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Dolor neuropático

Por John Markman, MD, Associate Professor, Department of Neurosurgery and Neurology , University of Rochester School of Medicine and Dentistry ; Sri Kamesh Narasimhan, PhD, Assistant Professor, Sciences, University of Rochester

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El dolor neuropático es el resultado del daño o la disfunción del sistema nervioso periférico o central, en lugar de la estimulación de los receptores para el dolor. El diagnóstico es sugerido por el dolor desproporcionado respecto de la lesión tisular, disestesias (p. ej., ardor, hormigueos) y signos de lesión del nervio detectados durante el examen neurológico. Si bien el dolor neuropático responde a los opiáceos, a menudo el tratamiento se realiza con agentes coadyuvantes (p. ej., antidepresivos, anticonvulsivos, baclofeno, agentes tópicos).

El dolor puede desarrollarse después de la lesión producida a cualquier nivel del sistema nervioso, periférico o central; el sistema nervioso simpático puede estar involucrado (y producir un dolor mantenido por vías simpáticas). Los síndromes específicos incluyen la neuralgia posherpética (ver Signos y síntomas), la avulsión de raíces, la mononeuropatía traumática dolorosa, la polineuropatía dolorosa (sobre todo la debida a diabetes—ver Diabetes mellitus (DM) : Neuropatía diabética), los síndromes dolorosos centrales (con posibilidad de ser ocasionados por cualquier lesión a cualquier nivel del sistema nervioso), los síndromes dolorosos posoperatorios (p. ej., el síndrome posmastectomía, el síndrome postoracotomía, el dolor del miembro fantasma) y el síndrome de dolor regional complejo (distrofia simpática refleja y causalgia—ver Síndrome doloroso regional complejo).

Etiología

La lesión o la disfunción de los nervios periféricos puede originar un dolor neuropático. Los ejemplos son las mononeuropatías (p. ej., el síndrome de túnel carpiano, una radiculopatía), las plexopatías (causadas habitualmente por una compresión nerviosa, como por un neuroma, un tumor o una hernia de disco) y las polineuropatías (habitualmente, causadas por distintas neuropatías metabólicas—ver Algunas causas de los trastornos del sistema nervioso periférico). Se presume que los mecanismos varían, y entre ellos cabe contar un aumento de los canales de Na en los nervios en regeneración.

Los síndromes de dolor neuropático centrales parecen involucrar la reorganización del procesamiento somatosensitivo central; las principales categorías de dolor son la desaferentización y el dolor mantenido por vía simpática. Ambos son complejos y, si bien se presume que están relacionados, difieren sustancialmente.

El dolor por desaferentización se debe a la interrupción parcial o completa de la actividad nerviosa aferente periférica o central. Los ejemplos son la neuralgia posherpética, el dolor central (dolor después de una lesión del SNC) y el dolor del miembro fantasma (aquel percibido en la región correspondiente a una parte amputada del cuerpo—ver Complicaciones). Los mecanismos son desconocidos, pero pueden involucrar la sensibilización de las neuronas centrales con umbrales de activación y un aumento de tamaño de los campos receptores.

El dolor mantenido por vía simpática depende de la actividad simpática eferente. El síndrome de dolor regional complejo a veces involucra el dolor mantenido por vía simpática. Otros tipos de dolor neuropático pueden tener un componente mantenido por vías simpáticas. Los mecanismos probablemente involucran conexiones nerviosas simpático-somáticas (efapsis), cambios inflamatorios locales y en la médula espinal.

Signos y síntomas

Las disestesias (el dolor ardiente espontáneo o evocado, muchas veces con un componente lancinante sobreagregado) son típicas, pero el dolor también puede ser profundo y continuo. Otras sensaciones, por ejemplo hiperestesia, hiperalgesia, alodinia (dolor ante estímulos que no sean nocivos) e hiperpatía (respuesta dolorosa exagerada, particularmente desagradable) también pueden ocurrir. Los síntomas son duraderos, con una persistencia típica una vez resuelta la causa primaria (si estaba presente una), porque el SNC ha sido sensibilizado y remodelado.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

El dolor neuropático es sugerido por sus síntomas típicos cuando la lesión nerviosa se conoce o se sospecha. La causa (p. ej., amputación, diabetes) puede ser fácilmente evidente. En caso contrario, el diagnóstico a menudo puede asumirse sobre la base de la descripción. El dolor que mejora con un bloqueo nervioso simpático es un dolor mantenido por vía simpática.

Tratamiento

  • Terapia multimodal (p. ej., tratamiento psicológico, métodos físicos, antidepresivos o anticonvulsivos, a veces cirugía)

Sin preocupación por el diagnóstico, la rehabilitación y las cuestiones psicosociales, el tratamiento tiene una posibilidad limitada de éxito. En las lesiones de los nervios periféricos, se requiere movilización para evitar los cambios tróficos, la atrofia por desuso y la anquilosis articular. La cirugía puede ser necesaria para aliviar la compresión. Los factores psicológicos deben ser considerados constantemente desde el inicio del tratamiento. La ansiedad y la depresión deben tratarse en forma apropiada. Cuando la disfunción está afianzada, los pacientes pueden beneficiarse con un abordaje amplio provisto por un centro clínico para el dolor.

Varias clases de fármacos son moderadamente eficaces ( ver Agentes para el dolor neuropático; véase también EFNS (European Federation of Neurological Societies) guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision) (pautas para el tratamiento farmacológico del dolor neuropático de la Federación Europea de Sociedades Neurológicas, revisión 2010), pero es poco probable el alivio completo o casi completo. Los antidepresivos y los anticonvulsivos se utilizan más frecuentemente. La evidencia de eficacia es fuerte para varios antidepresivos y anticonvulsivos.

Los analgésicos opiáceos pueden proporcionar cierto alivio, pero por lo general son menos efectivos que para el dolor agudo originado en los nociceptores. Los efectos adversos pueden impedir una analgesia suficiente. Los agentes tópicos y un parche que contiene lidocaína pueden ser eficaces para los síndromes periféricos.

Otros tratamientos potencialmente eficaces incluyen

  • La estimulación de la médula espinal por un electrodo colocado por vía epidural para ciertos tipos de dolor neuropático (p. ej., dolor en las piernas crónica después de la cirugía de columna)

  • Electrodos implantados a lo largo de los nervios periféricos y los ganglios para ciertas neuralgias crónicas.

  • El bloqueo simpático, que suele ser ineficaz excepto para algunos pacientes con un síndrome doloroso regional complejo.

Conceptos clave

  • El dolor neuropático puede ser resultado de la actividad eferente o de la interrupción de la actividad aferente.

  • Considere el dolor neuropático si los pacientes tienen disestesia o si el dolor es desproporcionado a la lesión tisular y se sospecha la lesión del nervio.

  • Tratar a los pacientes con múltiples modalidades (p. ej., tratamientos psicológicos, métodos físicos, antidepresivos o anticonvulsivos, analgésicos, cirugía) y recomendar la rehabilitación cuando sea apropiado.