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Aspectos generales del sistema nervioso autónomo

Por Phillip Low, MD, Robert D. and Patricia E. Kern Professor of Neurology, Mayo Clinic College of Medicine

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El sistema nervioso autónomo (SNA) regula los procesos fisiológicos. La regulación ocurre sin control consciente, es decir, con un carácter autónomo. Sus dos componentes principales son los sistemas simpático y parasimpático.

Los trastornos del SNA producen insuficiencia o falla y pueden afectar cualquier aparato del cuerpo.

Anatomía

El SNA recibe aferencias de distintas partes del SNC que procesan e integran los estímulos provenientes del cuerpo y del ambiente externo. Estas partes incluyen el hipotálamo, el núcleo del tracto solitario, la formación reticular, la amígdala, el hipocampo y la corteza olfatoria.

Los sistemas simpático y parasimpático consisten de 2 grupos de somas nerviosos: uno de ellos (denominado preganglionar) en el SNC, que tiene conexiones con otro localizado en los ganglios fuera del SNC. Las fibras eferentes procedentes de los ganglios (fibras posganglionares) se dirigen hacia los órganos efectores (véase ver figura El sistema nervioso autónomo.).

El sistema nervioso autónomo.

Simpático

Los somas de las células preganglionares del sistema simpático se localizan en el asta intermediolateral de la médula espinal entre T1 y L2 o L3. Los ganglios simpáticos ocupan una posición adyacente a la columna vertebral y consisten en los ganglios vertebrales (cadena simpática) y prevertebrales, que incluyen los ganglios cervical superior, celíaco, mesentérico superior y corticorrenal. Desde ellos parten fibras largas que se dirigen hacia los órganos efectores, que incluyen el músculo liso de los vasos sanguíneos, las vísceras, los pulmones, el cuero cabelludo (músculos piloerectores) y las pupilas, el corazón y las glándulas (sudoríparas, salivales y digestivas).

Parasimpático

Los cuerpos de las células preganglionares del sistema parasimpático se localizan en el tronco encefálico y la porción sacra de la médula espinal. Las fibras preganglionares salen del tronco encefálico con los nervios craneales III, VII, IX y X (vago) y dejan la médula espinal en S2 y S3; el nervio vago contiene alrededor del 75% de todas las fibras parasimpáticas. Los ganglios parasimpáticos (p. ej., ganglios ciliar, esfenopalatino, ótico, pélvicos y del vago) se localizan dentro de los órganos efectores, y las fibras posganglionares tienen sólo 1 o 2 mm de longitud. Por lo tanto, el sistema parasimpático puede producir respuestas localizadas específicas en los órganos efectores, como los vasos sanguíneos de la cabeza, el cuello y las vísceras toracoabdominales, las glándulas lagrimales y salivales, el músculo liso de glándulas y vísceras (p. ej., hígado, bazo, colon, riñones, vejiga, genitales) y los músculos oculares.

Fisiología

El SNA controla la TA, la frecuencia cardíaca, la temperatura corporal, el peso, la digestión, el metabolismo, el balance hidroelectrolítico, la sudoración, la micción, la defecación, la respuesta sexual y otros procesos. Muchos órganos están regulados especialmente por el sistema simpático o parasimpático, aunque pueden recibir aferencias de ambos; en ocasiones, las funciones son recíprocas (p. ej., la activación simpática acelera la frecuencia cardíaca; la parasimpática la disminuye).

El sistema nervioso parasimpático es catabólico; activa las respuestas de lucha o huida. El sistema nervioso parasimpático es anabólico; conserva y restablece (véase Divisiones del sistema nervioso autónomo).

Divisiones del sistema nervioso autónomo

División

Efectos

Simpática

Aumenta:

  • Frecuencia y contractilidad cardíacas

  • Broncodilatación

  • Glucogenólisis hepática y liberación de glucosa

  • IMB

  • Fuerza muscular

Produce palmas sudorosas

Reduce menos inmediatamente las funciones que preservan la vida (p. ej., digestión)

Controla la eyaculación

Parasimpática

Estimula las secreciones y la motilidad digestiva (incluida la evacuación)

Disminuye la frecuencia cardíaca

Reduce la TA

Controla la erección

Dos neurotransmisores importantes del SNA son:

  • Acetilcolina: las fibras que secretan acetilcolina (fibras colinérgicas) incluyen todas las fibras preganglionares, todas las fibras parasimpáticas posganglionares y algunas fibras simpáticas posganglionares (las que inervan los músculos piloerectores, las glándulas sudoríparas y los vasos sanguíneos).

  • Noradrenalina: las fibras que secretan noradrenalina (fibras adrenérgicas) incluyen a la mayoría de las fibras simpáticas posganglionares. Las glándulas sudoríparas de las palmas y las plantas también responden en cierta medida a la estimulación adrenérgica.

Existen diferentes subtipos de receptores adrenérgicos (ver Noradrenalina) y receptores colinérgicos (ver Acetilcolina), que varían según la localización.

Etiología

Los trastornos que producen insuficiencia o falla autónoma pueden originarse en el sistema nervioso periférico o central y ser primarios o secundarios a otros trastornos.

Las causas más frecuentes de insuficiencia autónoma son

  • Neuropatías periféricas

  • Envejecimiento

  • Enfermedad de Parkinson

Otras causas incluyen

  • Neuropatía autónoma autoinmunitaria

  • Atrofia multisistémica

  • Trastornos de la médula espinal

  • Fármacos

  • Trastornos de la unión neuromuscular (p. ej., botulismo, síndrome de Eaton-Lambert)

Evaluación

Anamnesis

Los síntomas que sugieren insuficiencia autónoma incluyen

  • Intolerancia ortostática (desarrollo de síntomas como mareo que se alivian al sentarse), debido a la hipotensión ortostática

  • Intolerancia al calor

  • Pérdida del control vesical e intestinal

  • Disfunción eréctil (un síntoma temprano)

Otros posibles síntomas incluyen sequedad de ojos y de boca, pero son menos específicos.

Examen físico

Las partes importantes de la exploración incluyen:

  • TA y frecuencia cardíaca postural: en un paciente con una hidratación normal, un descenso sostenido (p. ej., > 1 min) de 20 mm Hg de la TA sistólica o un descenso de 10 mm Hg de la TA diastólica con la posición erecta sugiere insuficiencia autónoma (ver Hipotensión ortostática). Deben observarse los cambios de la frecuencia cardíaca con la respiración y la bipedestación; si no hay una arritmia sinusal fisiológica ni aumenta la frecuencia con la bipedestación indican insuficiencia autónoma. Por el contrario, los pacientes con síndrome de taquicardia postural, un trastorno benigno, típicamente tienen taquicardia postural sin hipotensión.

  • Examen ocular: la miosis y la ptosis palpebral (síndrome de Horner) sugieren una lesión simpática. Una pupila dilatada y arreactiva (pupila de Adie) sugiere una lesión parasimpática.

  • Los reflejos urogenitales y rectales anormales pueden indicar déficit del SNA. Su examen incluye el reflejo cremastérico (normalmente, al rozar el muslo ocurre una retracción testicular) y el reflejo de contracción anal (normalmente, al rozar la piel perianal ocurre una contracción del esfínter anal) y el reflejo bulbocavernoso (normalmente, al presionar el glande peniano o el clítoris se contrae el esfínter anal).

Pruebas complementarias

Si los pacientes tienen síntomas y signos indicativos de una disfunción autónoma, habitualmente habría que solicitar pruebas sudomotoras, cardiovagales y adrenérgicas para determinar la gravedad y la distribución del problema.

Las pruebas sudomotoras incluyen:

  • Prueba cuantitativa del reflejo axónico sudomotor: esta prueba evalúa la integridad de las fibras posganglionares. Las fibras se activan por iontoforesis mediante el uso de acetilcolina. Se evalúan sitios estándares en la pierna y la muñeca, y se mide entonces el volumen del sudor. La prueba puede detectar una disminución o ausencia de sudor.

  • Prueba de sudoración termorreguladora: evalúa las vías preganglionares y posganglionares. Después de aplicar un colorante en la piel, los pacientes penetran en un espacio cerrado que se calienta para generar una sudoración máxima. La sudoración hace que el colorante cambie de color, de modo que se aprecian áreas de anhidrosis e hipohidrosis y pueden ser calculadas como un porcentaje de la superficie corporal.

La prueba cardiovagal evalúa la respuesta de la frecuencia cardíaca (a través de una tira de ritmo de ECG) a la respiración profunda y a la maniobra de Valsalva. Cuando el SNA está intacto, la frecuencia cardíaca varía con estas maniobras; las respuestas normales a la respiración profunda y el cociente de Valsalva varían con la edad.

Las pruebas adrenérgicas evalúan la respuesta de la TA latido a latido frente a:

  • Inclinación hacia arriba de la cabeza: la sangre se desplaza hacia las partes declive y produce respuestas reflejas en la TA y la frecuencia cardíaca. Esta prueba ayuda a diferenciar las neuropatías autónomas del síndrome de taquicardia postural.

  • Maniobra de Valsalva: esta maniobra aumenta la presión intratorácica y reduce el retorno venoso, lo que provoca cambios en la TA y la vasoconstricción refleja.

En las pruebas de inclinación hacia arriba de la cabeza y las maniobras de Valsalva, el patrón de respuestas es un índice de la función adrenérgica.

Las concentraciones plasmáticas de noradrenalina pueden medirse con los pacientes en decúbito dorsal y luego después que han estado en bipedestación durante > 5 min. Normalmente, las concentraciones aumentan después de adoptar la bipedestación. Cuando los pacientes tienen insuficiencia autónoma, es posible que las concentraciones no aumenten con la posición de pie y pueden ser bajas en posición de decúbito dorsal, sobre todo en los trastornos preganglionares (p. ej., neuropatía autónoma, insuficiencia autónoma pura).

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