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Demencia vascular

Por Juebin Huang, MD, PhD, Assistant Professor, Department of Neurology, The University of Mississippi Medical Center

Información:
para pacientes

La demencia vascular es un deterioro cognitivo agudo o crónico debido a un infarto cerebral difuso o focal que más a menudo se relaciona con la enfermedad cerebrovascular.

La demencia vascular es la segunda causa más frecuente de demencia entre los ancianos. Es más frecuente entre los hombres y suele comenzar después de los 70 años. Ocurre más a menudo en personas que tienen factores de riesgo vascular (como hipertensión, diabetes mellitus, hiperlipidemia, tabaquismo) y en aquellos que han tenido varios accidentes cerebrovasculares. Muchas personas tienen tanto demencia vascular como enfermedad de Alzheimer.

La demencia vascular típicamente ocurre cuando múltiples infartos cerebrales pequeños (o a veces hemorragias) producen suficiente pérdida neuronal o axonal como para deteriorar la función encefálica. Las demencias vasculares incluyen las siguientes:

  • Infarto lacunar múltiple: se afectan los pequeños vasos sanguíneos. Los infartos lacunares múltiples ocurren en la sustancia gris y blanca hemisférica profunda.

  • Demencia multiinfarto: se afectan los vasos sanguíneos de tamaño intermedio.

  • Demencia por infarto único en posición estratégica: ocurre un infarto único en un área crucial del encéfalo (p. ej., giro angular, tálamo).

  • Demencia de Binswanger (encefalopatía arterioesclerótica subcortical): esta variante poco frecuente de demencia de vasos pequeños se asocia con una hipertensión grave, mal controlada y con enfermedad vascular sistémica. Provoca pérdida difusa e irregular de los axones y la mielina con gliosis generalizada, muerte del tejido debido a un infarto o pérdida de suministro de sangre a la sustancia blanca del cerebro.

Signos y síntomas

Los signos y síntomas son similares a los de otras demencias (ver Demencia : Signos y síntomas). Sin embargo, la demencia multiinfarto tiende a progresar a pasos separados; cada episodio se acompaña por una declinación intelectual, a veces seguida por una recuperación leve. La demencia vascular subcortical causada por el daño isquémico de los pequeños vasos (que incluye el infarto lacunar múltiple y la demencia de Binswanger) tiende a producir pequeños déficits incrementales; por lo tanto, la declinación parece ser gradual.

A medida que la enfermedad progresa, los déficits neurológicos focales a menudo se superponen:

  • Hiperreflexia osteotendinosa

  • Respuesta plantar extensora

  • Alteraciones de la marcha

  • Debilidad de una extremidad

  • Hemiplejías

  • Parálisis seudobulbar con risa y llanto patológicos

  • Otros signos de disfunción extrapiramidal

La pérdida cognitiva puede ser focal. Por ejemplo, la memoria a corto plazo puede estar menos afectada que en otras demencias. Los pacientes con afasia parcial pueden estar más conscientes de su déficit; por lo tanto, la depresión puede ser más frecuente que en otras demencias.

Diagnóstico

  • Generalmente, es similar al diagnóstico de otras demencias

El diagnóstico es similar al de otras demencias (ver Demencia : Diagnóstico). Al igual que en otros tipos de demencia, el deterioro cognitivo debe ser lo suficientemente grave como para interferir con las actividades diarias. Además, la confirmación de la demencia vascular requiere antecedentes de accidente cerebrovascular o evidencia de una causa vascular para la demencia detectados en las neuroimágenes. Si se presentan signos neurológicos focales o evidencia de enfermedad cerebrovascular, debe realizarse una evaluación minuciosa para detectar un accidente cerebrovascular (ver Revisión de accidentes cerebrovasculares : Evaluación).

La TC y la RM pueden mostrar múltiples infartos bilaterales en el hemisferio dominante y las estructuras límbicas, múltiples accidentes cerebrovasculares lacunares o lesiones de la sustancia blanca periventricular que se extienden a la sustancia blanca profunda. En la demencia de Binswanger, las imágenes muestran leucoencefalopatía en la región semioval del cerebro adyacente a la corteza, a menudo con múltiples lagunas que afectan las estructuras de la profundidad de la sustancia gris (p. ej., ganglios basales, núcleos talámicos).

El escore isquémico de Hachinski a veces se usa para ayudar a diferenciar la demencia vascular de la enfermedad de Alzheimer (véase el Score Isquémico de Hachinski modificado).

Pronóstico

La tasa de mortalidad a los 5 años es de 61%, superior a la de la mayoría de las otras demencias, presumiblemente debido a que coexisten otros trastornos ateroescleróticos.

Tratamiento

  • En general, similar al tratamiento de las otras demencias

Usualmente, el tratamiento es el mismo que el de las otras demencias (ver Demencia : Tratamiento). Sin embargo, las demencias vasculares pueden ser evitables, y su progresión puede hacerse más lenta con un control de la TA, una terapia hipocolesteremizante, la regulación de la glucemia (90 a 150 mg/dL) y dejando de fumar.

La eficacia de los inhibidores de la colinesterasa y la memantina es incierta en la demencia vascular. Sin embargo, estos medicamentos son de uso común, en parte porque los pacientes de edad avanzada con demencia vascular también pueden tener la enfermedad de Alzheimer. Los agentes auxiliares para la depresión, la psicosis y los trastornos del sueño son útiles.

Conceptos clave

  • La demencia vascular puede ocurrir como una serie de episodios separados (que pueden parecer similares a una disminución gradual) o en un solo episodio.

  • Los signos neurológicos focales pueden ayudar a diferenciar la demencia vascular de otras demencias.

  • La confirmación de la demencia vascular se basa en el antecedente de accidente cerebrovascular o los hallazgos de neuroimagen que sugieren una causa vascular.

  • Controlar los factores de riesgo vascular, y si la enfermedad de Alzheimer también podría estar presente, tratar con inhibidores de la colinesterasa y memantina.