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Afasia

Por Juebin Huang, MD, PhD, Assistant Professor, Department of Neurology, The University of Mississippi Medical Center

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La afasia es una disfunción del lenguaje que puede involucrar una alteración de la comprensión o la expresión de palabras o equivalentes no verbales de palabras. Se debe a un problema en los centros del lenguaje de la corteza cerebral y los ganglios basales, o en las vías de la sustancia blanca que los conectan. Su diagnóstico es clínico, muchas veces mediante las pruebas neuropsicológicas, con imágenes del cerebro (TC, RM) para identificar la causa. El pronóstico depende de la causa, la extensión del daño y la edad del paciente. No existe un tratamiento específico, aunque la terapia fonoaudiológica puede favorecer la recuperación

En las personas diestras y cerca de dos tercios de las personas zurdas, la función del lenguaje reside en el hemisferio izquierdo. En el otro tercio de las personas zurdas, gran parte de la función del lenguaje reside en el hemisferio derecho. Las áreas corticales responsables de la función del lenguaje incluyen

  • El lóbulo temporal posterosuperior (que contiene el área de Wernicke)

  • El lóbulo parietal inferior adyacente

  • La porción posteroinferior del lóbulo frontal inmediatamente por delante de la corteza motora (área de Broca)

  • La conexión subcortical entre esas regiones

La lesión de cualquier parte de esta región más o menos triangular (p. ej., por un infarto, un tumor, un traumatismo o una degeneración) interfiere con algunos aspectos de la función del lenguaje. La prosodia (calidad del ritmo y énfasis que agrega significado a la palabra) por lo genral es influida por ambos hemisferios, pero a veces es afectada por la disfunción del hemisferio dominante solo.

La afasia difiere de los trastornos del desarrollo lingüístico y de la disfunción de las vías motoras y los músculos que producen la palabra (disartria). Puede dividirse ampliamente en afasia de recepción y afasia de expresión.

  • Afasia de recepción (sensitiva, fluente o de Wernicke): los pacientes no pueden comprender las palabras ni reconocer los símbolos auditivos, visuales ni táctiles. Es causada por un trastorno del giro temporal posterosuperior del hemisferio dominante para el lenguaje (área de Wernicke). Muchas veces se presenta también una alexia (pérdida de la capacidad para leer las palabras).

  • Afasia de expresión (motora, no fluente o de Broca): se altera la capacidad para crear palabras, pero la comprensión y la capacidad para conceptualizar están relativamente preservadas. Se debe a un trastorno que afecta el área frontal o frontoparietal izquierda dominante, que incluye el área de Broca. A menudo produce agrafia (pérdida de la capacidad para escribir) y deterioro de la lectura oral.

Existen otros tipos de afasia (véase Tipos de afasia), que pueden superponerse considerablemente. Ningún sistema de clasificación de las afasias es ideal. A menudo, describir los tipos de déficits es la forma más precisa para describir una afasia particular.

Tipos de afasia

Tipo

Localización de la lesión causal*

Causas frecuentes

Patrón de la palabra

Anómica

Lesión (habitualmente pequeña) en cualquier sitio en las áreas del lenguaje del hemisferio izquierdo

Distintos trastornos

Anomia en el lenguaje oral (que conduce a una palabra vacía, con circunlocuciones y parafasias) y en la palabra escrita, palabra fluente, buena comprensión auditiva y de la lectura, repetición normal

De Broca (no fluente, expresiva, motora)

Lesión grande en el área frontal o frontoparietal izquierda, incluida el área de Broca

Infarto

Hemorragia

Traumatismo

Tumor

Anomia en el lenguaje oral y escrito, palabra no fluente (con producción lenta y forzada, frases cortas, deterioro de la prosodia y menor uso de las preposiciones y las conjunciones), buena comprensión, deterioro de la repetición, deterioro de la escritura (agrafia)

De Wernicke (fluente, receptiva, sensitiva)

Lesión grande en el área temporoparietal izquierda, incluida el área de Wernicke

Infarto

Tumor

Anomia en el lenguaje oral y escrito, palabra fluente (con parafasias, distintas formas gramaticales, pero que a menudo transmiten poco significado), poca comprensión auditiva y escrita, deterioro de la repetición, errores de la lectura (alexia), agrafia

Conducción

Lesión subcortical en el hemisferio izquierdo, a menudo debajo del giro temporal superior o debajo del lóbulo parietal inferior

Infarto

Hemorragia

Tumor

Anomia (con parafasias sobresalientes); por otra parte, palabra fluente, buena comprensión, deterioro de la repetición (con parasias frecuentes), buena comprensión de la lectura

Escritura no afectada

Global

Lesión grande en el área frontotemporoparietal izquierda, que incluye las áreas de Broca y de Wernicke

Infarto

Hemorragia

Traumatismo

Tumor

Anomia grave en el lenguaje oral y escrito, palabra no fluente (a menudo con producción escasa), mala comprensión, deterioro de la repetición, alexia, agrafia

Transcortical motora

Lesión en el área frontal izquierda, excluidas las áreas de Broca y de Wernicke

Infarto

Encefalitis

Hemorragia

Traumatismo

Tumor

Similar a la afasia de Broca excepto por la repetición normal

Articulación a menudo no afectada

Transcortical sensitiva

Lesión en el área temporoparietal, excluidas las áreas de Broca y de Wernicke

Infarto

Encefalitis

Hemorragia

Traumatismo

Tumor

Similar a la afasia de Wernicke, excepto por una repetición normal

*La lesión causal está en el hemisferio dominante para el lenguaje (habitualmente, el izquierdo).

Signos y síntomas

Los pacientes con afasia de Wernicke pronuncian palabras normales con fluidez, muchas veces incluyendo fonemas sin ningún sonido, pero no conocen su significado ni sus relaciones. El resultado es un revoltijo lingüístico o "ensalada de palabras". Un rasgo típico es que no son conscientes de que su forma de hablar resulta incomprensible para los demás. La afasia de Wernicke está acompañada por un corte en el campo visual derecho porque la vía visual está cerca del área afectada.

Los pacientes con afasia de Broca pueden comprender y conceptualizar relativamente bien, pero su capacidad para formar palabras está alterada. En general, el deterioro afecta la producción del habla y la escritura (agrafia, disgrafia), lo que va a frustrar seriamente todo intento del paciente por comunicarse. La afasia de Broca puede incluir una anomia (incapacidad para nombrar objetos) y un trastorno de la prosodia.

Diagnóstico

  • Exclusión de otros problemas de comunicación

  • Pruebas junto a la cama del paciente y neuropsicológicas

  • Neuroimágenes

Por lo general, la interacción verbal permite identificar las afasias en forma grosera. Sin embargo, el médico debe intentar diferenciar las afasias de los problemas de comunicación que surgen de una disartria grave o de un deterioro de la audición, la visión (p. ej., cuando se evalúa la lectura) o la capacidad motora para escribir.

Al principio, la afasia de Wernicke puede confundirse con un delirio. Sin embargo, es un trastorno puro del lenguaje sin otras características de delirio (p. ej., nivel fluctuante de conciencia, alucinaciones, inatención).

Las pruebas realizadas junto a la cama del paciente para identificar los déficits específicos deben incluir una evaluación de:

  • Palabra espontánea: se evalúa la palabra para determinar su fluencia, la cantidad de palabras pronunciadas, la capacidad para iniciar la palabra, la presencia de errores espontáneos, las pausas para encontrar palabras, las vacilaciones y la prosodia.

  • Denominación: se solicita a los pacientes que nombren objetos. Aquellos que tienen dificultad para nombrarlos muchas veces usan circunlocuciones (p. ej., "lo que se usa para decir la hora" por "reloj").

  • Repetición: se pide a los pacientes que repitan frases complejas desde el punto e vista gramatical (p. ej., "sin y, o ni peros").

  • Comprensión: se pide a los pacientes que señalen objetos que el médico nombra, que lleve a cabo órdenes de un solo o múltiples pasos y que responda preguntas simples y complejas con un sí o un no.

  • Lectura y escritura: se pide a los pacientes que escriban de forma espontánea y que lean en voz alta. Se evalúa la comprensión de la lectura, el deletreado y la escritura en respuesta al dictado.

La exploración cognitiva formal por parte de un neuropsicólogo o de un fonoaudiólogo puede detectar niveles más finos de disfunción y ayudar en la planificación del tratamiento y la evaluación del potencial de recuperación. Existen diversas pruebas formales para diagnosticar una afasia (p. ej., Boston Diagnostic Aphasia Examination, Western Aphasia Battery, Boston Naming Test, Token Test, Action Naming Test).

Las técnicas de imagen cerebral (p. ej., TC, RM, con protocolos angiográficos o sin ellos) son necesarias para caracterizar la lesión (p. ej., infarto, hemorragia, masa). Se realizan otros estudios para determinar la etiología de la lesión (p. ej., evaluación de un accidente cerebrovascular) según esté indicado (ver Accidente cerebrovascular isquémico : Diagnóstico y Trastornos convulsivos : Diagnóstico ).

Pronóstico

La recuperación está influida por la causa, el tamaño y la localización de las lesiones, el grado de deterioro del lenguaje; la respuesta al tratamiento y, en menor grado, la edad, la educación y la salud general del paciente. Los niños < 8 años muchas veces recuperan la función del lenguaje después del daño grave de cualquiera de los hemisferios. Después de esa edad, la mayor parte de la recuperación ocurre dentro de los 3 primeros meses, pero la mejoría continúa en un grado variable hasta un año después.

Tratamiento

  • Tratamiento de la causa

  • Fonoaudiología

  • Dispositivos para aumentar la comunicación

El tratamiento de ciertas lesiones puede ser muy eficaz (p. ej., corticosteroides si una lesión ocupante de espacio provoca edema vasogénico). La eficacia del tratamiento de la afasia propiamente dicha no está clara, pero la mayoría de los médicos piensan que el tratamiento por parte de fonoaudiólogos calificados es útil y que los pacientes tratados poco después del inicio son los que más mejoran.

Aquellos que no pueden recuperar las habilidades básicas del lenguaje y los cuidadores de estos pacientes a veces pueden transmitir mensajes con dispositivos de comunicación aumentativos (p. ej., un libro o una tabla de comunicación que contiene dibujos o símbolos de las necesidades básicas de un paciente, dispositivos computarizados).

Conceptos clave

  • La función del lenguaje reside en el hemisferio izquierdo en las personas diestras y en dos tercios de las personas zurdas.

  • Describir una afasia particular, mediante la descripción de los tipos de déficit porque los tipos de afasia se superponen y ningún sistema de clasificación es ideal.

  • Evaluar junto a la cama del paciente su capacidad para denominar, repetir, comprender, leer y escribir, hacer imágenes cerebrales, y considerar las pruebas neuropsicológicas.

  • Tratar la causa si es posible, y recomendar la terapia del habla.

Recursos en este artículo