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Neurotransmisión

Por Ricardo Cruciani, MD, PhD, Clinical Assistant and Professor, Department of Neurology and Anesthesiology;Director, Research Division, Department of Pain Medicine and Palliative Care, Albert Einstein College of Medicine;Beth Israel Medical Center

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Las neuronas generan y propagan potenciales de acción a lo largo de sus axones, y a continuación transmiten la señal correspondiente a través de una sinapsis mediante el neurotransmisor liberado, que desencadena una reacción en otra neurona o en una célula efectora (p. ej., células musculares, la mayoría de las células exocrinas y endocrinas). La señal puede estimular o inhibir a la célula receptora, dependiendo del neurotransmisor y el receptor involucrados.

En el SNC, las interconexiones son complejas. Un impulso de una neurona a otra puede pasar del axón al soma celular, del axón a la dendrita (ramas receptoras de una neurona), del soma celular al soma celular o de una dendrita a otra. Una neurona puede recibir simultáneamente muchos impulsos (excitadores e inhibidores) desde otras neuronas e integrar impulsos simultáneos en distintos patrones de descarga.

Propagación

La propagación del potencial de acción a lo largo del axón es eléctrica, causada por los intercambios de iones Na+ y iones K+ a través de la membrana axónica. Una neurona particular genera el mismo potencial de acción después de cada estimulo y lo transmite a una velocidad fija a lo largo del axón. La velocidad depende del diámetro del axón y el grado de mielinización y varía de 1 a 4 m/s en las fibras amielínicas pequeñas hasta 75 m/s en las grandes fibras mielínicas. La velocidad de propagación es más alta en las fibras mielínicas porque la cubierta de mielina tiene brechas regulares (nódulos de Ranvier) donde el axón queda expuesto. El impulso eléctrico pasa de un nódulo al siguiente, saltándose el segmento mielínico del axón. Por lo tanto, los trastornos que alteran esta cubierta (p. ej., la esclerosis múltiple) interfieren con la propagación de los impulsos y producen distintos síntomas neurológicos.

Transmisión

La transmisión de los impulsos es química, causada por la liberación de neurotransmisores específicos desde la terminación nerviosa. Los neurotransmisores difunden a través de la hendidura sináptica y se unen brevemente a receptores específicos en la neurona adyacente o la célula efectora. En función del receptor, la respuesta puede ser excitadora o inhibidora.

Hay un tipo de sinapsis, la eléctrica, en la que no participan neurotransmisores; los canales iónicos conectan directamente el citoplasma de las neuronas presinápticas y postsinápticas. Este tipo de transmisión es la más rápida.

El soma neuronal produce enzimas encargadas de sintetizar a la mayoría de los neurotransmisores, que son almacenados en vesículas en las terminaciones nerviosas (véase ver figura Neurotransmisión). La cantidad contenida en una vesícula (habitualmente, varios miles de moléculas) es un cuanto. Un potencial de acción de membrana que llega a la terminación abre los canales de Ca del axón; el influjo de Ca libera moléculas de neurotransmisor desde muchas vesículas al fusionar las membranas de la vesícula con la membrana de la terminación nerviosa. La fusión de la membrana genera una apertura a través de la cual las moléculas son expulsadas en la hendidura sináptica a través de la exocitosis.

Neurotransmisión

Los potenciales de acción abren los canales axónicos de Ca (no representados). El Ca++ activa la liberación de neurotransmisores (NT) desde las vesículas donde están almacenados. Las moléculas del NT llenan la hendidura sináptica. Algunas se unen a los receptores postsinápticos e inician una respuesta. Las otras son bombeadas de nuevo hacia el axón para su almacenamiento o su difusión hacia los tejidos vecinos.

Un rasgo característico es la independencia entre la cantidad de neurotransmisor presente en la terminación y la actividad nerviosa, y su contenido se mantiene relativamente constante aunque se modifique la captación de los precursores de estas sustancias o el funcionamiento de las enzimas que intervienen en su síntesis o su destrucción. La estimulación de los receptores presinápticos puede disminuir la síntesis de neurotransmisor, y su bloqueo, incrementarla.

La interacción del neurotransmisor con el receptor debe interrumpirse pronto para permitir su activación rápida y repetida. Los neurotransmisores que han interactuado con los receptores pueden sufrir algunas de las situaciones siguientes:

  • Pueden ser bombeados a gran velocidad de nuevo a las terminaciones nerviosas mediante procesos activos dependientes de ATP (recaptación).

  • Pueden ser destruidos por enzimas cerca de los receptores.

  • Pueden difundir hacia la zona adyacente y ser eliminados.

Los neurotransmisores captados por las terminaciones nerviosas son reempaquetados en vesículas para proceder a su reutilización.

Receptores

Los receptores para los neurotransmisores consisten en complejos proteicos que atraviesan la membrana celular. Su naturaleza determina si una sustancia concreta es excitadora o inhibidora. Los receptores que son estimulados continuamente por neurotransmisores o fármacos quedan desensibilizados (regulados en menos); si no son activados por su neurotransmisor o están bloqueados de forma crónica por fármacos, se vuelven hipersensibles (regulados en más). La regulación en menos o en más de los receptores influye fuertemente en el desarrollo de tolerancia y dependencia física. Estos conceptos son muy importantes para el trasplante de órganos o tejidos, en el que la denervación priva a los receptores de su neurotransmisor. Los síntomas de abstinencia pueden explicarse al menos en parte por un fenómeno de rebote debido a la modificación de la afinidad de los receptores o de su densidad.

La mayoría de los neurotransmisores interactúan básicamente con los receptores postsinápticos, pero algunos receptores se localizan en las neuronas presinápticas, lo que proporciona un control delicado sobre la liberación del neurotransmisor.

Una familia de receptores, denominados receptores ionotrópicos (p. ej., N-metil-d-glutamato, cinasa-quiscualato, colinérgicos nicotínicos, de glicina y de ácido γ-aminobutírico [GABA] ), consiste en canales iónicos que se abren cuando se les une el neurotransmisor, lo que facilita una repuesta muy rápida. En la otra familia, denominada receptores metabotrópicos (p. ej., receptores serotoninérgicos, α- y β-adrenérgicos y dopaminérgicos), los neurotransmisores interactúan con proteínas G y activan a otra molécula (segundo mensajero como el cAMP) que cataliza una cadena de acontecimientos cuyo resultado es la fosforilación proteica del Ca o su movilización; las respuestas mediadas por un sistema de segundos mensajeros son más lentas y permiten una regulación más delicada de la respuesta rápida de los neurotransmisores ionotrópicos. Es mucho mayor el número de neurotransmisores que activan receptores específicos que segundos mensajeros.

Neurotransmisores y receptores principales

Un mínimo de 100 sustancias puede actuar como neurotransmisores; unas 18 tienen una gran importancia. Varias adoptan formas un poco diferentes.

Glutamato y aspartato

Estos aminoácidos son los principales neurotransmisores excitadores del SNC. Están presentes en la corteza, el cerebelo y la médula espinal. En las neuronas, la síntesis de óxido nítrico (NO) aumenta en respuesta al glutamato. El exceso de glutamato puede ser tóxico y aumentar el calcio intracelular, los radicales libres y la actividad de proteinasa. Estos neurotransmisores pueden contribuir a la tolerancia a la terapia con opiáceos y mediar la hiperalgesia.

Los receptores para el glutamato se clasifican como NMDA (N-metil-d-aspartato) y no NMDA. La fenciclidina (PCP, también conocida como polvo de ángel) y la memantina (utilizada para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer) se unen a receptores de NMDA.

GABA

GABA es el principal neurotrasmisor inhibidor del encéfalo. Es un aminoácido derivado del glutamato, que sufre una descarboxilación por la descarboxilasa de glutamato. Después de la interacción con sus receptores, el GABA es bombeado activamente a las terminaciones nerviosas y es metabolizado. La glicina, parecida al GABA en su acción, está presente sobre todo en las interneuronas (células de Renshaw) de la médula espinal y en los circuitos que relajan los músculos antagonistas.

Los receptores de GABA se clasifican como GABAA (activador de los canales del cloruro) y GABAB (potenciador de la formación de cAMP). Los receptores de tipo GABAA son el punto de acción para diversos fármacos neuroactivos, que incluyen las benzodiazepinas, los barbitúricos, la picrotoxina y el muscimol. Los receptores de tipo GABAB son activados por el baclofeno, utilizado para el tratamiento de los espasmos musculares (p. ej., en la esclerosis múltiple).

Serotonina

La serotonina (5-hidroxitriptamina o 5-HT) se sintetiza en los núcleos del rafe y las neuronas de la protuberancia y el tronco encefálico superior. El triptófano es hidroxilado por la triptófano hidroxilasa a 5-hidroxitriptófano y luego descarboxilado a serotonina. Las concentraciones de serotonina están controladas por la captación de triptófano y la monoaminooxidasa (MAO) intraneuronal, que degrada la serotonina. Finalmente, la serotonina es excretada en la orina como el ácido 5-hidroxiindolacético o 5-HIAA.

Los receptores serotoninérgicos (5-HT), de los que hay un mínimo de 15 subtipos, se dividen en 5-HT1 (con 4 subtipos), 5-HT2 y 5-HT3. Sus agonistas selectivos (p. ej., sumatriptán) pueden interrumpir las migrañas.

Acetilcolina

La acetilcolina es el principal neurotransmisor de las neuronas bulboespinales, las fibras preganglionares autónomas, las fibras colinérgicas (parasimpáticas) posganglionares y muchas neuronas del SNC (p. ej., ganglios basales, corteza motora). Es sintetizada a partir de la colina y la acetilcoenzima A por la colina acetiltransferasa, y su acción es concluida rápidamente a través de la hidrólisis local a colina y acetato por la acetilcolinesterasa. Las concentraciones de acetilcolina están reguladas por la colina acetiltransferasa y por la captación de colina. Las concentraciones del neurotransmisor están disminuidas en la enfermedad de Alzheimer.

Los receptores colinérgicos se clasifican como nicotínicos N1 (en la médula suprarrenal y los ganglios autónomos) o N2 (en el músculo esquelético) o muscarínicos M1 a M5 (ampliamente distribuidos en el SNC). Los de tipo M1 se encuentran en el sistema nervioso autónomo, el estriado, la corteza y el hipocampo; los de tipo M2 se encuentran en el sistema nervioso autónomo, el corazón, el músculo liso intestinal, el tronco del encéfalo y el cerebelo.

Dopamina

La dopamina interactúa con los receptores de algunas fibras nerviosas periféricas y de muchas neuronas centrales (p. ej., en la sustancia nigra, el mesencéfalo, el área tegmental ventral y el hipotálamo). El aminoácido tirosina es captado por las neuronas dopaminérgicas y convertido por la tirosina hidroxilasa a 3,4-dihidroxifenilalanina (dopa), que se descarboxila en dopamina por la descarboxilasa de los l-aminoácidos aromáticos. Después de su liberación e interacción con los receptores, la dopamina experimenta un bombeo activo (recaptación) en la terminación nerviosa. La tirosina hidroxilasa y la MAO (que degrada la dopamina) regulan las concentraciones de dopamina en las terminaciones nerviosas.

Los receptores dopaminérgicos se dividen en D1 a D5. Los receptores D3 y D4 desempeñan un papel en el control del pensamiento (limitando los síntomas negativos de la esquizofrenia); la activación de los receptores D2 controla el sistema extrapiramidal. Sin embargo, la afinidad por el receptor no predice la respuesta funcional (actividad intrínseca); p. ej., el ropinirol, que tiene alta afinidad por el receptor D3, presenta una actividad intrínseca a través de la activación de los receptores D2.

Noradrenalina

La noradrenalina es el neurotransmisor de la mayoría de las fibras posganglionares y de muchas neuronas centrales (p. ej., en el locus caeruleus y el hipotálamo). Su precursor, la tirosina, es convertido a dopamina, que es hidroxilada por la dopamina β-hidroxilasa a noradrenalina. Después de la liberación y la interacción con los receptores, parte de la noradrenalina se degrada mediante la catecol O-metiltransferasa (COMT) y el resto es captado activamente en la terminación nerviosa, donde es degradado por la MAO. La tirosina hidroxilasa, la dopamina β-hidroxilasa y la MAO regulan las concentraciones intraneuronales de nordrenalina.

Los receptores adrenérgicos son clasificados como α1 (postsinápticos en el sistema simpático), α2 (presinápticos en el sistema simpático y postsinápticos en el encéfalo), β1 (en el corazón) o β2 (en otras estructuras con inervación simpática).

Endorfinas y encefalinas

Las endorfinas y las encefalinas son opiáceos. Las endorfinas son polipéptidos grandes que activan muchas neuronas centrales (p. ej., en el hipotalamo, la amígdala, el tálamo y el locus caeruleus). El cuerpo celular contiene un polipéptido grande denominado proopiomelanocortina, precursor de las α-endorfinas, las β-endorfinas y las γ-endorfinas. Este polipéptido es transportado en forma descendente por el axón y escindido en fragmentos; uno es la β-endorfina, que está presente en las neuronas que se proyectan hacia la sustancia gris periacueductal, las estructuras límbicas y las principales neuronas que contienen catecolaminas en el encéfalo. Después de la liberación y la interacción con los receptores, la β-endorfina es hidrolizada por las peptidasas.

La met-encefalina y la leu-encefalina son polipéptidos pequeños presentes en muchas neuronas centrales (p. ej., en el globo pálido, el tálamo, el caudado y la sustancia gris central). Su precursor, la proencefalina, se forma en el cuerpo celular, luego es degradada por peptidasas en los péptidos activos. Estas sustancias se localizan en la médula espinal, donde modulan las señales para el dolor. Los neurotransmisores de las señales para el dolor en el asta posterior de la médula espinal son el glutamato y la sustancia P. Las encefalinas reducen la cantidad de neurotransmisor liberado e hiperpolarizan (vuelven más negativa) la membrana postsináptica, lo que disminuye la generación de potenciales de acción y la percepción del dolor a nivel del giro poscentral. Después de la liberación y la interacción con receptores peptidérgicos, las encefalinas son hidrolizadas en péptidos inactivos más pequeños y aminoácidos. Su inactivación rápida priva a estas sustancias de cualquier utilidad clínica. En su lugar, como analgésicos se emplean moléculas más estables (p. ej., morfina).

Los receptores para endorfina-encefalina (opiáceos) se dividen en μ1 y μ2 (que influyen sobre la integración sensitivomotora y la analgesia), δ1 y δ2 (que afectan la integración motora, la función cognitiva y la analgesia) y κ1, κ2 y κ3 (que afectan la regulación del equilibrio hidroelectrolítico, la analgesia y el consumo de comida). Los receptores σ, en la actualidad clasificados fuera de los opiáceos y situados en su mayoría en el hipocampo, se unen a PCP. Los datos más recientes sugieren la presencia de muchos más subtipos de receptores, con sus consecuencias farmacológicas correspondientes. Los componentes del precursor molecular de la proteína receptora pueden reorganizarse durante la síntesis del receptor para producir diversas variantes (p. ej., 27 variantes de corte y empalme del receptor opiáceo μ). Además, 2 receptores pueden combinarse (dimerizarse) para formar un nuevo receptor.

Otros neurotransmisores

Las dinorfinas son un grupo de 7 péptidos con secuencias similares de aminoácidos. Al contrario de las encefalinas, son opiáceos.

La sustancia P, que es un péptido, se encuentra en las neuronas centrales (en la habénula, la sustancia nigra, los ganglios basales, el bulbo raquídeo y el hipotálamo) y presenta una gran concentración en los ganglios de la raíz dorsal. Su liberación es desencadenada por estímulos dolorosos intensos. Modula la respuesta nerviosa al dolor y el estado de ánimo; modula las náuseas y los vómitos a través de la activación de los receptores NK1A que se localizan en el tronco encefálico.

El óxido nítrico (NO) es un gas inestable que interviene en múltiples procesos neuronales. Es generado a partir de la arginina por la NO sintetasa. Los neurotransmisores que aumentan el Ca++ intracelular (p. ej., sustancia P, glutamato, acetilcolina) estimulan la síntesis de NO en las neuronas que expresan NO sintetasa. El NO puede ser un mensajero intracelular; puede difundir fuera de la célula en una segunda neurona y producir respuestas fisiológicas (p. ej., la potenciación a largo plazo [el reforzamiento de ciertas respuestas presinápticas y postsinápticas, un tipo de aprendizaje]) o favorecer la neurotoxicidad por glutamato (mediada por el receptor de NMDA) (p. ej., en la enfermedad de Parkinson, el accidente cerebrovascular o la enfermedad de Alzheimer).

Las sustancias cuyo rol está peor determinado en la neurotransmisión incluyen las siguientes: histamina, vasopresina, péptido intestinal vasoactivo, carnosina, bradicinina, colecistocinina, bombesina, somatostatina, factor liberador de corticotrofina, neurotensina y posiblemente adenosina.

Trastornos asociados a defectos de la neurotransmisión

Los trastornos o sustancias que alteran la producción, la liberación, la recepción, la degradación o la recaptación de los neurotransmisores o que modifican el número y la afinidad de los receptores pueden producir síntomas neurológicos o psiquiátricos y causar enfermedad (véase Ejemplos de trastornos asociados a defectos de la neurotransmisión). Los fármacos que modifican la neurotransmisión pueden aliviar muchos de estos trastornos (p. ej., enfermedad de Parkinson, depresión).

Ejemplos de trastornos asociados a defectos de la neurotransmisión

Trastorno

Fisiopatología

Tratamiento

Desequilibrio de los neurotransmisores

Enfermedad de Alzheimer

Depósitos extracelulares de β-amiloide, ovillos neurofibrilares intracelulares y placas seniles, sobre todo en el sistema límbico (p. ej., el hipocampo), en el área de asociación de la corteza y en las neuronas que sintetizan y utilizan acetilcolina (p. ej., en el núcleo basal de Meynert y sus amplias proyecciones hacia la corteza)

Los inhibidores de la colinesterasa (donepecilo, rivastigmina, galantamina) retardan la degradación sináptica de la acetilcolina y, por lo tanto, mejoran levemente la función y la memoria.

La memantina, un antagonista del receptor de NMDA, puede retardar la progresión de la enfermedad y aumentar la autonomía.

Ansiedad

Pueden expresar una reducción en la actividad del GABA, tal vez debida a un desequilirio de sus inhibidores endógenos, los estimuladores del receptor

También puede involucrar desequilibrios en las respuestas de noradrenalina y de 5-HT

Las benzodiazepinas aumentan la probabilidad de apertura de los canales de Cl modulados por el GABA a través de la activación de los receptores GABAA.

Los ISRS son los fármacos de elección para el tratamiento a largo plazo porquepuede desarrollarse tolerancia a las benzodiazepinas.

Autismo

Posible hiperserotoninemia que se presenta en el 30–50% de los individuos autistas, sin evidencia de alteraciones centrales de la 5-HT

Pueden ser de ayuda los ISRS y la risperidona.

Lesión encefálica

Lesión (p. ej., traumatismos, hipoxia, convulsiones prolongadas) que estimula la liberación excesiva de neurotransmisores excitadores (p. ej., glutamato) y la acumulación de Ca++ intracelular, que contribuyen a la muerte neuronal

En los modelos experimentales de isquemia y lesión, los bloqueantes de los canales del Ca, la glicina y los antagonistas más antiguos de los receptores de NMDA (p. ej., dextrometorfano, ketamina) pueden reducir la extensión de la pérdida neuronal, pero estos fármacos no son eficaces en las personas.

Está en estudio la memantina, un antagonista más nuevo del receptor de NMDA.

Depresión

Alteraciones complejas de la transmisión colinérgica, catecolaminérgica (noradrenérgica, dopaminérgica) y serotoninérgica (5-HT)

Posible participación de otras hormonas y neuropéptidos (p. ej., sustancia P, dopamina, acetilcolina, GABA)

Los antidepresivos regulan en menos los receptores indirecta o directamente al inhibir la recaptación de 5-HT (como en el caso de los ISRS) y de noradrenalina o dopamina al bloquear la MAO.

El bloqueo de los receptores 5-HT2A/2C (un tipo de receptor 5-HT abundante en el área prefrontal) puede aumentar la eficacia de los ISRS (p. ej., trazodona).

Trastornos convulsivos

Las convulsiones que consisten en las descargas súbitas sincrónicas de alta frecuencia por parte de grupos neuronales localizados en determinadas zonas cerebrales, quizá ocasionadas por un aumento de la actividad del glutamato o un descenso de la actividad del GABA

La fenitoína, la lamotrigina, la carbamacepina, el valproato, el topiramato y algunos otros anticonvulsivos (p. ej., zonisamida, oxcarbacepina) estabilizan los canales del Na dependientes del voltaje.

La etoxusimida y la gabapentina disminuyen algunas corrientes del calcio.

La fenitoína también reduce la liberación excesiva de los neurotransmisores.

La lamotrigina puede reducir las concentraciones de glutamato y de aspartato.

El fenobarbital y las benzodiazepinas aumentan la activación del GABA al afectar el complejo receptor de GABAA–canal de Cl.

La tiagabina bloquea la captación glial de GABA.

El valproato aumenta las concentraciones de GABA.

El topiramato aumenta la actividad del GABA.

Enfermedad de Huntington (corea)

Daño neuronal importante en la corteza y el estriado debido a una expansión de poliglutamina (codificada por la repetición CAG), ocasionada por un gen anormal en el cromosoma 4 (el gen anormal produce un exceso de la proteina huntingtina, que puede combinarse con moléculas que inducen una estimulación excesiva de las células por neurotransmisores aminoácidos excitadores como el glutamato)

No existe ningún tratamiento específico, pero los fármacos que bloquean los receptores de NMDA pueden bloquear los efectos tóxicos del exceso de glutamato.

Los gabamiméticos son ineficaces.

Manía

Aumento de las concentraciones de noradrenalina y de dopamina, reducción de las concentraciones de 5-HT y neurotransmisión normal de glutamato

El litio es el fármaco tradicional de elección. Reduce la liberación de noradrenalina y aumenta la síntesis de 5-HT.

El valproato y la lamotrigina son beneficiosos, posiblemente al normalizar la transmisión del glutamato.

El topiramato bloquea los canales de Na voltaje-dependientes, aumenta la actividad de GABAA en algunos subtipos del receptor GABAA, antagoniza el subtipo de AMPA/cainato del receptor de glutamato e inhibe la enzima anhidrasa carbónica, sobre todo las isoenzimas II y IV.

Se cree que la gabapentina se une a la subunidad α2δ (1 y 2) del canal de Ca voltaje-dependiente en el SNC.

La carbamacepina y la oxcarbacepina estabilizan los canales de Na+ voltaje-dependientes.

Síndrome neuroléptico maligno

Bloqueo de los receptores dopaminérgicos (D2) por fármacos (p. ej., agentes antipsicóticos, metilfenidato) o por la retirada repentina de un agonista dopaminérgico, lo que conduce a rigidez muscular, fiebre, cambios del sensorio e inestabilidad neurovegetativa

El tratamiento con un agonista D2 (p. ej., bromocriptina) revierte la neurotransmisión alterada.

También se utilizan otros fármacos según la necesidad (p. ej., el dantroleno, un bloqueante muscular directo, para bloquear los espasmos musculares).

Dolor

Lesión tisular, que produce la liberación de sustancia P y glutamato en el asta posterior de la médula espinal y la liberación de otras macromoléculas que median las señales del dolor, como la proteina relacionada con el gen de la calcitonina, la neurocinina A y la bradicinina, que se localizan primariamente en las láminas II y IV de la médula espinal

Una mayor modulación de estas señales por las endorfinas (en la médula espinal) y por la 5-HT y la noradrenalina (en las vías descendentes que se originan en el encéfalo)

Los AINEs inhiben la síntesis de prostaglandinas selectivamente (con inhibidores de la COX-2;p. ej., celecoxib, parecoxib) o no selectivamente (con inhibidores de la COX-1 y la COX-2;p. ej., ibuprofeno, naproxeno) y reducen la formación de los impulsos del dolor.

Los analgésicos opiáceos (p. ej., morfina) activan los receptores de endorfinas-encefalinas (μ, δ y κ) y reducen la transmisión de los impulsos del dolor.

Parkinsonismo

Inhibición del sistema dopaminérgico por un bloqueo de los receptores dopaminérgicos por los antipsicóticos

Los anticolinérgicos disminuyen la actividad de la acetilcolina y restablecen el equilibrio entre los sistemas colinérgico y dopaminérgico.

Enfermedad de Parkinson

Desaparición de las neuronas dopaminérgicas pertenecientes a la porción compacta de la sustancia nigra y de otras zonas, con reducción de las concentraciones de dopamina y metencefalina, lo que se traduce en una hiperactividad de la acetilcolina a nivel del estriado

La l-dopa llega a la hendidura sináptica, es captada por el axón y descarboxilada a dopamina, que es secretada en la hendidura sináptica para activar los receptores dopaminérgicos dendríticos. La amantadina aumenta la liberación presináptica de dopamina; los agonistas dopaminérgicos estimulan los receptores dopaminérgicos, aunque la bromocriptina, el pramipexol y el ropinirol se unen sólo a los subtipos de receptores D2, D3y D4.

Los agentes anticolinérgicos reducen la actividad del sistema colinérgico y restablecen el equilibrio entre dopamina y acetilcolina.

Los inhibidores de la MAO-B impiden la recaptación de dopamina, lo que eleva sus concentraciones. La selegilina, un inhibidor de la MAO-B, prolonga la respuesta a levodopa y permite disminuir la dosis de carbidopa/levodopa.

Los inhibidores de la catecol O-metiltransferasa (COMT) inhiben también la degradación de la dopamina.

Esquizofrenia

Aumento de la liberación presináptica de dopamina, de su síntesis, de la sensibilidad o de la densidad de los receptores postsinápticos de la dopamina o una combinación de estos aspectos

Los antipsicóticos bloquean los receptores de dopamina y reducen la hiperactividad dopaminérgica a su nivel normal.

El haloperidol bloquea preferentemente los receptores D2y D3 (alta afinidad) y D4 (baja afinidad) en las áreas mesocorticales.

La clozapina tiene alta afinidad por la unión a los receptores D4 y 5-HT2, lo que sugiere la participación del sistema 5-HT en la patogenia de la esquizofrenia y su respuesta al tratamiento. La clozapina crea un riesgo importante de leucopenia.

La olanzapina y la risperidona, semejantes al haloperidol, también poseen una afinidad alta por los receptores 5-HT2 y D2.

Discinesia tardía

Hipersensibildiad de los receptores dopaminérgicos debida a su bloqueo crónico por antipsicóticos

El descenso de la dosis de los antipsicóticos puede reducir la hipersensibildiad de los receptores dopaminérgicos; sin embargo, en algunos casos, los cambios pueden ser irreversibles.

Neurotransmisores normales pero receptores no funcionales

Miastenia grave

Refleja la inactivación de los receptores de acetilcolina y cambios histoquímicos postsinápticos en la unión neuromuscular debidos a reacciones autoinmunitarias

Los anticolinesterásicos inhiben la acetilcolinesterasa, aumentan las concentraciones de acetilcolina en la unión y estimulan los receptores restantes, lo que incrementa la actividad muscular

Reducción de la captación neuronal de neurotransmisores

Esclerosis lateral amiotrófica

Destrucción de las neuronas motoras superiores e inferiores, posiblemente causada en parte por la neurotoxicidad del glutamato

El riluzole, que inhibe la transmisión del glutamato, prolonga un poco la supervivencia.

Neurotransmisores normales pero defectos en los canales iónicos

Ataxias episódicas

Canales anormales de K dependientes del voltaje, que producen ondulaciones distales e incoordinación (mioquimias)

El tratamiento con acetazolamida es eficaz en algunos tipos de ataxia episódica.

Parálisis periódica hiperpotasémica

Menor inactivación del canal de Na

Puede ponerse fin a los ataques graves con gluconato de Ca, glucosa e insulina.

Parálisis periódica hiperpotasémica

Canales anormales de Ca dependientes del voltaje

Puede ponerse fin a los ataques agudos con sales de potasio.

La acetazolamida es eficaz para prevenirlos.

Síndrome de Lambert-Eaton*

Anticuerpos que disminuyen la liberación presináptica de acetilcolina

Pueden ser útiles los corticoides, la 3,4-diaminopiridina (DAP), la guanidina, la IVIG y la plasmaféresis.

Paramiotonía congénita

Canales anormales del Na dependientes del voltaje, que producen miotonía inducida por frío y debilidad episódica

Pueden ser útiles la mexiletina (un bloqueante de los canales del Na) y la acetazolamida (un inhibidor de la anhidrasa carbónica).

Encefalitis de Rassmussen

Producción posviral de anticuerpos contra los receptores de glutamato, que afecta los canales con compuerta de glutamato

Forma más característica de epilepsia parcial continua

Los corticoides y los antivirales suelen resultar ineficaces.

La hemiesferectomía funcional puede controlar las crisis si no ocurre la remisión espontánea.

Enfermedad del sobresalto (hiperexplexia, síndrome del niño rígido)

Mutación en el gen para la subunidad α1 del canal con compuerta de glicina

Se caracteriza por rigidez, mioclonías nocturnas y un reflejo exagerado de sobresalto, con hiperreflexia y caídas

El clonacepam o algunos otros anticonvulsivos (p. ej., fenitoína, fenobarbital, diazepam, valproato) pueden conducir a la mejoría.

Intoxicación

Botulismo

Inhibición de la liberación de acetilcolina desde las neuronas motoras por la toxina de Clostridium botulinum

No existe ningún tratamiento específico.

Se emplean cantidades pequeñas de la toxina para tratar algunas distonías, la espasticidad, el dolor neuropático y las migrañas o, desde el punto de vista estético, para reducir las arrugas de la piel.

Intoxicación por setas

Amanita muscaria: contiene ácido iboténico (que tiene efectos semejantes a los del glutamato) y un metabolito similar al muscimol (que tiene efectos semejantes a los del GABA)

Especies de Inocybe y de Clitocybe: estimulación de los receptores muscarínicos por la muscarina y otros compuestos afines

El tratamiento es sintomático porque ningún fármaco revierte los efectos sobre la neurotransmisión.

La atropina ayuda a revertir las manifestaciones muscarínicas.

Organofosforados

Inhibición irreversible de la acetilcolinesterasa y aumento pronunciado de las concentraciones de acetilcolina en la hendidura sináptica

La pralidoxima elimina la toxina de la acetilcolinesterasa y ayuda a revertir las manifestaciones nicotínicas y muscarínicas.

La atropina ayuda a revertir rápidamente los efectos muscarínicos.

Veneno de serpiente Bungarus multicinctus (víbora con bandas taiwanesa)

Bloqueo de los receptores de acetilcolina en la unión neuromuscular por la toxina de la α-Bungarus

El antídoto parece ser eficaz y se encuentra disponible.

*El síndrome de Eaton-Lambert es un síndrome paraneoplásico mediado por anticuerpos que habitualmente se presenta en el cáncer de pulmón de células pequeñas. Puede presentarse antes de que se manifieste el tumor.

CRF = factor liberador de corticotrofina (ACTH); GABA = ácido γ-aminobutírico; 5-HT = serotonina; IVIG = IV imunoglobulina; MAO = monoaminooxidasa; MAO-B = MAO de tipo B; NMDA = N-metil-d-aspartato; PIP2= fosfatidilinositol 4,5-bisfosfato.

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