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Evaluación del dolor

Por John Markman, MD, Associate Professor, Department of Neurosurgery and Neurology , University of Rochester School of Medicine and Dentistry ; Sri Kamesh Narasimhan, PhD, Assistant Professor, Sciences, University of Rochester

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para pacientes

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Los médicos deben evaluar la causa, la gravedad y la naturaleza del dolor y su efecto sobre las actividades, el estado de ánimo, la cognición y el sueño. El estudio de la causa del dolor agudo (p. ej., dolor dorsal, dolor torácico –véase en otro sitio de The Manual) difiere de aquel del dolor crónico (ver Dolor crónico).

La anamnesis debe incluir la siguiente información sobre el dolor:

  • Su cualidad (p. ej., ardiente, cólico, fijo, profundo, superficial, terebrante, lancinante)

  • Su intensidad

  • Su localización

  • Su patrón de irradiación

  • Su duración

  • Su cronología (que incluye el patrón y el grado de fluctuación y la frecuencia de las remisiones)

  • Los factores que lo exacerban y lo alivian

Debe evaluarse el nivel de funcionalidad del paciente, concentrándose en las actividades de la vida diaria (p. ej., vestirse, bañarse), el empleo, las aficiones y las relaciones personales (incluidas las sexuales).

La percepción del dolor por parte del paciente puede representar más que los procesos fisiológicos intrínsecos del trastorno. Debe determinarse qué significa el dolor para el paciente, destacando las cuestiones psicológicas, la depresión y la ansiedad. El reporte del dolor es socialmente más aceptable que reportar ansiedad o depresión, y el tratamiento apropiado a menudo depende de seleccionar las percepciones divergentes. También debe distinguirse el dolor del sufrimiento, sobre todo en los pacientes oncológicos (ver Tratamiento de los efectos adversos del tratamiento oncológico : Dolor); el sufrimiento puede deberse tanto a la pérdida de la función como al miedo a la muerte inminente y al propio dolor. Debe considerarse si existe un beneficio secundario (los beneficios agregados a cualquier trastorno que sean extrínsecos a él; p. ej., la obtención de tiempo libre, los pagos por discapacidad) que contribuye al dolor o a la discapacidad relacionada con éste. Se debe interrogar al paciente acerca de si en este momento existe un juicio en curso o si busca alguna compensación económica por la lesión. Los antecedentes personales o familiares de dolor crónico a menudo pueden iluminar el problema actual. Debe considerarse que los miembros de la familia perpetúan el dolor crónico (p. ej., preguntando constantemente sobre la salud del paciente).

Los pacientes, y a veces los miembros de la familia y los cuidadores, deben ser interrogados acerca del uso, la eficacia y los efectos adversos de fármacos recetados y de venta libre y otros tratamientos y sobre el uso de alcohol y de drogas recreacionales o ilegales.

Intensidad del dolor

La intensidad del dolor debe evaluarse antes y después de cualquier intervención potencialmente dolorosa. En los pacientes que hablan, los informes personales son el patrón de referencia, y los signos externos de dolor o malestar (p. ej., el llanto, los gestos, el estremecimiento) son secundarios. En los pacientes que tienen dificultad para comunicarse y en los niños pequeños, es posible que sea necesario utilizar indicadores no verbales (conductuales y a veces fisiológicos) como fuente primaria de información.

Las medidas formales (ver figura Algunas escalas para cuantificar el dolor cuando está ocurriendo.) incluyen escalas de categorías verbales (p. ej., leve, moderado, grave), escalas numéricas y la escala visual analógica (EVA). Para la escala numérica, se pide a los pacientes que evalúen su dolor de 0 a 10 (0 = sin dolor; 10 = “el peor dolor que he tenido”). Para la EVA, los pacientes hacen una marca que representa su grado de dolor en una línea de 10 cm no marcada con el lado izquierdo rotulado como "ausencia de dolor" y del lado derecho rotulado como "dolor insoportable". El puntaje para el dolor es la distancia en milímetros desde el extremo izquierdo de la línea. Los niños y los pacientes con escasa alfabetización o con problemas del desarrollo conocido pueden escoger entre imágenes de rostros que abarcan desde la sonrisa hasta las muecas de crispación por el dolor o entre frutas de distintos tamaños para transmitir su percepción de la intensidad del dolor. Cuando se mide el dolor, el examinador debe especificar un período de tiempo (p. ej., en promedio durante la última semana).

Algunas escalas para cuantificar el dolor cuando está ocurriendo.

Para la escala funcional del dolor, los examinadores deben explicar claramente al paciente que las limitaciones funcionales son relevantes para la evaluación sólo cuando se deben al dolor que está evaluándose. Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor tanto como sea posible por lo menos hasta un nivel tolerable (0–2). Adaptado de la American Geriatrics Society (AGS) Panel sobre el control del dolor en los ancianos: The management of chronic pain in older persons. Journal of the American Geriatrics Society 46:635–651, 1998; utilizado con la autorización de Gloth FM III, Scheve AA, Stober CV, et al: The functional pain scale (FPS): Reliability, validity, and responsiveness in a senior population. Journal of the American Medical Directors Association 2 (3):110–114, 2001; y de Gloth FM III: Assessment. In Handbook of Pain Relief in Older Adults: An Evidence-Based Approach, editado por FM Gloth III. Totowa (NJ), Humana Press, 2003, p. 17; utilizado con autorización; copyright © FM Gloth, III, 2000.

Pacientes dementes y afásicos

La evaluación del dolor en pacientes con trastornos que afectan la cognición, la palabra o el lenguaje (p. ej., demencia, afasia) puede ser difícil. El dolor es sugerido por las muecas faciales, el ceño fruncido o el parpadeo ocular repetitivo. A veces, los cuidadores pueden describir las conductas que sugieren dolor (p. ej., aislamiento social súbito, irritabilidad, muecas). El dolor debe ser considerado en los pacientes que tienen dificultad para comunicarse y que inexplicablemente cambian su conducta. Muchos pacientes que tienen dificultad para comunicarse pueden hacerlo significativamente cuando se utiliza una escala apropiada para el dolor. Por ejemplo, la Function Pain Scale (Escala Funcional de Dolor) ha sido validada y puede ser utilizada en los pacientes que están en asilos cuando tienen un puntaje en el Mini-Mental State Examination de 17.

Pacientes que reciben bloqueo neuromuscular

No existe ningún instrumento validado para evaluar el dolor cuando se utiliza el bloqueo neuromuscular para facilitar la ventilación mecánica. Cuando los pacientes reciben un sedante, la dosis puede ser adaptada hasta que no exista ninguna prueba de conciencia. En estos casos, no se necesitan analgésicos específicos. Sin embargo, cuando el paciente está sedado pero sigue presentando pruebas de conciencia (p. ej., parpadeo, alguna respuesta de movimiento ocular ante una orden), el tratamiento del dolor debe ser considerado sobre la base del grado de dolor habitualmente causado por el trastorno (p. ej., quemaduras, traumatismo). Cuando se necesita un procedimiento potencialmente doloroso (p. ej., la rotación de un paciente que está postrado en la cama), debe administrarse un tratamiento previo con el analgésico o el anestésico seleccionados.

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