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Vitamina K

Por Larry E. Johnson, MD, PhD, Associate Professor of Geriatrics and Family and Preventive Medicine;Attending Physician, University of Arkansas for Medical Sciences;Central Arkansas Veterans Healthcare System

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La vitamina K1 (filoquinona) es la vitamina K de la dieta. Los lípidos de la dieta favorecen su absorción. Las leches maternizadas contienen complementos de vitamina K.

La vitamina K2 se refiere a un grupo de compuestos (menaquinonas) sintetizados por bacterias en el aparato digestivo; la cantidad sintetizada no satisface las necesidades de vitamina K.

La vitamina K controla la formación de los factores de la coagulación II (protrombina), VII, IX y X en el hígado. Otros factores de la coagulación dependientes de la vitamina K son la proteína C, la proteína S y la proteína Z; la C y la S son anticoagulantes. Las vías metabólicas conservan la vitamina K; una vez que ésta ha participado en la síntesis de los factores de la coagulación, el producto de la reacción, la vitamina K epóxido, se convierte en la forma activa, la vitamina K hidroquinona.

Las acciones de las proteínas dependientes de la vitamina K requieren calcio. Las proteínas dependientes de la vitamina K, la osteocalcina y la proteína de la matriz γ-carboxi-glutamil (Gla), pueden tener funciones importantes para el hueso y otros tejidos. Las formas de vitamina K son el tratamiento habitual para la osteoporosis en el Japón y otros países.

deficiencia de Vitamina K

La deficiencia de vitamina K resulta de una ingestión extremadamente escasa, malabsorción de lípidos o administración de anticoagulantes. La deficiencia es particularmente frecuente en niños amamantados, y afecta la coagulación. El diagnóstico se sospecha por estudios de rutina de coagulación y se confirma por la respuesta a la vitamina K. El tratamiento consiste en administrar vitamina K por vía oral o, cuando la causa es la malabsorción o, cuando el riesgo de sangrado es alto, por vía parenteral.

La deficiencia de vitamina K disminuye los niveles de protrombina y otros factores de la coagulación dependientes de la vitamina K, lo que ocasiona una coagulación defectuosa y, potencialmente, sangrado.

Etiología

En todo el mundo, la deficiencia de vitamina K causa morbilidad y mortalidad infantiles.

La deficiencia de vitamina K causa enfermedad hemorrágica del recién nacido, que suele ocurrir de 1 a 7 días después del parto. En los recién nacidos afectados, el traumatismo obstétrico puede causar hemorragia intracraneal. Los recién nacidos son proclives a la deficiencia de vitamina K, debido a que:

  • Los lípidos y la vitamina K no atraviesan bien la placenta.

  • El hígado del recién nacido es inmaduro respecto de la síntesis de protrombina.

  • La leche materna tiene bajo contenido de vitamina K, con aproximadamente 2,5 μg/L (la leche de vaca contiene 5000 μg/L).

  • El intestino del recién nacido es estéril durante los primeros días de vida.

La enfermedad hemorrágica (que ocurre 3 a 8 semanas después del parto) suele asociarse con la lactancia materna, la malabsorción o un trastorno hepático. Si la madre ha ingerido antiepilépticos, anticoagulantes cumarínicos o antibióticos del grupo de las cefalosporinas, el riesgo de ambos tipos de enfermedad hemorrágica es mayor.

En los adultos sanos, la deficiencia dietética de vitamina K es poco frecuente porque esta vitamina está ampliamente distribuida en los vegetales verdes, y las bacterias del intestino normal sintetizan menaquinonas. No obstante, la obstrucción biliar, la malabsorción, la fibrosis quística y la resección del intestino delgado son factores que pueden contribuir a la deficiencia de vitamina K.

Los anticoagulantes cumarínicos interfieren con la síntesis de proteínas de la coagulación dependientes de la vitamina K (factores II, VII, IX y X) en el hígado. Algunos antibióticos (sobre todo algunas cefalosporinas y otros antibióticos de amplio espectro), los salicilatos, las megadosis de vitamina E y la insuficiencia hepática aumentan el riesgo de sangrado en pacientes con deficiencia de vitamina K.

Signos y síntomas

El sangrado es la manifestación más frecuente. También puede observarse facilidad para la aparición de hematomas y sangrado de las mucosas (en especial epistaxis, hemorragia digestiva, metrorragia y hematuria). Es posible comprobar la presencia de sangre rezumante de los sitios de punción o incisiones.

La enfermedad hemorrágica del recién nacido y la enfermedad hemorrágica tardía en lactantes pueden causar sangrado cutáneo, gastrointestinal, intratorácico o, en el peor de los casos, intracraneal. Si aparece ictericia obstructiva, suele comenzar luego del cuarto o quinto días de vida. Puede empezar como una hemorragia lenta desde un sitio de punción o una incisión en las encías, la nariz o la mucosa gastrointestinal, o como una hemorragia digestiva masiva.

Diagnóstico

  • En general, un tiempo de protrombina (TP) prolongado o un índice internacional normalizado (IIN) elevado que disminuye luego de la administración de fitonadiona.

La deficiencia de vitamina K o la presencia de antagonistas (anticoagulantes cumarínicos) se sospechan cuando ocurre un sangrado anormal en un paciente en riesgo. Los estudios de coagulación sanguínea pueden confirmar en forma preliminar el diagnóstico. El TP es prolongado y el IIN (índice internacional normalizado) está elevado, pero el TTP (tiempo de tromboplastina parcial), el tiempo de trombina, el recuento plaquetario, el tiempo de sangría y las concentraciones de fibrinógeno, productos de degradación del fibrinógeno y el dímero d son normales.

Si la admisnitración de 1 mg de fitonadiona (nombre genérico USP para la vitamina K1) por vía IV disminuye en forma significativa el TP en 2 a 6 horas, es probable que la causa no sea un trastorno hepático y se confirma entonces el diagnóstico de deficiencia de vitamina K. En algunos centros, puede detectarse deficiencia de vitamina K de manera más directa, con la determinación de los niveles séricos de la vitamina. El nivel sérico de vitamina K1 es de 0,2 a 1,0 ng/mL en perronas sanas que consumen cantidades adecuadas de vitamina K1 (50 a 150 μg/día). Conocer la ingestión de vitamina K puede ayudar a interpretar las concentraciones plasmáticas; una ingestión reciente afecta la concentración plasmática, pero no la tisular.

En la actualidad, se estudian los indicadores más sensibles del estado de vitamina K, como la PIVKA (del inglés protein induced in vitamin K absence or antagonism) y la osteocalcina subcarboxilada.

Tratamiento

  • Fitonadiona

Siempre que sea posible, debe admistrarse fitonadiona por vía oral o subcutánea. La dosis normal en el adulto es de 1 a 20 mg. (En raras ocasiones, incluso cuando la fitonadiona se administra en forma lenta y con la dilución correcta, la reposición por vía IV puede provocar reacciones anafilácticas o anafilactoides). El IIN suele bajar a las 6 a 12 horas. Puede repetirse la dosis en 6 a 8 horas si el IIN no disminuyó hasta un valor satisfactorio. Se indica una dosis de 1 a 10 mg de fitonadiona para la corrección no urgente de un IIN prolongado en pacientes que toman anticoagulantes. La corrección suele demorar de 6 a 8 horas. Cuando sólo se desea una corrección parcial del IIN (p. ej., cuando el IIN debe estar ligeramente elevado a causa de una válvula cardíaca protésica), pueden administrarse dosis de fitonadiona de 1 a 2,5 mg.

En los lactantes, el sangrado debido a la deficiencia puede corregirse con 1 mg de fitonadiona por vía SC o IM por única vez. Si el IIN persiste elevado, se repite la dosis ; puede ser necesario recurrir a dosis más altas si la madre recibió anticoagulantes orales.

Prevención

Se recomienda una dosis de 0,5 a 1 mg IM (o 0,3 mg/kg para bebés prematuros) de fitonadiona para todos los recién nacidos durante las primeras 6 horas de vida para disminuir la incidencia de hemorragia intracraneal por traumatismo obstétrico y enfermedad hemorrágica clásica del recién nacido (el riesgo de sangrado aumenta durante los primeros 7 días de vida). También se utiliza en forma profiláctica antes de una cirugía.

Algunos médicos recomiendan que las mujeres embarazadas que toman antiepilépticos reciban 10 mg de fitonadiona por vía oral una vez por día durante el primer mes o 20 mg por vía oral una vez por día durante 2 semanas antes del parto. El bajo nivel de vitamina K1 en la leche materna puede aumentar mediante el incremento de la ingestión dietética de 5 mg/día de fitonadiona.

Conceptos clave

  • La deficiencia de vitamina K causa morbilidad y mortalidad infantiles en todo el mundo.

  • La deficiencia causa sangrado (p. ej., formación de hematomas, sangrado de la mucosa).

  • Se debe sospechar deficiencia en los pacientes con riesgo elevado y sangrado anormal o excesivo.

  • se deben medir el TP o el IIN antes y después de administrar fitonadiona; una disminución en la prolongación del TP o un IIN elevado después de administrar fitonadiona confirma el diagnóstico.

  • Tratar con fitonadiona oral o subcutánea.

intoxicación por Vitamina K

La vitamina K1 (filoquinona) no es tóxica cuando se consume por vía oral, aun en grandes cantidades. No obstante, la menadiona (un precursor sintético e hidrosoluble de la vitamina K) puede causar toxicidad y no debe utilizarse para el tratamiento de la deficiencia de vitamina K.