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Cirugía bariátrica

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La cirugía bariátrica es la alteración quirúrgica del estómago, el intestino o ambos para perder peso.

En los EE.UU., se realizan aproximadamente 160.000 operaciones bariátricas por año. El desarrollo de técnicas laparoscópicas más seguras ha popularizado su uso.

Indicaciones

Los pacientes candidatos a la cirugía bariátrica deben:

  • tener un IMC > 40 kg/m2 o > 35 kg/m2 más una complicación grave (p. ej., diabetes, hipertensión, apnea obstructiva del sueño, perfil lipídico de alto riesgo).

  • Quienes tienen un riesgo quirúrgico aceptable

  • Están bien informados y motivados

  • Han intentado, sin éxito, todos los métodos no quirúrgicos razonables para perder peso y manejar las complicaciones asociadas con la obesidad

Aunque los estudios han demostrado que la cirugía logra la remisión de la diabetes en pacientes con un IMC de 30 a 35, los datos en el largo plazo son limitados, y el uso de la cirugía bariátrica es controvertido en pacientes con un IMC inferior.

Las contraindicaciones son las siguientes:

  • Un trastorno psiquiátrico no controlado, como la depresión mayor

  • Abuso de drogas o alcohol actual

  • Cáncer que no está en remisión

  • Otra enfermedad potencialmente mortal

  • Incapacidad para cumplir con los requerimientos nutricionales, incluida la reposición de vitaminas de por vida (cuando estuviera indicado).

Procedimientos

En los Estados Unidos, los procedimientos realizados con mayor frecuencia son:

  • Bypass gástrico en Y de Roux (BGYR)

  • Gastrectomía en manga (GM)

  • Banda gástrica ajustable (BGA).

La mayoría de los procedimientos se realizan por vía laparoscópica, lo que disminuye el dolor y el tiempo de curación en comparación con la cirugía a cielo abierto. Tradicionalmente, se ha clasificado a la cirugía bariátrica como restrictiva y/o malabsortiva, en referencia al mecanismo presuntivo de la pérdida de peso. Sin embargo, otros factores parecen contribuir a la pérdida de peso; p. ej., el BGYR (tradicionalmente clasificado como malabsortivo) y la GM (tradicionalmente clasificada como restrictiva) causan cambios metabólicos u hormonales que favorecen la pérdida de peso y la saciedad y otros cambios hormonales (p. ej., un aumento de la liberación de insulina [efecto incretina]) que parecen contribuir a la rápida remisión de la diabetes. Después del BGYR (en particular) o la GM, aumentan los niveles de algunas hormonas gastrointestinales tales como el péptido similar al glucagón-1 (GLP-1) y el péptido YY (PYY), contribuyendo tal vez a la saciedad, la pérdida de peso y la remisión de la diabetes. EL aumento de la sensibilidad a la insulina es evidente inmediatamente después de la operación, antes de que ocurra la pérdida de peso significativa, lo que sugiere que los factores neurohormonales son importantes en la remisión de la diabetes.

Cirugía de bypass gástrico en Y de Roux

El BPYR constituye aproximadamente el 80% de los procedimientos bariátricos en los Estados Unidos y suele realizarse por vía laparoscópica. Se separa una pequeña porción del estómago del resto del órgano y se crea un bolsillo gástrico de < 30 mL. Por otra parte, los alimentos saltean parte del estómago y del intestino delgado donde, en condiciones normales, se absorben, y esto disminuye los alimentos y las calorías absorbidas. Se conecta el reservorio al yeyuno proximal; el orificio entre ellos es estrecho, lo cual limita la velocidad de vaciamiento gástrico. El segmento de intestino delgado conectado al estómago se une a la porción distal del intestino distal. Esta disposición permite que los ácidos biliares y enzimas pancreáticas se mezclen con el contenido gastrointestinal, lo cual limita las deficiencias nutricionales y malabsortivas.

El BGYR es particularmente eficaz en el tratamiento de la diabetes; las tasas de remisión son de hasta un 62% después de 6 años.

Para muchos pacientes con BGYR, la ingestión de alimentos con alto contenido de grasa y de azúcar puede causar el síndrome de vaciamiento gástrico lento; los síntomas pueden incluir mareos, sudoración, náuseas, dolor abdominal y diarrea. El síndrome de vaciamiento gástrico puede inhibir el consumo de estos alimentos por el condicionamiento negativo.

Cirugía de bypass gástrico en Y de Roux.

Gastrectomía en manga

Tradicionalmente, la GM se ha realizado solo cuando se considera que los pacientes tienen un riesgo demasiado elevado para procedimientos como BGYR y derivación biliopancreática (p. ej., los pacientes con un IMC > 60); por lo general antes de que se realice uno de estos procedimientos u otro similar. Sin embargo, debido a que la GM causa pérdida de peso sustancial y sostenida, se utiliza cada vez más en los EE.UU. como tratamiento definitivo para la obesidad grave. Se elimina parte del estómago, lo que da origen a un pasaje gástrico tubular. El procedimiento no implica cambios anatómicos en el intestino delgado.

El promedio del exceso de pérdida de peso tiende a ser más alto que con BGA. Aunque la GM se clasifica tradicionalmente como un procedimiento restrictivo, es probable que la pérdida de peso también se relacione con cambios neurohormonales. La complicación más grave es la fuga gástrica en la línea de sutura; representa el 1 al 3% de las complicaciones.

Banda gástrica ajustable

El uso de BGA ha disminuido de manera notable en los EE.UU. Se coloca una banda alrededor de la parte superior del estómago para dividirlo en un pequeño bolsillo superior y uno más grande inferior. La banda se suele ajustar 4 a 6 veces mediante la inyección de solución salina en la banda a través de un catéter que se coloca por vía subcutánea. Una vez inyectada la solución fisiológica, la banda se expande y restringe el reservorio gástrico superior. Como resultado, el reservorio puede contener mucha menos comida, los pacientes comen más lentamente, y la saciedad se produce antes. Este procedimiento suele realizarse por vía laparoscópica. Se puede remover la solución salina de la banda si ocurre una complicación, o si la banda es demasiado restrictiva.

La pérdida de peso con la banda varía y se relaciona con la frecuencia de seguimiento; cuanto más frecuentes son las consultas de seguimiento, mayor es la pérdida de peso. Aunque la morbilidad posoperatoria y la mortalidad son menores que aquellas con BGYR, las complicaciones a largo plazo, incluidas las reoperaciones, son más probables, y ocurren posiblemente en hasta el 15% de los pacientes.

Banda gástrica ajustable.

Derivación biliopancreática con cruce duodenal

Este procedimiento constituye < 5% de los procedimientos bariátricos realizados en los Estados Unidos. Se elimina parte del estómago y esto causa restricción. La parte que queda se vacía en el duodeno. Se corta el duodeno y se lo fija al íleon, salteando gran parte del intestino delgado, incluido el esfínter de Oddi (donde se vierten los ácidos biliares y las enzimas pancreáticas); como resultado, disminuye la absorción de alimentos. Este procedimiento demanda gran pericia técnica, aunque en ocasiones puede realizarse por vía laparoscópica. Es posible el desarrollo de malabsorción y deficiencias nutricionales.

Gastroplastia con banda vertical

Este procedimiento ya no se realiza debido a la elevada tasa de complicaciones y a que la pérdida de peso es insuficiente. En este procedimiento se utiliza una grapadora quirúrgica para dividir el estómago en un reservorio superior pequeño y uno inferior más grande. Se coloca una banda de plástico no expandible alrededor del orificio donde el bolsillo superior drena en el inferior.

Evaluación prequirúrgica

La evaluación preoperatoria consiste en diagnosticar y corregir las condiciones comórbidas tanto como sea posible, evaluar la preparación y la capacidad de participar en la modificación del estilo de vida, y la exclusión de las contraindicaciones para la cirugía. Todos los pacientes deben ser evaluados por un dietista para revisar la dieta posoperatoria y evaluar su capacidad para incorporar cambios de estilo de vida necesarios. Todos los pacientes también deben ser evaluados por un psicólogo u otro profesional de la salud mental calificado para identificar cualquier trastorno psiquiátrico, las dependencias que impedirían la cirugía y para identificar y discutir los posibles obstáculos a la adherencia a los cambios de estilo de vida después de la operación.

No suele ser necesaria una amplia evaluación preoperatoria, pero puede ser necesario realizar pruebas preoperatorias sobre la base de los hallazgos clínicos, y tomar medidas para controlar ciertas condiciones (p. ej., hipertensión) o reducir el riesgo.

  • Pulmonares: los pacientes con riesgo de apnea obstructiva del sueño basado en la sospecha clínica deben ser examinados con polisomnografía (ver Estudios complementarios), si se constata la presencia de apnea obstructiva del sueño, los pacientes deben ser tratados con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP). Este diagnóstico indica riesgo de morbilidad cardiovascular y muerte prematura. Fumar aumenta el riesgo de complicaciones pulmonares, úlceras y hemorragia digestiva después de la operación. Debe dejar de fumar ≥ 8 semanas antes de la cirugía y de por vida a partir de entonces.

  • Cardíacas: se recomienda realizar un ECG preoperatorio, incluso para los pacientes asintomáticos, para identificar enfermedad coronaria oculta. A pesar de que la obesidad aumenta el riesgo de hipertensión pulmonar, no se realiza ecocardiograma en forma sistemática. Tampoco se realizan otras pruebas cardíacas de manera sistemática, sino sobre la base de los factores de riesgo del paciente para la enfermedad coronaria, riesgo quirúrgico y estado funcional. Se debe realizar un control de la tensión arterial antes de la cirugía. Se debe considerar la posibilidad de administrar un betabloqueante para los pacientes con enfermedad coronaria documentada. Durante el período perioperatorio, aumenta el riesgo de enfermedad renal aguda; por lo tanto, si es necesario el uso de diuréticos, IECA y bloqueadores de los receptores de la angiotensina II (ARA II), deben utilizarse con precaución durante este tiempo.

  • GI: una seriada GI superior o endoscopia suelen realizarse antes de la cirugía. Para reducir el riesgo de úlceras marginales, los médicos pueden realizar pruebas para infección por Helicobacter pylori y tratarla, aunque la evidencia de la necesidad de este tratamiento antes de la operación es inconsistente.

  • Hepática: el aumento de las enzimas hepáticas, especialmente la GOT, es frecuente en los candidatos para la cirugía bariátrica y, a menudo, indica la presencia de hígado graso. Los niveles más de 2 o 3 veces por encima del límite superior normal no deben asumirse como consecuencia del hígado graso y deben dar lugar a una investigación para detectar otras causas de anomalía de los niveles de enzimas hepáticas. Si se planea la colecistectomía profiláctica durante la cirugía bariátrica (para disminuir el riesgo de colelitiasis), se puede realizar una ecografía hepática.

  • Enfermedad ósea metabólica: los pacientes obesos están en riesgo de deficiencia de vitamina D y enfermedad ósea metabólica, en ocasiones con hiperparatiroidismo secundario. Los pacientes deben ser evaluados y tratados por estos trastornos antes de la cirugía, sobre todo debido a que la deficiencia de vitamina D es frecuente antes de la operación y la malabsorción se desarrolla después de la operación.

  • Diabetes: debido a que la diabetes mal controlada aumenta el riesgo de una evolución adversa de la cirugía, se debe optimizar el control de la glucemia antes de la intervención.

  • Nutrición: los pacientes obesos tienen riesgo de padecer deficiencias nutricionales, que pueden ser exacerbadas después de la operación debido a las preferencias de alimentos y el cambio de tolerancia, las modificaciones de la acidez estomacal, y a que la absorción en el intestino delgado disminuye. Se recomienda la medición sistemática de los niveles de vitamina D, vitamina B12, ácido fólico y hierro. En algunos pacientes también puede estar indicada la medición de los niveles de otros nutrientes, como la tiamina (vitamina B1).

Riesgos

Los riesgos perioperatorios son menores cuando la cirugía bariátrica se realiza en un centro acreditado.

Las complicaciones incluyen fugas gástricas y/o anastomóticas (1 a 3%), complicaciones pulmonares (p. ej., dependencia de ventilación asistida, neumonía, embolia pulmonar), IAM, infección de la herida, hernia en la incisión, obstrucción del intestino delgado, hemorragia digestiva, hernia ventral y trombosis venosa profunda. Estas complicaciones pueden causar una gran morbilidad, hospitalizaciones prolongadas y aumento de los costes. La taquicardia puede ser el único signo de filtración anastomótica.

Los trastornos tardíos pueden ser náuseas y vómitos secundarios a la obstrucción del intestino delgado y la estenosis de la anastomosis. Las deficiencias nutricionales (p. ej. desnutrición calórico-proteica, deficiencia de vitamina B12, deficiencia de hierro) pueden resultar de una ingestión o suplementación inadecuadas o malabsorción. Puede haber flatulencia, diarrea o ambas, sobre todo después de los procedimientos malabsortivos. Puede haber alteración de la absorción de calcio y de vitamina D, lo que causa deficiencias y, en ocasiones, hipocalcemia e hiperparatiroidismo secundario. Los vómitos prolongados pueden ocasionar deficiencia de tiamina. Los pacientes pueden tener síntomas de reflujo, en especial después de la GM. Durante la pérdida de peso rápida, pueden desarrollarse colelitiasis (a menudo sintomática), gota y litiasis renal.

Pueden desordenarse los hábitos alimentarios, y ajustarlos puede generar algunas dificultades.

Pronóstico

En general, la mortalidad a 30 días en los hospitales acreditados por la Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica como centros de excelencia (CE) es de 0,2 a 0,3%. Sin embargo, algunos datos indican que las tasas más bajas de complicaciones graves se predicen con mayor precisión por el número de procedimientos realizados en el hospital y por el cirujano que por el nivel de CE.

La mortalidad es mayor con BGYR que con BGA por vía laparoscópica y superior con los procedimientos a cielo abierto (2,1%) que en los procedimientos laparoscópicos (0,2%). Los factores que predicen un mayor riesgo de mortalidad incluyen antecedentes de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar, apnea obstructiva del sueño y mal estado funcional. Otros factores, como la obesidad grave (IMC> 50), la edad avanzada y el sexo masculino también se han asociado con un riesgo más alto, pero la evidencia es inconsistente.

La pérdida de exceso de peso promedio (disminución del IMC de 25 kg/m2) depende del procedimiento.

Para la BGA laparoscópica, la pérdida de peso es

  • 45 a 72% en 3 a 6 años

  • 14 a 60% en 7 a 10 años

  • Alrededor del 47% a los 15 años

El porcentaje de pérdida de peso está relacionado con la frecuencia de los seguimientos y el número de ajustes de la banda. Los pacientes con un IMC inferior tienden a perder más exceso de peso que aquellos con un IMC superior.

Para la GM, la pérdida de peso es

  • 33 a 58% a los 2 años

  • 58 a 72% en 3 a 6 años

Los datos en el largo plazo no están disponibles.

Para el BGYR, la pérdida de peso es

  • 50 a 65% después de 2 años

La pérdida de peso después del BGYR se mantiene durante un máximo de 10 años.

Las condiciones de comorbilidad que tienden a disminuir o resolver después de la cirugía bariátrica incluyen los factores de riesgo cardiovasculares (p. ej., la dislipidemia, la hipertensión, la diabetes), enfermedades cardiovasculares, diabetes, apnea obstructiva del sueño, artrosis y depresión. La diabetes suele remitir (p. ej., con el BGYR, hasta en un 62% de los pacientes a los 6 años). Todas las causas de mortalidad disminuyen en un 25%, sobre todo debido a la reducción de la mortalidad cardiovascular y por cáncer.

Seguimiento

El seguimiento periódico y en el largo plazo ayuda a garantizar la pérdida de peso adecuada y prevenir complicaciones. Después del BGYR o de la GM, se debe controlar a los pacientes cada 4 a 12 semanas durante el período de pérdida de peso rápida (en general, durante los primeros 6 meses después de la cirugía), y luego cada 6 a 12 meses. Con la BGA, los resultados parecen ser óptimos cuando se controla al paciente y se ajusta la banda al menos 6 veces durante el primer año después de la cirugía.

Se controlan el peso y la presión arterial y se revisan los hábitos alimentarios. Se realizan pruebas sanguíneas (hemograma completo, electrolitos, glucemia, BUN, creatinina, albúmina y proteinograma) y pruebas de función hepática en forma periódica. Se deben controlar los niveles de Hb glucosilada (HbA1c) y de lípidos en ayunas si fueran anormales antes de la cirugía. Según el tipo de procedimiento, puede ser necesario controlar los niveles de vitaminas y minerales, incluyendo calcio, vitamina D, vitamina B12, ácido fólico, hierro y tiamina (vitamina B1). Debido al riesgo de hiperparatiroidismo secundario, también se deben controlar los niveles de hormona paratiroidea. Se debe medir la densidad ósea después de la GM y el BGYR.

Los médicos deben comprobar que no existen cambios en respuesta a los antihipertensores, insulina, hipoglucemiantes orales o fármacos hipolipemiantes durante el período de la pérdida rápida de peso después de la cirugía.

Los pacientes deben ser evaluados periódicamente para detectar gota, colelitiasis y nefrolitiasis, todo lo cual puede desarrollarse después de la cirugía bariátrica. La administración profiláctica de ursodiol reduce el riesgo de colelitiasis y debe ofrecerse después de la cirugía bariátrica.

Para minimizar el riesgo de hipoglucemia (debido al aumento de sensibilidad a la insulina después de la cirugía bariátrica) en pacientes con diabetes, los médicos deben ajustar la dosis de insulina y disminuir la dosis de hipoglucemiantes orales (sobre todo las sulfonilureas) o suspender su administración después del BGYR y la GM.

Conceptos clave

  • Se debe considerar la posibilidad de la cirugía para pérdida de peso si los pacientes están motivados, no han tenido éxito en el uso de tratamientos no quirúrgicos, y tienen un IMC > 40 kg/m2 o un IMC > 35 kg/m2 además de una complicación grave (p. ej., diabetes, hipertensión, apnea obstructiva del sueño, perfil lipídico de alto riesgo).

  • La cirugía para perder peso está contraindicada en los pacientes con un trastorno psiquiátrico no controlado (p. ej., depresión mayor), abuso de alcohol o de drogas, cáncer que no esté en remisión u otro trastorno potencialmente fatal o cuando no puedan cumplir con los requerimientos nutricionales, incluida la reposición de vitaminas de por vida (cuando estuviera indicado).

  • El procedimiento más común es el bypass gástrico en Y de Roux, seguido de la gastrectomía en manga; el uso de la banda gástrica ajustable ha disminuido de manera notable en los EE.UU.

  • Se debe supervisar en forma periódica a los pacientes después de la cirugía para el mantenimiento de la pérdida de peso, la resolución de los trastornos comórbidos relacionados con el peso y las complicaciones de la cirugía (p. ej., deficiencias nutricionales, enfermedad metabólica ósea, gota, colelitiasis, nefrolitiasis).

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