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Hemorragia intracerebral

Por Elias A. Giraldo, MD, MS, Professor of Neurology and Director, Neurology Residency Program, Department of Neurology, University of Central Florida College of Medicine

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La hemorragia intracerebral es el sangrado focal desde un vaso sanguíneo hacia el parénquima cerebral. La causa suele ser la hipertensión. Los síntomas típicos incluyen déficits neurológicos focales, muchas veces con el inicio súbito de cefalea, náuseas y deterioro de la conciencia. El diagnóstico se realiza mediante una TC o una RM. El tratamiento incluye el control de la TA, las medidas sintomáticas y, en algunos pacientes, la evacuación quirúrgica.

La mayoría de las hemorragias intracerebrales se producen en los ganglios basales, los lóbulos cerebrales, el cerebelo o la protuberancia. La hemorragia intracerebral también puede ocurrir en otras partes del tronco encefálico o del mesencéfalo.

Etiología

La hemorragia intracerebral suele ser el resultado de la rotura de una pequeña arteria arterioesclerótica que se ha debilitado, primariamente por la hipertensión arterial crónica. Estas hemorragias suelen ser grandes, únicas y catastróficas. Otros factores de riesgo modificables que contribuyen a las hemorragias intracerebrales hipertensivas arterioscleróticas incluyen el tabaquismo, la obesidad y una dieta de alto riesgo (p. ej., rica en grasas saturadas, grasas trans y calorías). El consumo de cocaína o, a veces, de otros agentes simpaticomiméticos puede producir una hipertensión grave y transitoria que conduce a una hemorragia.

Con menor frecuencia, la hemorragia intracerebral es el resultado de un aneurisma congénito, una malformación arteriovenosa u otra malformación vascular (ver Lesiones vasculares en el encéfalo), un traumatismo (ver Traumatismos de cráneo (TC)), un aneurisma micótico, un infarto encefálico (infarto hemorrágico), un tumor cerebral primario o metastásico, la anticoagulación excesiva, una discrasia sanguínea, la disección de una arteria intracraneana, la enfermedad de moyamoya o un trastorno hemorrágico o vasculítico.

Las hemorragias intracerebrales lobares (hematomas en los lóbulos cerebrales, por fuera de los ganglios basales) suelen ser el resultado de una angiopatía debida al depósito de amiloide en las arterias cerebrales (angiopatía amiloidea cerebral), que afecta primariamente a los ancianos. Las hemorragias lobares pueden ser múltiples y recurrentes.

Fisiopatología

La sangre proveniente de la hemorragia intracerebral se acumula como una masa que puede disecar a través de los tejidos cerebrales adyacentes y comprimirlos, lo cual provoca disfunción neuronal. Los hematomas grandes aumentan la presión intracraneana. La presión de los hematomas supratentoriales y el edema asociado pueden producir una herniación cerebral transtentorial (ver figura Herniación encefálica.), que comprime el tronco del encéfalo y muchas veces produce hemorragias secundarias en el mesencéfalo y la protuberancia. Si la hemorragia se rompe en el sistema ventricular (hemorragia intraventricular), la sangre puede producir una hidrocefalia aguda. Los hematomas cerebelosos pueden expandirse para bloquear el IV ventrículo, y producir también una hidrocefalia aguda, o pueden disecar el tronco encefálico. Los hematomas cerebelosos que tienen un diámetro > 3 cm pueden producir un desplazamiento de la línea media o herniación. Esta herniación, la hemorragia mesencefálica o pontina, la hemorragia intraventricular, la hidrocefalia aguda o la disección en el tronco encefálico pueden deteriorar la conciencia y producir coma y muerte.

Signos y síntomas

Por lo general, los síntomas comienzan con una cefalea súbita, muchas veces durante la actividad. Sin embargo, la cefalea puede ser leve o estar ausente en los ancianos. La pérdida de conciencia es frecuente, muchas veces en segundos o algunos minutos. También son usuales las náuseas, los vómitos, el delirio y las crisis focales o generalizadas. Los déficits neurológicos suelen ser súbitos y progresivos. Las hemorragias grandes, cuando se localizan en los hemisferios, producen hemiparesia; cuando se localizan en la fosa posterior, producen déficits cerebelosos o del tronco cerebral (p. ej., desviación ocular conjugada u oftalmoplejía, respiración estertorosa, pupilas puntiformes, coma). Las hemorragias grandes son fatales en algunos días en alrededor del 50% de los pacientes. En los que sobreviven, retorna la conciencia y los déficits neurológicos disminuyen gradualmente en distintos grados a medida que se reabsorbe la sangre extravasada. Algunos pacientes tienen sorprendentemente pocos déficits neurológicos porque la hemorragia es menos destructiva del tejido encefálico que el infarto.

Las hemorragias pequeñas pueden causar déficits focales sin deterioro de la conciencia y con una cefalea y náuseas mínimas o sin ellas. Las hemorragias pequeñas pueden imitar un accidente cerebrovascular isquémico.

Diagnóstico

  • Estudios de neuroimagen

El diagnóstico es sugerido por el inicio súbito de la cefalea, los déficits neurológicos focales y el deterioro de la conciencia, sobre todo en los pacientes con factores de riesgo. La hemorragia intracerebral debe ser distinguida del accidente cerebrovascular isquémico, la hemorragia subaracnoidea y otras causas de déficits neurológicos agudos (p. ej., convulsiones, hipoglucemia); debe medirse inmediatamente junto a la cama del paciente el nivel de la glucemia.

Es necesaria una TC o una RM de inmediato Los estudios de neuroimagen suelen ser diagnósticos. Cuando no muestran hemorragia pero se sospecha una hemorragia subaracnoidea, es necesario realizar una punción lumbar (ver Procedimientos diagnósticos neurológicos : Punción lumbar). La angiografía por TC, realizada en cuestión de horas del inicio del sangrado, puede mostrar áreas donde se extravasa el contraste en el coágulo (signo del punto); este hallazgo indica que el sangrado continúa y sugiere que el hematoma se expandirá y el resultado será malo.

Tratamiento

  • Medidas sintomáticas

  • A veces, evacuación quirúrgica (p. ej., para muchos hematomas cerebelosos > 3 cm)

El tratamiento incluye medidas sintomáticas y el control de los factores de riesgo modificables. Los anticoagulantes y los antiagregantes plaquetarios están contraindicados. Si los pacientes han utilizado anticoagulantes, se revierten los efectos siempre que sea posible administrando plasma fresco y congelado, concentrado de complejo de protrombina, vitamina K o transfusiones de plaquetas según esté indicado. La hemodiálisis puede eliminar el 60% del dabigatrán.

La hipertensión sólo debe tratarse cuando la tensión arterial media es > 130 mm Hg o la TA sistólica es > 185 mm Hg. Se administran al inicio 2,5 mg/h de nicardipina IV; la dosis se aumenta de a 2,5 mg/h cada 5 minutos hasta un máximo de 15 mg/h según sea necesario para disminuir la TA sistólica en un 10 a un 15%.

Los hematomas de los hemisferios cerebelosos que tienen > 3 cm de diámetro pueden producir un desplazamiento de la línea media o una herniación, de modo que la evacuación quirúrgica muchas veces salva la vida del paciente. La evacuación rápida de los hematomas lobares cerebrales grandes también puede salvar la vida, pero con frecuencia se repite el sangrado, lo que a veces aumenta los déficits neurológicos. Rara vez está indicada una evacuación temprana de los hematomas cerebrales profundos, porque la mortalidad quirúrgica es alta y los déficits neurológicos suelen ser graves. Los anticomiciales no se utilizan normalmente como profilaxis; solo se indican si los pacientes han tenido una crisis comicial.

Conceptos clave

  • Con la hemorragia intracerebral, son frecuentes los síntomas repentinos y graves (p. ej., cefalea repentina, pérdida de la consciencia, vómitos), pero la cefalea puede estar ausente (particularmente en los ancianos) y las pequeñas hemorragias pueden simular un accidente cerebrovascular isquémico.

  • Haga una TC o una RM y una prueba de glucosa inmediatamente junto a la cama del paciente.

  • Las medidas esenciales de sostén pueden incluir revertir la anticoagulación y disminuir la TA cuando la tensión arterial media es > 130 mm Hg o la TA sistólica es > 185 mm Hg.

  • Considere la evacuación quirúrgica para los hematomas cerebrales lobulares grandes y los hematomas > 3 cm en un hemisferio cerebeloso.

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