar (colelitiasis-ver Colelitiasis) son generalmente asintomáticos. El flujo biliar puede estar bloqueado por cálculos biliares en los conductos biliares (coledocolitiasis-ver Coledocolitiasis y colangitis), lo que desencadena el cólico biliar o causa la inflamación de la vesícula biliar (colecistitis). La colecistitis puede ser aguda (ver colecistitis aguda), desarrollándose en horas, o crónica (ver colecistitis crónica), que persiste durante un largo tiempo. La obstrucción de los conductos biliares también puede causar inflamación, generalmente con infección bacteriana (colangitis aguda). El flujo biliar puede estar bloqueado o enlentecido (denominadocolestasis) por tumores (ver Tumores de la vesícula biliar y de los conductos biliares) o, en pacientes que tienen sida, por estenosis causadas por infecciones oportunistas (colangiopatía asociada a sida, ver Colangiopatía por sida). La colestasis también puede conducir a inflamación, fibrosis y estenosis de los conductos biliares (llamada colangitis esclerosante-ver Colangitis esclerosante). Por lo general, la causa de la colangitis esclerosante es desconocida (denominada colangitis esclerosante primaria-ver Colangitis esclerosante primaria (CEP)).