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Dolor crónico

Por John Markman, MD, Associate Professor, Department of Neurosurgery and Neurology , University of Rochester School of Medicine and Dentistry ; Sri Kamesh Narasimhan, PhD, Assistant Professor, Sciences, University of Rochester

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(Ver también Fibromialgia).

El dolor crónico es el que persiste o se repite en un período > 3 meses, persiste > 1 mes después de la resolución de una lesión tisular aguda o acompaña una lesión que no cicatriza. Las causas incluyen trastornos crónicos (p. ej., cáncer, artritis, diabetes), lesiones (p. ej., hernia de disco, torsión del ligamento) y muchos trastornos de dolor primario (p. ej., dolor neuropático, fibromialgia, cefalea crónica). Se utilizan distintos agentes y tratamientos psicológicos.

Los trastornos duraderos prolongados no resueltos (p. ej., cáncer, artritis reumatoidea, hernia de disco) que producen estímulos nociceptivos progresivos pueden explicar totalmente el dolor crónico. Como alternativa, una lesión, incluso una leve, puede conducir a cambios duraderos (sensibilización) en el sistema nervioso a partir de los receptores periféricos hasta la corteza cerebral, que pueden producir dolor persistente en ausencia de estímulos nociceptivos continuos. Por esta sensibilización, el malestar que se debe a un trastorno casi resuelto, y que en otras condiciones podría ser percibido como leve o trivial, es percibido en cambio como un dolor significativo. Los factores psicológicos también pueden ampificar el dolor persistente. Por lo tanto, el dolor crónico comúnmente parece desproporcionado respecto de los procesos físicos identificables. En algunos casos (p. ej., el dolor dorsal crónico después de un traumatismo), el desencadenante primitivo del dolor resulta evidente; en otros (p. ej., cefalea crónica, dolor facial atípico, dolor abdominal crónico), el factor desencadenante queda remoto u oculto.

En la mayoría de los pacientes, los procesos físicos participan innegablemente en el mantenimiento del dolor crónico y, a veces (p. ej., en el dolor por cáncer), son el factor principal. Sin embargo, incluso en estos pacientes, los factores psicológicos también suelen desempeñar un papel. Los pacientes que deben demostrar constantemente su enfermedad para obtener asistencia médica, cobertura sanitaria o una baja laboral pueden reforzar de manera inconsciente su percepción del dolor, sobre todo cuando hay un pleito de por medio. Esta respuesta difiere de la simulación, que es la exageración consciente de los síntomas para obtener un beneficio secundario (p. ej., un tiempo libre de trabajo, pensiones por invalidez). Distintos factores en el entorno del paciente (p. ej., los miembros de la familia, sus amigos) pueden reforzar las conductas que perpetúan el dolor crónico.

El dolor crónico puede generar problemas psicológicos (p. ej., depresión) o exacerbarlos. Muchas veces resulta difícil distinguir la causa psicológica del efecto.

Signos y síntomas

A menudo, el dolor crónico produce signos vegetativos (p. ej., astenia, trastornos del sueño, disminución o pérdida del apetito, pérdida del gusto para la comida, pérdida de peso, disminución de la libido, estreñimiento), que aparece gradualmente. Cuando es constante y no presenta remisiones puede conducir a la depresión y la ansiedad e interferir con casi todas las actividades. Los pacientes corren el riesgo de volverse inactivos, retraídos en el aspecto social y estar preocupados por la salud física. La afectación psicológica y social puede ser grave, hasta producir una pérdida de función en la práctica.

Algunos pacientes, sobre todo si no está actuando alguna causa netamente definida, presentan entre sus antecedentes el fracaso de los tratamientos médicos y quirúrgicos, la realización de múltiples pruebas diagnósticas (y duplicadas), el uso de muchos agentes (que a veces involucran abuso o adicción) y el empleo inapropiado de la asistencia sanitaria.

Diagnóstico

  • Evaluación de causas físicas al inicio y si los síntomas cambian

Siempre habría que buscar una causa física, incluso aunque sea probable la existencia de una contribución psicológica destacada al dolor. Los procesos físicos asociados con el dolor deben ser evaluados apropiadamente y caracterizados. Sin embargo, una vez que se haya realizado una evaluación completa, de nada sirve repetir las pruebas si no hay nuevos hallazgos. Muchas veces el mejor enfoque consiste en interrumpir los exámenes y concentrarse en aliviar el dolor y restablecer la función.

Debe evaluarse el efecto del dolor sobre la vida del paciente; puede hacer falta la evaluación por un terapeuta ocupacional. Se debe considerar una evaluación psiquiátrica formal cuando se sospecha un trastorno psiquiátrico coexistente (p. ej., depresión mayor) como causa o efecto.

Tratamiento

  • A menudo, terapia multimodal (p. ej., analgésicos, métodos físicos, tratamientos psicológicos)

Deben tratarse las causas específicas. El tratamiento agresivo temprano del dolor agudo siempre es preferible y puede limitar o prevenir la sensibilización y la remodelación y, con ello, impedir la progresión hasta el dolor crónico.

Pueden utilizarse fármacos o métodos físicos. Los tratamientos psicológicos y conductuales suelen resultar prácticos. Muchos pacientes que tienen un deterioro funcional pronunciado o que no responden a un intento razonable de tratamiento por parte de su médico sacan partido del abordaje multidisciplinario disponible en un centro clínico para el dolor.

Muchos pacientes prefieren tratar su dolor en el hogar, aun cuando una institución puede ofrecer modalidades más avanzadas de tratamiento. Además, el control del dolor puede verse comprometido por ciertas prácticas en las instituciones; por ejemplo, en general se restringen las horas de visita, el uso de televisiones y radios (que proporcionan una distracción útil) y el uso de almohadillas calentadoras (por el miedo a la lesión térmica).

Fármacos

Los analgésicos incluyen los AINE, los opiáceos y los analgésicos auxiliares (p. ej., antidepresivos, anticonvulsivos—ver Tratamiento del dolor : Agentes analgésicos auxiliares y Agentes para el dolor neuropático). Puede ser apropiado el uso de 1 o más fármacos. Los analgésicos auxiliares se utilizan más comúnmente para el dolor neuropático. Para el dolor persistente, moderado a intenso que deteriora la funcionalidad, deben considerarse los opiáceos después de determinar lo siguiente:

  • Cuál es la práctica de tratamiento convencional

  • Si existen otros tratamientos razonables

  • Si el paciente presenta un riesgo particularmente alto de sufrir una reacción adversa a los opiáceos

  • Si el paciente está en riesgo de mal uso, desvío o abuso (comportamientos aberrantes de uso de drogas)

En la prescripción de opiáceos para el dolor crónico, los médicos deben tomar varias medidas:

  • Proporcionar educación y asesoramiento sobre el mal uso: los temas deben incluir los riesgos de la combinación de opiáceos con alcohol y ansiolíticos, el auto-ajuste de la dosis, y la necesidad de un almacenamiento seguro de los medicamentos. A los pacientes también se les debe enseñar cómo deshacerse correctamente de los medicamentos no utilizados; deben ser instruidos de no compartir los opiáceos y de ponerse en contacto con su médico si experimentan sedación.

  • Evaluar a los pacientes para detectar el riesgo de mal uso, desvío y abuso: los factores de riesgo incluyen abuso previo o actual de alcohol o drogas, antecedentes familiares de abuso de alcohol o drogas y un trastorno psiquiátrico mayor previo o actual. La presencia de factores de riesgo no siempre contraindica el uso de opiáceos. Sin embargo, si los pacientes tienen factores de riesgo, deben ser derivados a un especialista en el manejo del dolor, o el médico debe tomar precauciones especiales para impedir el mal uso, el desvío y el abuso; estas medidas pueden incluir la prescripción de sólo pequeñas cantidades (que requieren visitas frecuentes para recargas), no reponer las recetas supuestamente perdidas, y el uso de la detección de drogas en orina para confirmar que se está tomando el opiáceo prescrito y no se lo desvía hacia otros.

  • Obtener el consentimiento informado, cuando sea posible, para ayudar a clarificar los objetivos, las expectativas y los riesgos del tratamiento, así como el posible uso de alternativas de tratamiento sin opiáceos.

  • Regularmente reevaluar el alcance de la reducción del dolor, la mejoría funcional y los efectos adversos, y buscar signos que sugieren el mal uso, el desvío o el abuso

A medida que el dolor disminuye, los pacientes suelen necesitar ayuda para reducir el consumo de opiáceos. Si coexiste la depresión con el dolor, deben utilizarse antidepresivos.

Según del trastorno, conviene hacer inyecciones en los puntos gatillo, inyecciones a un nivel articular o raquídeo, bloqueos nerviosos e infusión central.

Métodos físicos

Muchos pacientes se benefician con la fisioterapia o la terapia ocupacional. Las técnicas de pulverización y el estiramiento pueden aliviar los puntos gatillo mioaponeuróticos. Algunos pacientes requieren una ortesis. La estimulación de la médula espinal puede ser apropiada.

Tratamientos psicológicos

Los tratamientos conductuales pueden mejorar la función del paciente, ain sin reducir el dolor. Los pacientes deben mantener un diario de las actividades cotidianas para poder ubicar aquellas áreas que pueden ser modificadas. El médico debe hacer recomendaciones específicas para aumentar gradualmente la actividad física y la participación social. Deben prescribirse actividades en unidades temporales gradualmente crecientes; si en alguna medida es posible, no debería dejarse que el dolor malogre la posibilidad de emprender funciones más ambiciosas. Cuando aumentan las actividades en esta línea, suelen reducirse las referencias sobre el dolor sufrido.

Distintas técnicas cognitivas de control del dolor (p. ej., el entrenamiento en relajación, las técnicas de distracción, la hipnosis, la biorretroalimentación) pueden ser útiles. Puede enseñarse a los pacientes a utilizar la distracción mediante imágenes guiadas (fantasías organizadas que evocan tranquilidad y bienestar, p. ej., imaginarse estar descansando en una playa o acostado en una hamaca). Otras técnicas cognitivo-conductuales (p. ej., la autohipnosis) pueden requerir el entrenamiento por

Hay que frenar los comportamientos de los miembros de la familia o de los compañeros de trabajo que refuerzan la conducta del dolor (p. ej., las preguntas constantes sobre la salud del paciente o la insistencia en que éste no realice tareas). El médico debe evitar reforzar la conducta de dolor, desalentar las conductas inadaptativas, elogiar los progresos y facilitar un tratamiento para el dolor a la vez que enfatiza la recuperación de las funciones.

Conceptos clave

  • Los estímulos nociceptivos, la sensibilización del sistema nervioso y los factores psicológicos pueden contribuir al dolor crónico.

  • Puede ser difícil distinguir entre las causas psicológicas y los efectos del dolor crónico.

  • Buscar una causa física incluso si los factores psicológicos son prominentes, y siempre evaluar el efecto del dolor en la vida del paciente.

  • Tratar el dolor mal controlado con la terapia multimodal (p. ej., tratamientos físicos, psicológicos, de comportamiento y de intervención adecuados; fármacos).