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Entumecimiento

Por Michael C. Levin, MD, Professor of Neurology, University of Tennessee Health Science Center

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"Entumecimiento" puede ser usado por pacientes para describir varios síntomas, como pérdida de la sensibilidad, sensaciones anormales, y debilidad o parálisis. Sin embargo, el entumecimiento es en realidad la pérdida de la sensibilidad, ya sea parcial (hipoestesia) o completa (anestesia). El entumecimiento puede afectar las tres principales modalidades sensitivas—tacto leve, sensibilidad termoalgésica, y sentido de posición y de vibración— en el mismo o diferente grado.

El entumecimiento suele ir acompañado por sensaciones anormales de hormigueo (alfileres y agujas) no relacionadas con un estímulo sensitivo (parestesias). Otras manifestaciones (p. ej., dolor, debilidad de las extremidades, disfunción de nervios craneanos no sensitivos) también pueden estar presentes dependiendo de la causa. Los efectos adversos del adormecimiento crónico incluyen dificultad para caminar y conducir, y un mayor riesgo de caídas. Además, las infecciones, las úlceras del pie diabético, y las lesiones pueden no ser reconocidas, lo que lleva a un retraso en el tratamiento.

Fisiopatología

Anatomía

Las áreas de procesamiento sensitivo en el cerebro se conectan con los nervios craneanos o las vías sensitivas de la médula espinal. Las fibras sensitivas que salen de la médula espinal se unen inmediatamente por fuera de la médula para formar las raíces nerviosas dorsales (a excepción de C1-ver figura Nervio espinal.). Estas 30 raíces sensitivas dorsales se unen con las correspondientes raíces ventrales motoras para formar los nervios espinales. Las ramas de los nervios espinales cervicales y lumbosacros se unen más distalmente para formar plexos y luego se ramifican en troncos nerviosos. Los nervios intercostales no forman plexos; estos nervios corresponden a su segmento de origen en la médula espinal. El término nervio periférico se refiere a la parte del nervio espinal distal a la raíz nerviosa y el plexo.

Las raíces nerviosas provenientes de los segmentos medulares más distales descienden dentro de la columna vertebral debajo del final de la médula espinal, y forman la cola de caballo. La cola de caballo proporciona sensibilidad a las áreas púbica, perineal y sacra (área en silla de montar).

La médula espinal está dividida en segmentos funcionales (niveles) que corresponden aproximadamente a las inserciones de los pares de raíces de los nervios espinales. El área de la piel inervada en su mayoría por un nervio espinal en particular es el dermatoma correspondiente a ese segmento espinal (ver figura Dermatomas sensitivos. ).

Mecanismo

El entumecimiento puede ocurrir por disfunción en cualquier lugar a lo largo de la vía desde los receptores sensitivos hasta la corteza cerebral e inclusive en ella. Los mecanismos frecuentes incluyen:

  • La isquemia (p. ej., infarto del cerebro o de la médula espinal, vasculitis)

  • Los trastornos desmielinizantes (p. ej., esclerosis múltiple, síndrome de Guillain-Barré)

  • La compresión mecánica del nervio (p. ej., por tumores o un disco herniado [núcleo pulposo], en el síndrome del túnel carpiano)

  • Infecciones (p. ej., el HIV, la lepra)

  • Las toxinas o los fármacos (p. ej., metales pesados, ciertos fármacos quimioterápicos)

  • Trastornos metabólicos (p. ej., diabetes, enfermedad renal crónica, deficiencia de tiamina o vitamina B12)

  • Trastornos inmunomediados (p. ej., la inflamación posinfecciosa, como la mielitis transversa)

  • Trastornos degenerativos (p. ej., neuropatías hereditarias)

Etiología

Hay muchas causas infecciosas de entumecimiento. Aunque existe un cierto solapamiento, puede ser útil dividir las causas sobre la base del patrón de adormecimiento (ver Algunas causas de entumecimiento).

Algunas causas de entumecimiento

Causa

Hallazgos sugestivos

Abordaje diagnóstico

Entumecimiento unilateral de ambas extremidades *

Disfunción cortical (p. ej., accidente cerebrovascular, tumor, esclerosis múltiple, trastornos degenerativos cerebrales)

Pérdida de la sensibilidad facial y corporal del mismo lado, además de la pérdida de la sensibilidad cortical (p. ej., agrafestesia, astereognosia, extinción)

Habitualmente déficits neurológicos no sensitivos (p. ej., debilidad, hiperreflexia, ataxia)

RM o TC

Disfunción del tronco cerebral superior o del tálamo (p. ej., accidente cerebrovascular, tumor, absceso)

Pérdida de sensibilidad facial y corporal del mismo lado

A menudo déficit de los nervios craneanos (p. ej., parálisis del nervio motor ocular común del lado opuesto al entumecimiento en algunos accidentes cerebrovasculares del tronco cerebral superior)

RM (preferida para la disfunción del tronco cerebral) o TC

La disfunción del tronco cerebral inferior (p. ej., accidente cerebrovascular, tumor, trastornos cerebrales degenerativos)

Pérdida de la sensibilidad facial y corporal en lados opuestos (distribución cruzada cara-cuerpo)

A menudo déficits de los nervios craneanos.

RM

Entumecimiento bilateral de las extremidades o del tronco

Mielopatía transversa (p. ej., compresión de la médula espinal, mielitis transversa)

Pérdida de la función sensitiva, motora o refleja por debajo de un segmento espinal específico

Disfunción autónoma (p. ej., disfunción vesical, intestinal y eréctil; anhidrosis).

RM

Disfunción de la médula espinal dorsal (p. ej., esclerosis múltiple, deficiencia de vitamina B12, tabes dorsal)

Pérdida desproporcionada del sentido de vibración y de posición

En la deficiencia de vitamina B12, hallazgos bilaterales y simétricos (por lo general debido a una disfunción de la médula espinal, aunque la neuropatía periférica puede contribuir)

RM

Concentración de vitamina B12, recuento de células y proteínas en LCR, pruebas para sífilis en LCR y sangre

La compresión de la cola de caballo—también llamada síndrome de la cola de caballo de caballo (p. ej., debido a una hernia de disco o metástasis vertebrales)

Entumecimiento que afecta primariamente el periné (área en silla de montar)

A menudo retención urinaria, incontinencia fecal y/o pérdida de los reflejos esfinterianos (p. ej., contracción anal, bulbocavernoso)

RM

Polineuropatías tales como

  • Polineuropatías axónicas (p. ej., aquellas relacionadas con fármacos, diabetes, enfermedad renal crónica, trastornos metabólicos)

  • Polineuropatías desmielinizantes (p. ej., síndrome de Guillain-Barré, polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, polineuropatía desmielinizante relacionada con tóxicos o fármacosver PolINEUROPATÍA)

Pparestesias bilaterales, más o menos simétricas, en su mayoría distales (distribución en bota y en guante) y déficits sensitivos

A veces, debilidad e hiporreflexia (p. ej., en las polineuropatías desmielinizantes)

Estudios electrodiagnósticos

Pruebas de laboratorio basadas en el trastorno sospechado

Mononeuropatía múltiple—también llamada mononeuritis múltiple (p. ej., asociada con trastornos del tejido conectivo, infecciones o trastornos metabólicos como la diabetes)

Entumecimiento con o sin dolor

Normalmente déficits motores y de los reflejos en la distribución de múltiples nervios periféricos, que a veces afectan los nervios específicos secuencialmente (pero pueden ser clínicamente indistinguibles de la distribución en bota y en guante)

Por lo general, las pruebas electrodiagnósticas y las pruebas de laboratorio en basan al trastorno sospechado

Entumecimiento de una parte de una extremidad

Radiculopatía (p. ej., una hernia de disco, compresión de hueso debido a la artrosis o artritis reumatoide, meningitis carcinomatosa, radiculopatía infecciosa)

Dolor (a veces como una descarga eléctrica), déficits sensitivos y a menudo motores o de los reflejos en la distribución de la raíz nerviosa (ver Síntomas frecuentes de las radiculopatías según el nivel medular)

Dolor que posiblemente empeora con el movimiento de la columna o con una maniobra de Valsalva

RM o TC

A veces estudios electrodiagnósticos

Plexopatía (p. ej., plexopatía braquial o lumbar, neuritis braquial, síndrome de compresión de la abertura torácica superior)

Déficits sensitivos, dolor y déficit motores en parte de un miembro (a veces la mayor parte de una extremidad) en una distribución más grande que la causada por radiculopatía o mononeuropatía individual

Estudios electrodiagnósticos

RM a menos que la causa sea un traumatismo o una probable neuritis braquial

Mononeuropatía individual (p. ej., síndromes del túnel del carpo, cubital, radial y del tarso; parálisis de los nervios cubital, radial, y peroneo)

Entumecimiento (con o sin dolor) y déficits de reflejos en la distribución de un solo nervio periférico

Evaluación clínica

A veces estudios electrodiagnósticos

*Sólo una única extremidad completa puede verse afectada; el tronco puede verse afectado.

El síndrome del cono medular es una mielopatía transversa aproximadamente a nivel de L1. Los resultados son similares a los del síndrome de la cola de caballo.

Los hallazgos pueden ser bilaterales.

artrosis.

Evaluación

Debido a que muchos trastornos pueden causar entumecimiento, se realiza una evaluación secuencial. En primer lugar, la distribución del entumecimiento se utiliza para localizar la parte del sistema nervioso que está involucrada. Luego, otras características clínicas—particularmente la velocidad de inicio, los síntomas y signos neurológicos asociados y la simetría— estrechan más el diagnóstico diferencial y por lo tanto guían más preguntas y pruebas para diagnosticar trastornos causales específicos.

Aunque en la práctica algunos elementos de la historia por lo general se preguntan selectivamente (p. ej., a los pacientes con un síndrome típico de accidente cerebrovascular generalmente no se les interroga largo y tendido sobre los factores de riesgo para la polineuropatía y viceversa), muchos de los componentes potencialmente relevantes de la historia se presentan aquí con fines informativos.

Anamnesis

Antecedentes de la enfermedad actual: deben incluir el uso de preguntas abiertas, pidiéndole al paciente que describa el entumecimiento. Se debe determinar el Inicio de los síntomas, la duración y la evolución en el tiempo. Lo más importante son la ubicación de entumecimiento y los síntomas neurológicos asociados (p. ej., paresia, disestesias, disfunción del esfínter como incontinencia o retención, disfasia, pérdida visual, diplopía, disfagia, deterioro cognitivo). Se buscan posibles causas desencadenantes (p. ej., la compresión de una extremidad, el trauma, la reciente intoxicación o dormir en una posición incómoda, los síntomas de infección).

Revisión por aparatos y sistemas: debe identificar síntomas de enfermedades causales. Algunos ejemplos son dolor dorsal y/o cervical (artrosis— o hernia discal asociada a la artritis reumatoidea, compresión de la médula espinal), fiebre o erupción (neuropatía infecciosa, radiculopatía infecciosa, infección cerebral, trastornos reumáticos), cefalea (tumor cerebral, accidente cerebrovascular, encefalopatía), dolor en las articulaciones (enfermedades reumáticas), desnutrición (deficiencia de vitamina B12) y consumo excesivo de mariscos con alto contenido en mercurio (polineuropatía).

Los antecedentes médicos deben identificar trastornos conocidos que pueden causar entumecimiento, especialmente la diabetes o enfermedad renal crónica (polineuropatía); infecciones como el VIH, la sífilis o la enfermedad de Lyme (neuropatía periférica infecciosa o infección del cerebro); enfermedad coronaria, fibrilación auricular, aterosclerosis, o tabaquismo (accidente cerebrovascular) y artrosis o artritis reumatoide (radiculopatía). Los antecedentes familiares deben incluir información acerca de cualquier trastorno neurológico familiar. Los antecedentes de drogas y sociales deben incluir el uso de todas las drogas y sustancias y la exposición ocupacional a las toxinas.

Examen físico

Se realiza un examen neurológico completo (ver Evaluación del paciente neurológico : Examen neurológico) que hace hincapié en la ubicación y los territorios de los déficits neurológicos en la función refleja, motora y sensitiva. En general, el examen de los reflejos es el examen más objetivo y las pruebas sensitivas son las más subjetivas; a menudo, el área de la pérdida de la sensibilidad no se puede definir con precisión.

Signos de alarma

Los siguientes hallazgos son de particular importancia:

  • Aparición súbita (p. ej., en cuestión de minutos u horas) de entumecimiento

  • La aparición súbita o rápida (p. ej., en cuestión de horas o días) de debilidad

  • Disnea

  • Los signos de la cola de caballo o el síndrome del cono medular (p. ej., anestesia en silla de montar, incontinencia, pérdida del reflejo anal)

  • Déficits neurológicos por debajo de un segmento medular

  • Pérdida de sensibilidad en la cara y en el cuerpo (en el mismo lado o en lados opuestos)

Interpretación de los hallazgos

El patrón anatómico de los síntomas sugiere la localización de la lesión, pero a menudo no es específico. En general,

  • Entumecimiento de una parte de una extremidad: lesión del sistema nervioso periférico

  • Entumecimiento unilateral de ambas extremidades (con el tronco o sin él): lesión cerebral

  • Entumecimiento bilateral por debajo del nivel de un dermatoma específico: mielopatía transversa (una lesión de la médula espinal)

  • Entumecimiento bilateral que no corresponde a un nivel de dermatoma específico: polineuropatía, mononeuropatía múltiple, o un trastorno en parches de la médula espinal o del cerebro

Los patrones localizadores más específicos incluyen los siguientes:

  • Distribución en bota y en guante: cuando los signos motores son mínimos o inexistentes, por lo general una polineuropatía axónica; cuando se acompaña de debilidad y espasticidad (p. ej., hiperreflexia, aumento del tono, respuesta plantar extensor), a veces espondilosis cervical o una polineuropatía desmielinizante o una lesión desmielinizante de la médula espinal

  • Distribución en un único dermatoma: lesión de una raíz nerviosa (radiculopatía)

  • Una extremidad con más de un nervio o una raíz nerviosa afectado: lesión del plexo (plexopatía)

  • Múltiples nervios periféricos relacionados o no relacionados: mononeuropatía múltiple

  • Pérdida de sensibilidad que afecta a la posición y la vibración de manera desproporcionada: disfunción de los cordones posteriores o una neuropatía periférica desmielinizante

  • Distribución en silla de montar: síndrome del cono medular o compresión de la cola de caballo (síndrome de cola de caballo)

  • Distribución cruzada cara-cuerpo (es decir, la cara y del cuerpo afectados en diferentes lados): lesión del tronco cerebral inferior

  • Distribución de cara y cuerpo homolateral: tronco cerebral superior, tálamo o lesión cortical

Los hallazgos que indican la afectación de varias áreas anatómicas (p. ej., lesiones tanto en el cerebro como en la médula espinal) sugieren más de una lesión (p. ej., esclerosis múltiple, tumores metastásicos, trastornos degenerativos multifocales del cerebro o de la médula espinal, o más de un trastorno causal).

El ritmo de aparición de los síntomas ayuda a sugerir una probable fisiopatología:

  • Casi instantáneo (por lo general segundos, ocasionalmente minutos): isquémica

  • Horas o días: infecciosa o toxicometabólica

  • Días a semanas: infecciosa, toxicometabólica, o inmunomediada

  • Semanas a meses: neoplásicas o degenerativas

El grado de simetría también proporciona pistas. La afectación altamente simétrica sugiere una causa sistémica (p. ej., una causa metabólica, tóxica, relacionada con los fármacos, infecciosa o posinfecciosa; deficiencia de vitamina). La afectación claramente asimétrica sugiere una causa estructural (p. ej., tumor, traumatismo, accidente cerebrovascular, compresión de plexo o de nervio periférico, un trastorno degenerativo focal o multifocal).

Después de determinar la localización de la lesión, la velocidad de aparición y el grado de simetría, la lista de posibles diagnósticos específicos es mucho menor, por lo que es práctico centrarse en las características clínicas que diferencian entre ellos (véase la Tabla 1). Por ejemplo, si la evaluación inicial sugiere una polineuropatía axónica, la evaluación posterior se centra en las características de cada una de las muchos posibles fármacos, toxinas y trastornos que pueden causar estos polineuropatías.

Estudios complementarios

Se requiere una prueba a menos que el diagnóstico sea clínicamente evidente y se elija un tratamiento conservador (p. ej., en algunos casos de síndrome del túnel carpiano, para un disco herniado o una neuropraxia traumática). La selección de la prueba se basa en la localización anatómica de la causa sospechosa:

  • Nervios periféricos o raíces nerviosas: estudios de la conducción nerviosa y la electromiografía (pruebas electrodiagnósticas).

  • Encéfalo o médula espinal: RM

Las pruebas electrodiagnósticos pueden ayudar a diferenciar entre las neuropatías y plexopatías (lesiones distales a la raíz nerviosa) y las lesiones más proximales (p. ej., radiculopatías) y entre los tipos de polineuropatías (p. ej., axónica y desmielinizante, hereditaria y adquirida).

Si los hallazgos clínicos sugieren una lesión estructural del cerebro o la médula espinal o una radiculopatía, la RM suele estar indicada. La TC es generalmente una segunda opción que puede ser particularmente útil si la RM no está disponible muy pronto (p. ej., en casos de emergencia). Sin embargo, la TC pocas veces es útil para las lesiones del tronco cerebral.

Una vez localizada la lesión, las pruebas posteriores puede centrarse en trastornos específicos (p. ej., trastornos metabólicos, infecciosos, tóxicos, autoinmunitarios u otros trastornos sistémicos). Por ejemplo, si los hallazgs indican una polineuropatía, las pruebas posteriores generalmente incluyen hemograma, electrólitos, pruebas de función renal, prueba de reagina plasmática rápida y medición de la glucemia en ayunas, hemoglobina A1C, vitamina B12, folato y tirotrofina. Algunos médicos incluyen proteinograma electroforético en suero.

Tratamiento

El tratamiento está dirigido al trastorno que produce el entumecimiento.

Los pacientes con pies insensibles, sobre todo si la circulación se ve afectada, deben tomar precauciones para prevenir lesiones y reconocerlas. Se necesitan calcetines y zapatos que ajusten bien al caminar, y los zapatos deben ser inspeccionados para detectar material extraño escondido antes de usarlos. Los pies deben ser inspeccionados con frecuencia para detectar úlceras y signos de infección. Los pacientes con manos o dedos insensibles deben estar alertas al manejar objetos potencialmente calientes o cortantes.

Los pacientes con pérdida sensitiva difusa o pérdida del sentido de la posición deben ser derivados a un fisioterapeuta para el entrenamiento de la marcha. Deben tomarse precauciones para evitar las caídas (ver Caídas en los ancianos : Prevención). Debe controlarse la habilidad para conducir.

Conceptos clave

  • Utilice una pregunta abierta para solicitar a los pacientes la descripción de su adormecimiento.

  • El patrón anatómico y el curso temporal de los síntomas ayudan a reducir la lista de posibles diagnósticos.

  • Si parte de una extremidad está adormecida, sospechar la lesión de un nervio, plexo o raíz nerviosa.

  • Si ambos miembros están adormecidos de un lado, con adormecimiento del tronco en el mismo lado o sin él, sospechar una lesión cerebral.

  • Si los pacientes tienen entumecimiento bilateral por debajo de un segmento específico de la médula espinal, en particular con deficiencias motoras y de los reflejos, sospechar una mielopatía transversa.

  • Si los pacientes tienen entumecimiento bilateral que no corresponde a un segmento de la médula espinal, sospechar una polineuropatía, una mononeuropatía múltiple o una lesión en parches de la médula espinal o el cerebro.

  • Si el entucimiento ocurre en una distribución en bota y en guante, sospechar una polineuropatía axónica.

  • Si el adormecimiento ocurre de repente, sospechar un evento isquémico agudo.

  • Por lo general, primero hacer estudios electrodiagnósticos para posibles causas del sistema nervioso periférico y una RM para las causas del SNC.

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