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Desnutrición calórico-proteica

Por John E. Morley, MB, BCh, Gammert Professor of Gerontology, Director, Division of Geriatric Medicine and Director, Division of Endocrinology, St. Louis University Medical Center

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La desnutrición calórico-proteica (DCP), antes llamada malnutrición calórico-proteica, es una deficiencia energética causada por el déficit de todos los macronutrientes. Suele estar acompañada de deficiencias de muchos micronutrientes. La DCP puede ser súbita y completa (inanición) o gradual. La gravedad varía desde deficiencias subclínicas hasta una emaciación evidente (con edema, alopecia y atrofia cutánea) y la inanición. Con frecuencia, afecta a varios sistemas orgánicos. Para el diagnóstico, suelen realizarse pruebas de laboratorio, entre ellas, la medición de la albúmina sérica. El tratamiento consiste en corregir los déficits de líquidos y electrolitos con soluciones por vía IV y luego reponer, de manera gradual, los nutrientes por VO siempre que sea posible.

En los países industrializados, la DCP es frecuente en adultos mayores institucionalizados (aunque a veces no se sospecha) y en pacientes con trastornos que disminuyen el apetito o alteran la digestión, la absorción o el metabolismo. En los países en desarrollo, la DCP afecta a niños que no consumen suficientes calorías o proteínas.

Clasificación y etiología

La DCP se clasifica en leve, moderada o grave. El grado está determinado por el cálculo del peso como porcentaje de un peso deseado para la altura o talla según criterios internacionales (normal, 90 a 110%; leve, 85 a 90%; moderada, 75 a 85%; grave, < 75%).

La DCP puede ser primaria o secundaria. La primaria está causada por una ingestión inadecuada de nutrientes. La DCP secundaria es el resultado de enfermedades o del uso de fármacos que interfieren con el aprovechamiento de los nutrientes.

DCP primaria

En todo el mundo, la DCP afecta sobre todo a niños y adultos mayores que no tienen acceso a los nutrientes, si bien una causa frecuente en este último grupo es la depresión. La DCP también puede ser resultado de ayuno o de anorexia nerviosa. El maltrato también puede ser una causa en estos grupos etarios. En los niños, la DCP crónica primaria tiene dos forma comunes: el marasmo y el kwashiorkor. La forma en que se presenta depende del equilibrio entre las fuentes de energía no proteicas y proteicas. La inanición es una forma aguda y grave de DCP primaria.

In children, chronic primary PEU has 2 common forms: marasmus and kwashiorkor. The form depends on the balance of nonprotein and protein sources of energy. Starvation is an acute severe form of primary PEU.

El marasmo (también llamado forma seca de la DCP) causa pérdida de peso y depleción de la grasa y de la masa muscular. En los países industrializados, el marasmo es la causa más frecuente de DCP en los niños.

El kwashiorkor (también llamado la forma edematosa o húmeda de la DCP) es un riesgo que se observa luego del abandono temprano de la lactancia materna, que suele suceder cuando nace un hermano menor que desplaza al otro del pecho. Los niños con kwashiorkor tienden a ser mayores que los afectados por marasmo. El kwashiorkor también puede ser resultado de una enfermedad aguda, con frecuencia gastroenteritis u otra infección (probablemente, en estos casos es secundario a la liberación de citocinas), en un niño que ya tiene DCP. Una dieta más pobre en proteínas que en calorías es más probable que cause kwashiorkor que marasmo. El kwashiorkor es menos frecuente que el marasmo y tiende a limitarse a regiones específicas del globo terrestre, como el África rural, el Caribe y las islas del Pacífico. En estas áreas, los alimentos autóctonos (p. ej., batata, mandioca, patatas dulces, plátanos verdes) tienen bajo contenido proteico y son ricos en hidratos de carbono. En el kwashiorkor, las membranas celulares dejan extravasar los líquidos, y esto hace que se pierdan líquido intravascular y proteínas; en consecuencia, aparece un edema periférico.

Tanto en el marasmo como en el kwashiorkor, la inmunidad mediada por células está alterada, con lo que aumenta la predisposición a las infecciones. Las infecciones bacterianas (p. ej., neumonía, gastroenteritis, otitis media, infecciones urinarias y sepsis) son frecuentes. Las infecciones causan liberación de citocinas, que a su vez llevan a anorexia, empeoran la pérdida de masa muscular y causan una marcada disminución de los niveles séricos de albúmina.

La inanición es la falta total de nutrientes. En ocasiones es voluntaria (como en el caso del ayuno o de anorexia nerviosa), aunque puede ser secundaria a factores extrenos (p. ej., durante hambrunas o exposición a la naturaleza).

DCP secundaria

Este tipo suele ser resultado de:

  • Trastornos que afectan la función gastrointestinal: estos trastornos pueden interferir con la digestión (p. ej., insuficiencia pancreática), la absorción (p. ej., enteritis y enteropatías) o el transporte linfático de nutrientes (p. ej., fibrosis retroperitoneal y enfermedad de Milroy).

  • Trastornos consuntivos: en este tipo de trastornos (p. ej., sida, cáncer y EPOC) y en la insuficiencia renal, el catabolismo causa un exceso de citocinas, que a su vez ocasionan desnutrición por mecanismos como la anorexia y la caquexia (pérdida de masa muscular y de grasa). Una insuficiencia cardíaca en fase final puede producir una caquexia cardíaca, que es una forma grave de desnutrición; la mortalidad es particularmente elevada. Los factores que contribuyen a la caquexia cardíaca son la congestión hepática pasiva (que causa anorexia), el edema en el tracto gastrointestinal (que afecta la absorción) y, en la enfermedad avanzada, el aumento de los requerimientos de O2 debido al metabolismo anaerobio. Los trastornos consuntivos pueden disminuir el apetito o alterar el metabolismo de los nutrientes.

  • Condiciones que pueden aumentar las demandas metabólicas: infecciones, hipertiroidismo, feocromocitoma y otros trastornos endocrinos, quemaduras, truamatismos, cirugías y otras enfermedades críticas.

Fisiopatología

La respuesta metabólica inicial es el descenso de la tasa metabólica. Para aportar energía, en primer lugar el organismo degrada grasa parda. Sin embargo, más tarde, cuando estos tejidos pierden sus reservas, el cuerpo puede usar proteínas para obtener energía, lo que conduce a un balance negativo de nitrógeno. Se degradan las vísceras y los músculos, y se pierde peso. Esta pérdida de peso de los órganos es más marcada en el hígado y el intestino, en el corazón y los riñones, y menor en el sistema nervioso.

Signos y síntomas

Los síntomas de DCP moderada pueden ser generales o afectar a sistemas orgánicos específicos. Son frecuentes la apatía y la irritabilidad. El paciente presenta debilidad y disminución de su capacidad de trabajo. El estado cognitivo y, en ocasiones, la conciencia, están alterados. Se desarrolla una deficiencia temporal de lactosa y aclorhidria. La diarrea es frecuente y puede estar agravada por la deficencia de disacaridasas intestinales, sobre todo la lactasa (ver Etiología). Hay atrofia del tejido gonadal. La DCP puede causar amenorrea y pérdida de la libido en hombres y mujeres.

La pérdida de grasa y músculo es una característica común en todas las formas de DCP. En mujeres voluntarias adultas que ayunaron durante 30 a 40 días, la pérdida de peso fue considerable (25% del peso inicial). Si la inanición es más prolongada, la pérdida de peso puede llegar al 50% en los adultos y tal vez más en los niños.

En los adultos, la caquexia es más evidente en áreas donde, en condiciones normales, hay depósitos de grasa. Los músculos se encogen y protruyen los huesos. La piel se vuelve fina, seca, pálida, fría y pierde elasticidad. El cabello está seco y se cae con facilidad, por lo que suele ser ralo. Se altera la cicatrización de las heridas. En los adultos mayores, aumenta el riesgo de fractura de cadera y úlceras por decúbito.

En los casos de DCP aguda o crónica grave, disminuyen el tamaño del corazón y el gasto cardíaco; el pulso se desacelera y disminuye la presión arterial. La frecuencia respiratoria y la capacidad vital también se reducen. Hay un descenso de la temperatura corporal, lo que en ocasiones lleva a la muerte. Puede haber edema, anemia, ictericia y petequias. Puede producirse una insuficencia hepática, renal o cardíaca.

En los lactantes, el marasmo causa hambre, pérdida de peso, retraso del crecimiento y pérdida de grasa subcutánea y de masa muscular. Las costillas y los huesos de la cara se vuelven prominentes. La piel es laxa y cuelga en pliegues.

El kwashiorkor se caracteriza por la presencia de edema periférico y periorbitario debido a una disminución de la albúmina sérica. El abdomen protruye por la debilidad de los músculos abdominales, el intestino está distendido, el hígado se encuentra agrandado y hay ascitis. La piel está seca, fina y arrugada; puede haber hiperpigmentación y se observan fisuras. Más tarde, puede hipopigmentarse y volverse friable y atrófica. Puede haber compromiso de la piel en diferentes partes del cuerpo en distintos momentos. El cabello es fino, de color pardo rojizo o grisáceo. El cabello del cuero cabelludo se cae con mucha facilidad y con el tiempo se vuelve ralo, aunque las pestañas pueden crecer demasiado. La alternancia de episodios de desnutrición con otros de nutrición adecuada puede darle al cabello un aspecto de "bandera rayada". Los niños afectados pueden mostrarse apáticos, aunque irritables si se los aúpa.

La inanición absoluta es mortal en 8 a 12 semanas. Por lo tanto, algunos de los síntomas de la DCP no tienen tiempo de desarrollarse.

Diagnóstico

  • El diagnóstico suele basarse en la anamnesis

  • Para establecer la gravedad:índice de masa corporal (IMC), albúmina sérica, recuento total de linfocitos, recuento de CD4+, transferrina sérica

  • Para diagnosticar complicaciones y consecuencias: hemograma completo, electrolitos, nitrógeno ureico, glucemia, calcemia, magnesemia, fosfatemia

El diagnóstico puede basarse en la anamnesis cuando la ingesta de la dieta es notablemente inadecuada. Es necesario identificar la causa de esta dieta inapropiada, sobre todo en los niños. En éstos y en los adolescentes, debe considerarse la posibilidad de maltrato y anorexia nerviosa.

El examen físico puede incluir la determinación del peso y la talla, la inspección de la distribución de la grasa corporal, mediciones antropométricas de la masa corporal magra. El índice de masa corporal (IMC = peso [kg]/talla [m]2) se calcula para determinar la gravedad. Los hallazgos suelen confirmar el diagnóstico.

Las pruebas de laboratorio son necesarias si los datos sobre la dieta no indican con claridad una ingestión calórica inadecuada. La medición de la albúmina sérica, el recuento total de linfocitos, el recuento de linfocitos T CD4+, la transferrina y la respuesta a los antígenos cutáneos pueden ayudar a determinar la gravedad de la DCP (ver Valores que se utilizan con frecuencia para medir la gravedad de la desnutrición calórico-proteica) o confirmar el diagnóstico en los casos que generen dudas. Hay muchas otras pruebas de laboratorio que pueden dar resultados anormales: niveles disminuidos de algunas hormonas, vitaminas, lípidos, colesterol, prealbúmina, factor de crecimiento semejante a la insulina-1, fibronectina y proteína fijadora de retinol. Es posible utilizar los niveles de creatina urinaria y de metilhistidina para calcular el grado de pérdida de masa muscular. Debido a que se desacelera el catabolismo proteico, también aumentan las concentraciones de urea en la orina. Estos datos raras veces modifican el tratamiento.

Valores que se utilizan con frecuencia para medir la gravedad de la desnutrición calórico-proteica

Determinación

Normal

Desnutrición leve

Desnutrición moderada

Desnutrición grave

Peso normal (%)

90–110

85–90

75–85

< 75

Índice de masa corporal (BMI)

19–24*

18–18,9

16–17,9

< 16

Albúmina sérica (g/dL)

3,–5,0

3,1–3,4

2,4–3,0

< 2,4

Transferrina sérica (mg/dL)

220–400

201–219

150–200

< 150

Recuento total de linfocitos (por µL)

2000–3500

1501–1999

800–1500

< 800

Índice de hipersensibilidad retardada

2

2

1

0

*En los adultos mayores, un IMC < 21 puede aumentar el riesgo de mortalidad.

El índice de hipersensibilidad retardada cuantifica la induración provocada por las pruebas cutáneas con antígenos comunes (p. ej., el derivado de especies de Candida o de Trichophyton). Los grados de induración son: 0 =< 0,5 cm, 1 = 0,5–0,9 cm, 2 = ≥ 1 cm.

Las pruebas de laboratorio son necesarias para identificar las causas cuando se sospecha DCP secundaria. Deben determinarse los niveles de proteína C reactiva o del receptor de interleucina 2 cuando se desconoce la causa de la desnutrición; estas determinaciones permiten establecer si hay un exceso de citocinas. También pueden realizarse pruebas de función tiroidea.

Es posible detectar anomalías con otras pruebas de laboratorio, que pueden requerir tratamiento. Deben medirse los niveles séricos de electrolitos, nitrógeno ureico, glucosa y, tal vez, calcio, magnesio y fósforo. Los niveles de glucosa en sangre, los electrolitos (sobre todo el potasio y a veces el sodio) y el fósforo, el calcio y el magnesio suelen ser bajos. El nitrógeno ureico suele ser bajo a menos que exista una insuficiencia renal. Puede haber acidosis metabólica. Se solicita un hemograma completo, en el que pueden detectarse anemia normocítica (en general secundaria a deficiencia de proteínas) o anemia microcítica (por deficiencia de hierro).

Deben obtenerse muestras para coprocultivo y pesquisar la presencia de parásitos y huevos si la diarrea es grave o no se resuelve con el tratamiento. En ocasiones, se realizan análisis de orina, urocultivo, hemocultivo, prueba de tuberculina y radiografía de tórax para diagnosticar infecciones ocultas, ya que los individuos con DCP pueden tener una respuesta disminuida a las infecciones .

Pronóstico

Niños

En los niños, la mortalidad varía entre 5 y 40%. La mortalidad es más baja en los niños con DCP leve y en aquellos que reciben cuidados intensivos. La causa de muerte durante los primeros días de tratamiento suele ser el déficit de electrolitos, sepsis, hipotermia o insuficiencia cardíaca. Los signos de mal pronóstico son alteración de la conciencia, ictericia, petequias, hiponatremia y diarrea persistente. La resolución de la apatía, el edema y la anorexia son signos favorables. La recuperación es más rápida en casos de kwashiorkor que de marasmo.

No se han comprobado en detalle los efectos de la DCP en el largo plazo. Algunos niños desarrollan malabsorción crónica e insuficiencia pancreática. Los niños muy pequeños pueden desarrollar discapacidad intelectual leve, que puede persistir al menos hasta la edad escolar. Puede haber alteraciones cognitivas permanentes, según la duración, gravedad y edad de aparición de la DCP.

Adultos

En los adultos, la DCP puede causar morbilidad y mortalidad (p. ej., la pérdida progresiva de peso aumenta la mortalidad en un 10% en adultos mayores que viven en residencias). En los adultos mayores, la DCP aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad debidas a cirugía, infecciones u otros trastornos. Excepto cuando se produce insuficiencia de algún órgano, el tratamiento es casi siempre eficaz.

Tratamiento

  • En general, alimentación por vía enteral

  • Es probable que sea útil evitar la lactosa (p.ej., la diarrea persistente sugiere intolerancia a la lactosa)

  • Tratamiento de sostén (p. ej., modificaciones ambientales, asistencia en la alimentación, fármacos orexígenos)

  • En los niños, retrasar la alimentación durante 24 a 48 h

A nivel mundial, la estrategia de prevención más importante es disminuir la pobreza y mejorar la educación nutricional y las medidas de salud pública.

La DCP leve o moderada, incluido un ayuno total breve, puede tratarse con una dieta equilibrada, de preferencia por vía oral. Pueden utilizarse suplementos alimentarios líquidos por vía oral (en general, libres de lactosa) cuando no se toleran bien los alimentos sólidos. La diarrea suele complicar la alimentación por vía oral debido a que la inanición hace que el tubo digestivo movilice bacterias hacia las placas de Peyer, lo que facilita la diarrea infecciosa. Si la diarrea persiste (lo cual sugiere intolerancia a la lactosa), se indican fórmulas basadas en yogur (no en leche), porque las personas con intolerancia a la lactosa pueden tolerarlo. Los pacientes también deben recibir suplementos multivitamínicos.

Los pacientes con DCP grave o inanición prolongada requieren tratamiento en un hospital y una dieta controlada. La prioridad es corregir las anomalías hidroelectrolíticas (ver Balance hídrico y de sodio) y tratar las infecciones. (Un estudio reciente sugiere que los niños pueden beneficiarse con la profilaxis antibiótica.) La próxima pioridad es administrar macronutrientes por vía oral o, de ser necesario (p. ej., cuando hay trastornos de la deglución), mediante una sonda de alimentación, una sonda nasogástrica (lo más habitual) o un tubo de gastrostomía. La nutrición parenteral está indicada cuando la malabsorción es grave (ver Nutrición parenteral total (NPT)).

Pueden ser necesarios otros tratamientos para corregir deficiencias específicas, que se vuelven evidentes a medida que el paciente aumenta de peso. Para evitar las deficiencias, los pacientes deben ingerir macronutrientes en dosis del doble de los requerimientos diarios recomendados hasta su recuperación completa.

Niños

Deben tratarse las enfermedades subyacentes. En los niños con diarrea, se demora 24 a 48 horas la alimentación para evitar el empeoramiento de la diarrea; durante este intervalo, los niños requieren rehidratación por vía oral o IV. Las comidas se administran con cierta frecuencia (6 a 12 veces/día), aunque para evitar saturar la limitada capacidad de absorción intestinal, se sugieren pequeñas cantidades (< 100 mL). Durante la primera semana, suelen administrarse fórmulas lácteas con suplementos en cantidades progresivamente mayores; luego de una semana, pueden administrarse las cantidades recomendadas de 175 kcal/kg y 4 g de proteínas/kg. Se indica el doble de los RDA para micronutrientes, con suplementos multivitamínicos comerciales. Después de 4 semanas, se puede reemplazar la fórmula con leche entera con aceite de hígado de bacalao y alimentos sólidos, incluidos huevos, fruta, carne y levaduras.

La distribución de la energía aportada por los macronutrientes debe ser de un 16% para las proteínas, 50% de grasas y 34% de hidratos de carbono. Un ejemplo es la combinación de leche de vaca en polvo descremada (110 g), sacarosa (100 g), aceite vegetal (70 g) y agua (900 mL). Pueden utilizarse muchas otras fórmulas (p. ej., leche fresca entera con aceite de maíz y maltodextrina). Las leches en polvo se preparan con agua.

En general, deben administrarse estos suplementos junto a las fórmulas:

  • Se indica magnesio: 0,4 mEq/kg/día por vía IM, durante 7 días.

  • Se administran vitaminas del complejo B en una dosis del doble de los RDA, por vía parenteral durante los primeros 3 días, en general con vitamina A, fósforo, cinc, manganeso, cobre, yodo, flúor, molibdeno y selenio.

  • Debido a que la absorción de hierro es baja en los niños con DCP, puede ser necesario administrar un suplemento de hierro por vía oral o IM.

Debe educarse a los padres sobre los requerimientos nutricionales.

Adultos

Es necesario tratar las enfermedades subyacentes. Por ejemplo, si el sida o el cáncer causan un exceso de producción de citocinas, el acetato de megestrol o la medroxiprogesterona pueden mejorar la ingestión de alimentos. No obstante, debido a que estos fármacos disminuyen en forma notable la testosterona en los hombres (y tal vez causen pérdida de masa muscular), debe reponerse la testosterona. Estos fármacos pueden causar insuficiencia suprarrenal, por lo que deben utilizarse sólo por períodos cortos (< 3 meses).

En los pacientes con limitaciones funcionales, es fundamental el envío de las comidas a domicilio y la asistencia en la alimentación.

Debe indicarse un fármaco orexígeno como el dronabinol, un extracto del cannabis, en los pacientes con anorexia cuando no se detecta la causa o en pacientes terminales cuando la anorexia afecta su calidad de vida. Los esteroides anabólicos (p. ej., enantato, nandrolona, testosterona) o la hormona de crecimiento pueden beneficiar a los pacientes con caquexia por insuficiencia renal y, tal vez, a los adultos mayores (por aumento de la masa muscular o por mejoría en su función).

La corrección de la DCP en los adultos suele ser similar a la de los niños; el alimento se ofrece en pequeñas cantidades. No obstante, en la mayoría de los adultos no debe demorarse la alimentación. Puede indicarse una fórmula comercial para la alimentación por vía oral. Se administra un suplemento nutricional con 60 kcal/kg y 1,2 a 2 g de proteínas/kg. Si se administran suplementos líquidos por vía oral junto con los alimentos sólidos, deben hacerse por lo menos 1 hora antes de las comidas, de manera que no disminuya la cantidad de alimento ingerido en el momento de comer.

El tratamiento de los adultos mayores con DCP institucionalizados requiere múltiples intervenciones:

  • Medidas ambientales (p. ej., hacer más atractiva la sala donde comen)

  • Asistencia para alimentarse

  • Modificaciones en la dieta (p. ej., uso de estimulantes del apetito y suplementos calóricos entre las comidas)

  • Tratamiento de la depresión y otras enfermedades subyacentes

  • Uso de fármacos orexígenos, esteroides anabólicos o ambos

Para los pacientes con disfagia grave, es fundamental el uso de una sonda de alimentación por gastrostomía; su utilización en pacientes con demencia es controversial. Cada vez más evidencia avala evitar dietas terapéuticas no poco sabrosas (p. ej., con bajo contenido de sal y de colesterol) en pacientes institucionalizados, porque éstas disminuyen la ingestión de alimentos y pueden causar DCP grave.

Complicaciones del tratamiento

El tratamiento de la DCP puede causar complicaciones (síndrome de realimentación), incluidas sobrecarga hídrica, déficit de electrolitos, hiperglucemia, arritmias cardíacas y diarrea. Por lo general, la diarrea suele ser leve y se resuelve; no obstante, en pacientes con DCP grave causa deshidratación grave y puede llevar a la muerte. Las causas de diarrea (p. ej., el sorbitol que se usa como elixir en las sondas de alimentación, Clostridium difficile si el paciente recibió antibióticos) pueden corregirse. La diarrea osmótica por exceso de calorías es rara en los adultos y debe considerarse sólo cuando se han excluido otras causas.

La DCP puede afectar las funciones cardíaca y renal, por lo que la sobrehidratación puede causar una sobrecarga de volumen intravascular. El tratamiento disminuye los niveles de potasio y magnesio extracelulares. La depleción de estos iones puede causar arritmias. El metabolismo de hidratos de carbono que ocurre durante el tratamiento estimula la liberación de insulina, que lleva el fósforo hacia el interior de las células. La hipofosfatemia puede causar debilidad muscular, parestesias, convulsiones, coma y arritmias. Los niveles de fósforo pueden modificarse con rapidez durante la alimentación enteral, por lo que deben ser determinados en forma regular.

Durante el tratamiento, la insulina endógena puede volverse inefectiva, y esto lleva a hiperglucemia. Puede haber deshidratación e hiperosmolaridad. Pueden desarrollarse arritmias ventriculares fatales, posiblemente causadas por un intervalo QT prolongado.

Conceptos clave

  • La DCP puede ser primaria (es decir, causada por la ingesta reducida de nutrientes) o secundaria a trastornos gastrointestinales, enfermedades asociadas con consunción o condiciones que incrementan la demanda metabólica.

  • En las formas graves de la DCP, la grasa corporal y el tejido visceral finalmente se pierden, la inmunidad se ve afectada, y la función del órgano se enlentece, lo que a veces resulta en un fallo multiorgánico.

  • Para establecer la gravedad, se miden el índice de masa corporal (IMC), albúmina sérica, recuento total de linfocitos, recuento de CD4 y transferrina sérica.

  • Para diagnosticar complicaciones y consecuencias, realizar un hemograma completo, electrolitos, nitrógeno ureico, glucemia, calcemia, magnesemia y fosfatemia.

  • Para la DCP leve, recomendar una dieta equilibrada, a veces evitar los alimentos que contienen lactosa.

  • En la DCP grave, se debe hospitalizar al paciente, indicarle una dieta controlada, corregir las anomalías hidroelectrolíticas y tratar las complicaciones frecuentes (síndrome de realimentación), incluida la sobrecarga hídrica, los déficit de electrolitos, la hiperglucemia, las arritmias cardíacas y la diarrea.

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