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Ronquidos

Por Karl Doghramji, MD, Jefferson Sleep Disorders Center, Thomas Jefferson University

Información:
para pacientes

El ronquido es un ruido ronco producido en la nasofaringe durante el sueño. Es bastante frecuente y ocurre en aproximadamente el 57% de los hombres y el 40% de las mujeres; la prevalencia aumenta con la edad. Sin embargo, debido a que la percepción de un compañero de cama y la respuesta al ronquido es altamente subjetiva y porque los ronquidos varían de noche a noche, las estimaciones de prevalencia son muy variables.

El sonido va desde apenas audible a un ruido muy molesto que puede ser lo suficientemente alto como para ser oído en otra habitación. El ronquido es angustiante generalmente para los otros (típicamente un compañero de cama o compañero de cuarto que intenta dormir) en lugar de la persona que ronca; es poco frecuente que los roncadores se despierten con el sonido de su propio ronquido.

El ronquido puede tener consecuencias sociales significativas. Puede causar conflictos entre compañeros de cama o de habitación;pocas veces, los roncadores han sido atacados e incluso asesinados a causa de sus ronquidos.

Se pueden presentar también otros síntomas como despertares frecuentes, jadeos o asfixia durante el sueño, somnolencia diurna excesiva y cefalea matinal, dependiendo de la gravedad, la causa y las consecuencias de los ronquidos.

Fisiopatología

Los ronquidos son el resultado del aleteo inducido por el flujo de aire de los tejidos blandos de la nasofaringe, particularmente del paladar blando. Al igual que en cualquier estructura física que aletea (p. ej., una bandera), el aleteo en la nasofaringe se desarrolla en función de factores que interactúan y que incluyen la masa, la rigidez, y las inserciones del elemento que aletea y la velocidad y la dirección del flujo de aire. El hecho de que la gente no ronca mientras está despierta sugiere que la relajación muscular inducida por el sueño es, al menos parte de la etiología, porque el tono muscular es el único componente de aleteo que puede cambiar durante el sueño; la masa tisular y las inserciones no cambian. Además, si los dilatadores faríngeos no pueden mantener abiertas las vías respiratorias en respuesta a la presión intraluminal negativa inducida por la inspiración, la vía aérea superior se estrecha, lo que aumenta la velocidad de flujo de aire local (para un volumen inspiratorio dado). La velocidad de flujo incrementada promueve el aleteo directamente y disminuye la presión intraluminal, mejorando aún más el cierre de las vías respiratorias y promoviendo así el aleteo y el ronquido.

Es más probable que el ronquido ocurra en las vías respiratorias que ya están comprometidas por factores estructurales, que incluyen

  • Micrognatia o retrognatia

  • Desviación del tabique nasal

  • Rinitis que causa inflamación del tejido

  • Obesidad

Etiología

Ronquido primario

El ronquido primario es aquel que no está acompañado de despertar o despertares excesivos, limitación del flujo de aire, desaturación de oxígeno o arritmias durante el sueño y que se produce en las personas que no tienen una somnolencia diurna excesiva. Los despertares son breves transiciones hacia el sueño más ligero o despertares que duran < 15 seg y por lo general no se notan.

Trastornos de la respiración durante el sueño

El ronquido es a veces una manifestación de trastornos respiratorios del sueño, que cubre un espectro que va desde el síndrome de resistencia de la vía aérea superior hasta la apnea obstructiva del sueño (AOS—ver Apnea obstructiva del sueño). Cada uno tiene una fisiopatología obstructiva de la vía aérea superior similar pero difiere en el grado y las consecuencias clínicas de la obstrucción de la vía aérea. Las consecuencias clínicas implican principalmente trastornos del sueño o del flujo de aire.

Los pacientes con AOS tienen ≥ 5 episodios de apnea o hipopnea por hora durante el sueño (índice de apnea/hipopnea) de más ≥ 1 de los siguientes:

  • Somnolencia diurna, episodios de sueño involuntario, sueño no reparador, cansancio o insomnio

  • Despertar con aliento sostenido, jadeo o ahogo

  • Informes del compañero de cama de ronquidos fuertes o interrupciones de la respiración durante el sueño

La apnea obstructiva del sueño se puede clasificar según su gravedad: leve (5 a 15 episodios/h), moderada (16 a 30 episodios/h) o grave (> 30 episodios/h).

El [síndrome de resistencia de la vía aérea superior causa somnolencia diurna excesiva u otras manifestaciones pero no cumple todos los criterios para la apnea obstructiva del sueño.

Complicaciones

Aunque los ronquidos en sí no tienen efectos fisiológicos adversos conocidos, la apnea obstructiva del sueño puede tener consecuencias (p. ej., hipertensión, accidentes cerebrovasculares, trastornos cardíacos, diabetes).

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para los ronquidos incluyen

  • Edad avanzada

  • Obesidad

  • El consumo de alcohol u otros sedantes

  • Congestión o bloqueo nasal crónico

  • Una mandíbula pequeña o desplazada hacia atrás

  • Sexo masculino

  • Estado posmenopáusico

  • Raza negra

  • Embarazo

  • Estructuras anormales que pueden bloquear el flujo de aire (p. ej., amígdalas grandes, una desviación del tabique nasal, pólipos nasales)

También puede existir riesgo familiar.

Evaluación

El objetivo principal es identificar las personas que roncan que están en alto riesgo de tener una apnea obstructiva del sueño. Muchas personas que roncan no tienen apnea obstructiva del sueño, pero la mayoría de los pacientes con este trastorno roncan (la proporción exacta no se conoce).

Debido a que varias manifestaciones importantes de la apnea obstructiva del sueño son identificadas sobre todo por otros, siempre que sea posible también se debe entrevistar a los compañeros de cama o de cuarto.

Anamnesis

Antecedentes de la enfermedad actual: deben cubrir la gravedad de los ronquidos, que incluye su frecuencia, duración e intensidad. Además, se debe señalar el grado en que el ronquido afecta al compañero de cama. Se puede utilizar una escala de gravedad de los ronquidos.

Revisión por aparatos y sistemas: se deben buscar síntomas que sugieran apnea obstructiva del sueño, como la presencia de una alteración del sueño indicada por

  • Número de despertares

  • Episodios de apnea o jadeo/asfixia presenciados

  • Presencia de sueño no reparador o cefaleas por la mañana

  • Somnolencia diurna excesiva

Puede utilizarse la Escala de somnolencia de Epworth (ver Escala de Somnolencia de Epworth) para cuantificar la somnolencia diurna. El índice STOP-BANG (ver Índice de riesgo STOP-BANG para la apnea obstructiva del sueño) es una herramienta útil para predecir el riesgo de apnea obstructiva del sueño en los pacientes que roncan.

Índice de riesgo STOP-BANG para apnea obstructiva del sueño

Ítem evaluado

Hallazgo

Ronquidos

Ronquidos fuertes (más fuerte que hablar o lo suficientemente alto para ser escuchado a través de la puerta cerrada)

Cansado

A menudo, fatiga o somnolencia durante el día

Observado

Se observa que deja de respirar durante el sueño

tensión arterial

Tensión arterial elevada o tratamiento actual para la hipertensión

IMC

> 35 kg/m2

Edad

> 50 años

Perímetro cervical

> 40 cm (> 15 3/4 pulgadas)

Sexo

Hombre

≥ 3 hallazgos = alto riesgo de AOS.

<3 hallazgos = bajo riesgo de AOS.

IMC: índice de masa corporal; AOS = apnea obstructiva del sueño.

Los antecedentes médicos deben tener en cuenta la presencia de trastornos que pueden estar asociados con la AOS, en particular hipertensión, isquemia coronaria, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular, enfermedad de reflujo gastroesofágico, fibrilación auricular, depresión, obesidad (obesidad mórbida en especial) y diabetes. Se les interroga a los pacientes acerca de la cantidad de alcohol que consumen y cuando se consume en relación con la hora de dormir. La anamnesis farmacológica puede identificar agentes sedantes o relajantes musculares.

Examen físico

El examen debe comenzar determinando la talla y el peso corporal, con un cálculo del índice de masa corporal (IMC).

El resto de la exploración es de uso limitado y se centra en la inspección de la nariz y la boca en busca de evidencia de obstrucción. Los signos incluyen

  • Los pólipos nasales y los cornetes congestionados

  • Paladar blando alto y arqueado

  • Agrandamiento de la lengua, las amígdalasa o la úvula

  • Una mandíbula pequeña o desplazada hacia atrás

Una puntuación de Mallampati de 3 o 4 (sólo la base o nada de la úvula es visible durante inspection oral—ver figura Puntuación de Mallampati.) sugiere un mayor riesgo de apnea obstructiva del sueño.

Puntuación de Mallampati.

La puntuación de Mallampati modificada es como sigue:

  • Clase 1: Las amígdalas, la úvula y el paladar blando son totalmente visibles.

  • Clase 2: el paladar duro y blando, la parte superior de las amígdalas y la úvula son visibles.

  • Clase 3: el paladar blando y duro y la base de la úvula son visibles.

  • Clase 4: Sólo el paladar duro es visible.

Signos de alarma

Los siguientes hallazgos son de particular importancia:

  • Apnea o asfixia durante el sueño presenciadas

  • Cefaleas matutinos

  • Índice de somnolencia de Epworth ≥ 10

  • IMC ≥ 35

  • Ronquido muy fuerte y constante

Interpretación de los hallazgos

La evaluación clínica no es completamente fiable para el diagnóstico de apnea obstructiva del sueño, pero puede ser sugestiva. Los hallazgos de advertencia se correlacionan claramente con la apnea obstructiva del sueño. Sin embargo, todos estos resultados se producen a lo largo de un continuo, y no hay un acuerdo generalizado en los puntos de corte y el peso relativo. Sin embargo, cuanto más hallazgos de advertencia tenga un paciente y más graves sean, mayor es la probabilidad de una apnea obstructiva del sueño.

Estudios complementarios

Los estudios complementarios se realizan cuando se sospecha un diagnóstico de apnea obstructiva del sueño y consisten en la polisomnografía (PSG-ver Estudios complementarios). Sin embargo, debido a que los ronquidos son tan frecuentes, la PSG debe hacerse sólo cuando la sospecha clínica de apnea obstructiva del sueño es importante. Un enfoque razonable es evaluar a los pacientes que tienen hallazgos de advertencia (sobre todo una apnea presenciada), así como los que tienen varios elementos de advertencia que no llegan a cumplir los puntajes mencionados.

Las personas con síntomas o signos de alteración del sueño que no sea el ronquido no necesitan ser evaluados, pero deben ser controlados clínicamente para el desarrollo de este tipo de manifestaciones.

Tratamiento

El tratamiento de los ronquidos asociados con otros trastornos, como la obstrucción nasal crónica y la apnea obstructiva del sueño (ver Apnea obstructiva del sueño : Tratamiento de la apnea obstructiva del sueño), se explica en otra parte del Manual.

En general, el tratamiento incluye medidas generales para controlar los factores de riesgo, además de los métodos físicos para abrir las vías respiratorias o endurecer las estructuras involucradas.

Medidas generales

Varias medidas generales se pueden utilizar para los ronquidos primarios. Su eficacia no ha sido bien evaluada, principalmente porque la percepción de los ronquidos es altamente subjetiva; sin embargo, algunos pacientes particulares pueden beneficiarse. Las medidas incluyen

  • Evitar el alcohol y las drogas sedantes durante varias horas antes de acostarse

  • Dormir con la cabeza elevada (se logra mejor mediante el uso de dispositivos para el posicionamiento de la cama o del cuerpo tales como cuñas)

  • Bajar de peso

  • El uso de tapones para los oídos

  • La implementación de los arreglos para dormir alternativos (p. ej., habitaciones separadas)

  • El tratamiento de cualquier congestión nasal (p. ej., con descongestivos o aerosoles de corticosteroides o con tiras elásticas que mantienen abiertos los orificios nasales)

Dispositivos bucales

Los aparatos orales se usan sólo durante el sueño e incluyen dispositivos de avance mandibular y dispositivos de retención de la lengua. Estos aparatos deben ser equipados por odontólogos especialmente entrenados. Son de gran ayuda para los pacientes con apnea obstructiva del sueño leve a moderada y son generalmente considerados como altamente efectivos para el ronquido simple, aunque los estudios en esta área son escasos.

Los efectos adversos incluyen el malestar en la articulación temporomandibular (ATM), una mala alineación dental y la salivación excesiva, pero la mayoría de los pacientes toleran bien los dispositivos.

Se utilizan más frecuentemente dispositivos de avance mandibular. Estos dispositivos empujan la mandíbula y la lengua hacia adelante con respecto al maxilar y reducen así el colapso de las vías respiratorias durante el sueño. Estos dispositivos pueden ser fijos o ajustables; con los dispositivos ajustables, se puede regular gradualmente el punto hasta el cual la mandíbula se avanza después del ajuste inicial para optimizar los resultados. Los dispositivos ajustables son más eficaces que los dispositivos fijos.

Los dispositivos de retención de la lengua utilizan succión para mantener la lengua en una posición anterior. Los dispositivos de retención de la lengua son más incómodos y probablemente menos eficaces que los dispositivos de avance mandibular.

Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP)

Los dispositivos de CPAP mantienen una presión positiva constante en la vía aérea superior a través de una pequeña máscara aplicada a la nariz o la nariz y la boca (ver Apnea obstructiva del sueño : Presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP)). Al eliminar la necesidad de presión negativa durante la inspiración, el CPAP evita el estrechamiento o colapso de las vías respiratorias en ese momento. Por lo tanto, proporciona un alivio muy efectivo de la apnea obstructiva del sueño y es eficaz para el ronquido primario. Sin embargo, su uso en el ronquido primario es limitado porque el reembolso de terceros para este uso es escaso y porque los pacientes no están motivados suficientemente. Aunque los pacientes a menudo están dispuestos a usar un dispositivo de CPAP nocturno para evitar los síntomas significativos y consecuencias a largo plazo de la apnea obstructiva del sueño, ellos están menos dispuestos a usar el dispositivo para controlar el ronquido primario, cuyas consecuencias son principalmente sociales.

Cirugía

Debido a que la permeabilidad nasal reducida promueve el ronquido, la corrección quirúrgica de las causas específicas de compromiso de la vía aérea (p. ej., pólipos nasales, amígdalas hipertrofiadas, desviación del tabique) parece ser una forma razonable para disminuir los ronquidos. Sin embargo, los estudios aún no han probado esta teoría.

Varios procedimientos quirúrgicos faríngeos que alteran la estructura del paladar y a veces de la úvula se han desarrollado para la apnea obstructiva del sueño. Algunos también son útiles para el ronquido no apneico.

La uvulopalatofaringoplastia puede ser muy eficaz para los ronquidos, aunque los efectos pueden no durar más allá de unos pocos años. Es un procedimiento para pacientes hospitalizados que requiere anestesia general; por lo tanto, su utilidad para el ronquido aislado es limitada.

Por lo tanto, se ha desarrollado una serie de procedimientos ambulatorios que se pueden hacer con un anestésico local:

  • La uvuloplastia asistida por láser es menos invasiva que la uvulopalatofaringoplastia. Aunque algunos pacientes reportan beneficios, su utilidad en el tratamiento de los ronquidos no se ha demostrado.

  • Para la roncoplastia con inyección, se inyecta un agente escleroterapéutico en la submucosa del paladar blando para volver más rígido el paladar y la úvula. Su utilidad para los ronquidos aislados requiere nuevos estudio.

  • Para la ablación por radiofrecuencia, se utiliza una sonda para introducir la energía térmica en el paladar blando. Los estudios han demostrado su utilidad para los ronquidos, pero se necesita un mayor estudio.

  • Los implantes palatinos, fabricados de polietileno, se pueden colocar en el paladar blando para volverlo más rígido. Se utilizan 3 implantes pequeños. Su utilidad para los ronquidos aislados no ha sido comprobada.

Conceptos clave

  • Sólo algunos roncadores tienen apnea obstructiva del sueño, pero la mayoría de los pacientes que tienen este trastorno roncan.

  • Los factores de riesgo clínicos, tales como apnea nocturna o episodios de asfixia, somnolencia durante el día, y un alto índice de masa corporal ayuda a identificar a los pacientes con riesgo de apnea obstructiva del sueño y que necesitan por lo tanto una estudio complementario con la polisomnografía.

  • Recomendar medidas generales para reducir los ronquidos (p. ej., evitar el alcohol y las drogas sedantes, dormir con la cabeza elevada, perder peso).

  • Considerar la posibilidad de medidas específicas, tales como dispositivos de avance mandibular, uvulopalatofaringoplastia, procedimientos que alteran el paladar y CPAP para tratar los ronquidos debidos a la apnea obstructiva del sueño.

Recursos en este artículo