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Evaluación del paciente odontológico

Por Linda P. Nelson, DMD, MScD, Assistant Professor of Pediatric Dentistry;Associate Pediatric Dentist, Harvard School of Dental Medicine;Children's Hospital

Información:
para pacientes

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Los primeros exámenes odontológicos de rutina deben realizarse a la edad de 1 año o cuando brotan los primeros dientes. Las evaluaciones posteriores deben realizarse en intervalos de cada 6 meses o cuando aparezcan síntomas. El examen de la boca es parte de todo examen físico general. En muchas enfermedades sistémicas, los hallazgos bucales son singulares, a veces patognomónicos, y pueden ser el primer signo de enfermedad (véase Hallazgos bucales de enfermedades sistémicas). El cáncer de boca puede detectarse en un estadio temprano.

Antecedentes

Síntomas odontológicos importantes son sangrado, dolor, maloclusión (Maloclusión), excrecencias, adormecimientos o parestesias, y problemas en la masticación (véase Algunas causas posibles de síntomas bucales). Los síntomas odontológicos de larga evolución pueden deteriorar la ingesta y producir la consiguiente pérdida de peso. La información general incluye el uso de alcohol o tabaco (ambos factores de riesgo principales para cáncer de cabeza y cuello) y síntomas sistémicos, como fiebre y disminución del peso.

Algunas causas posibles de síntomas bucales

Síntoma

Causas

Sangrado o dolor con el cepillado (común)

Gingivitis ulcerativa necrosante aguda (rara)

Diátesis hemorrágica*

Gingivitis (más común)

Leucemia*

Dolor de oído referido (bastante común)

Colgajo gingival inflamado alrededor de un tercer molar que ha comenzado a nacer (pericoronitis)

Osteítis localizada (osteítis alveolar) después de la extracción de un molar inferior

Dolor en la cara, la cabeza o el cuello (infrecuente, excepto cuando una prótesis encaja mal o cuando hay trastornos temporomandibulares)

Síndrome de Eagle

Infección

Maloclusión

Lesiones ocultas en infecciones leves de anaerobios que se diseminan hacia el hueso

Prótesis o dentaduras que no encajan bien

Espasmos de los músculos masticatorios

Trastornos de la articulación temporomandibular

Adormecimiento o parestesias faciales (poco común, excepto en el accidente cerebrovascular)

Tumores del antro o la nasofaringe

Tumores del tronco encefálico

Extracción de un molar mandibular que provoca daño del nervio alveolar inferior

Esclerosis múltiple

Tumores bucales (raro)

Accidente cerebrovascular

Infecciones virales

Cansancio masticatorio (raro, excepto en el caso de dentaduras postizas que no se acomodan correctamente)

Trastornos musculares o neuromusculares congénitos (en personas jóvenes)

Miastenia gravis (síntoma capital)

Dentaduras postizas que ocluyen mal (en pacientes ancianos)

Dolor masticatorio o claudicación de la mandíbula (raro)

Arteritis de células gigantes

Polimialgia reumática

Pérdida de peso (bastante común)

Prótesis que no encajan correctametne

Estomatitis

Trastornos de la articulación temporomandibular

Dientes flojos, escasos o que duelen

*Puede manifestarse, por ejemplo, por una hemorragia gingival fácilmente inducible.

Elongación de la apófisis estiloides u osificación del ligamento estilohioideo, que causa dolor cuando se vuelve la cabeza.

Puede provocar parestesia del labio inferior.

Examen físico

Una inspección completa requiere una buena iluminación, un abatelenguas, guantes y un paquete de gasas. Las dentaduras postizas (parciales o completas) deben retirarse para ver los tejidos blandos debajo de ellas.

La mayoría de los médicos usan iluminación artificial frontal (lámpara o frontoluz). Sin embargo, como la luz no puede alinearse correctamente con el eje de visión, es difícil evitar las sombras en áreas estrechas. La mejor iluminación se obtiene con un espejo convexo o fotóforo frontal que tiene un orificio en el centro, y así la luz se enfoca siempre en el eje. El fotóforo refleja la luz desde una fuente (cualquier luz de bombillo) colocada detrás del paciente y ligeramente a un lado; el método requiere práctica para poder ser usado con eficacia.

En principio, el examinador mira la cara en busca de asimetrías, masas o lesiones en la piel. Un ligera asimetría facial es universal, pero las asimetrías marcadas pueden indicar un trastorno subyacente, congénito o adquirido (véase Algunos trastornos de la región bucal según el sitio principal afectado).

Algunos trastornos de la región bucal según el sitio principal afectado

Sitio

Trastorno o lesión

Descripción

Labios

Atrofia actínica

Afinamiento atrófico de la mucosa con áreas erosionadas; predispone a la neoplasia

Angioedema

Edema agudo

Queilitis angular (queilosis)

Fisuras en los ángulos de la boca, a menudo con maceración

Queilitis glandular

Agrandamiento de las glándulas labiales con inflamación de los conductos secretores; a veces, los labios se evierten e hipertrofian

Queilitis granulomatosa

Hinchazón difusa de los labios, principalmente del inferior

Eritema multiforme

Múltiples bullas que se rompen rápidamente y dejan úlceras hemorrágicas; incluye el síndrome de Stevens-Johnson

Queilitis exfoliativa

Descamación crónica de las células superficiales de la mucosa

Queratoacantoma

Tumor epitelial localmente destructivo que se considera una forma de carcinoma epidermoide; suele remitir espontáneamente

Síndrome de Peutz-Jeghers

Manchas melanóticas marrón-negruzcas, con poliposis del tubo digestivo

Herpes simple secundario (herpes labial)

Vesículas de corta duración (< 10 días) seguidas por pequeñas úlceras dolorosas en el borde bermellón del labio (común)

Verruga vulgar

Patrón en empedrado

Mucosa yugal

Quemaduras por aspirina

Areas blanquecinas dolorosas; cuando se eliminan, queda expuesta un área inflamada

Gránulos de Fordyce

Máculas color crema de 1 mm de diámetro, benignas; glándulas sebáceas aberrantes

Exantema de manos pies y boca

Vesículas pequeñas ulceradas; infección por coxsackievirus en niños pequeños; leve

Herpangina

Vesículas en la parte posterior de la boca

Fibroma por irritación

Lesión de superficie lisa, sesil o pediculada

Manchas de Koplik

Máculas pequeñas blanco-grisáceas con bordes rojos cerca del orificio de salida del conducto de la parótida; precursor del sarampión

Línea alba

Tenue línea blanca, en general bilateral, sobre el nivel del plano oclusal; benigna

Lesión por mascar tabaco

Lesión ondulada blanco-grisácea; en general, detrás del labio inferior; tendencia a la malignización

Carcinoma verrugoso

Crecimiento lento, exofítico, en general bien diferenciado; en el sitio de aplicación de inhalaciones; las metastasis son raras, aparición tardía

Nevo blanco esponjoso

Pliegues blancos gruesos sobre gran parte de la mucosa yugal excepto las encías; benigno

Paladar

Granulomatosis con poliangeítis (antes granulomatosis de Wegener)

Granuloma letal de la línea media, con destrucción ósea, secuestro y perforación

Mononucleosis infecciosa

Petequias en la unión de los paladares duro y blando

Sarcoma de Kaposi

Máculas violáceas rojizas indoloras que progresan a pápulas dolorosas

Sialometaplasia necrosante

Úlcera grande rápidamente progresiva, a menudo indolora; macroscópicamente parece maligna; cura espontáneamente en 1–3 meses

Hiperplasia inflamatoria papilar

Tejido rojizo esponjoso, luego, pliegues fibrosos; textura aterciopelada; benigna; aparece bajo las dentaduras postizas mal adaptadas

Paladar del fumador de pipa (estomastitis por nicotina)

Las áreas rojizas punteadas son los conductos de las glándulas salivares menores; parecen puntos rojos rodeados por leucoplasias (a menudo grave, en general benigna)

Herpes simple secundario

Pequeñas pápulas rápidamente coalescentes en úlceras (raras)

Rodete palatino

Sobrecrecimiento de hueso en la línea media; benigno

Lengua y suelo de la boca

Anquiloglosia

La lengua no puede protruir; dificultades para hablar

Apartándose de la encía por el frenillo lingual

Quiste linfoepitelial benigno

Nódulo amarillento en la parte ventral de la lengua o la parte anterior del suelo de la boca

Glositis migratoria benigna (lengua geográfica, eritema migrans)

Patrones cambiantes de hiperqueratorsis y eritema sobre el dorso y los bordes; papilas filiformes descamadas en un patrón circinado irregular, a menudo con un centro inflamado y bordes blancos o amarillos

Quiste dermoideo

Edema del suelo de la boca

Agrandamiento de la lengua (macroglosia)

Localizada o generalizada según cuántos dientes falten; los dientes adyacentes pueden lesionar la lengua; agrandamiento posterior asociado con apnea obstructiva del sueño y ronquidos

Lengua fisurada (escrotal)

Surcos profundos en las áreas lateral y dorsal

Glositis

Lengua dolorosa y roja, a menudo debido a otra enfermedad alérgica o idiopática

Lengua pilosa

Papilas filiformes oscuras y agrandadas

Línea alba

Línea delgada blanca sobre los bordes de la lengua, en general bilateral

Nódulo tiroideo lingual

Masa nodular de superficie lisa de tejido con folículos tiroideos, en la parte más posterior del dorso de la lengua, en general en la línea media

Angina de Ludwig

Hinchazón dolorosa y blanda sobre la lengua; puede comprometer la vía aérea al forzar la lengua hacia arriba y hacia atrás

Glositis mediana romboidea

Parche rojillo en general en la línea media de la lengua, sin papilas; asintomática

Neurilemoma

Hinchazón persistente, algunas veces en el sitio de un traumatismo previo; puede ser doloroso

Anemia perniciosa

Lengua pálida lisa, a menudo con glosodinia o glosopirosis

Ránula

Mucocele grande que penetra el músculo milohioideo; puede penetrar en el cuello; edema del suelo de la boca

Quiste del conducto tirogloso

Edema de la línea media que se mueve hacia arriba cuando la lengua protruye

Tuberculosis

Úlceras sobre el dorso de la lengua, adenopatía cervical

Glándulas salivales

Lesión linfoepitelial benigna (enfermedad de Mikulicz)

Agrandamiento uni o bilateral de las glándulas salivales; a menudo con boca y ojos secos

Sialadenitis

Hinchazón, a menudo dolorosa; benigna

Sialolitiasis

Hinchazón (p. ej., del suelo de la boca) que aumenta durante la alimentación o cuando se consume algo salado

Síndrome de Sjögren

Enfermedad sistémica que provoca mucosas secas

Xerostomía

Boca seca; en general, secundaria a fármacos

Varios

Gingivostomatitis aguda herpética

Lesiones vesiculares ulcerativas dispersas; siempre presente en las encías; también pueden ser otras localizaciones; en general, en niños pequeños

Enfermedad de Behçet

Múltiples úlceras bucales similares a las de la estomatitis aftosa; también incluye ojos secos

Estomatitis aftosa recurrente

Úlceras dolorosas pequeñas (aftas) o grandes que pueden dejar cicatriz (estomatitis aftosa recurrente)

Penfigoide cicatrizal

Bulla que se rompe rápidamente y deja úlceras; lesiones oculares aparecen después de las bucales; sobre la mucosa alveolar y vestibular

Condiloma acuminado

Verrugas de transmisión sexual, lesiones en forma de coliflor

Disqueratosis

Aparece con eritroplasia (manchas rojas), leucoplasias (parches blancos sobre la mucosa que no se quitan frotando), y lesiones mixtas rojas y blancas; precancerosa

Hemangioma

Lesiones violáceas a rojo oscuro, similares a las lesiones en vino tinto; benignas

Telangiectasia hemorrágica hereditaria

Vasos sanguíneos dilatados localizados

Liquen plano

Patrón en encaje (estrías de Wickham), a veces erosivo; puede malignizar; más común en la mucosa yugal, en la parte lateral de la lengua

Linfangioma

Edema localizado o decoloración; benigna; más común en la lengua

Mucocele (quiste de retención mucoso)

Nódulo blando; si es superficial, está cubierto por epitelio delgado; azulado; más común en los labios y el suelo de la boca

Noma

Pequeñas vesículas o úlceras que aumentan de tamaño rápidamente y se necrosan

Penfigoide

Pequeñas ampollas amarillas o hemorrágicas tensas; puede durar varios días antes de romperse; más común en los ventrículos y la mucosa alveolar

Pénfigo

Ampollas que se rompen rápidamente y dejan úlceras; puede ser fatal sin tratamiento

Sífilis

Chancro (pápula roja que evoluciona rápidamente a úlcera no dolorosas con una costra sanguinolenta), parche mucoso, goma

Se inspeccionan los dientes, su forma, su alineación, sus defectos, la movilidad, el color y la presencia de placas adherentes, material blanco (bacterias muertas, restos de comida, células epiteliales descamadas) y cálculos (tártaro).

Los dientes se golpean suavemente con un abatelengua o un espejo dental en busca de dolor (sensibilidad a la percusión). El dolor a la percusión sugiere una caries profunda que ha causado una necrosis pulpar con un absceso periapical o una enfermedad periodontal grave. La sensibilidad a la percusión o el dolor al morder también pueden indicar una fractura incompleta (en tallo verde) de un diente. La percusión dolorosa en varios dientes maxilares adyacentes puede deberse a una sinusitis maxilar. El dolor a la palpación alrededor de las raíces dentarias también puede indicar abscesos.

La presencia de dientes flojos puede indicar una enfermedad periodontal grave, pero también puede ser causada por el bruxismo (rechinar de los dientes —ver Bruxismo) o por daños debidos a traumatismos que lesionan los tejidos periodontales. Rara vez, los dientes se aflojan cuando el hueso alveolar se erosiona por una masa subyacente (p. ej., un ameloblastoma, un granuloma eosinofílico). Un tumor o una enfermedad sistémica que provocan pérdida del hueso alveolar (p. ej., diabetes mellitus, hiperparatiroidismo, osteoporosis, síndrome de Cushing) deben investigarse cuando los dientes están flojos pero no hay placa ni cálculos.

Los cálculos son concreciones de bacterias mineralizadas, una acumulación de bacterias, residuos de comidas, saliva y moco con sales de fosfato y calcio. Después de limpiar un diente, una película de mucopolisacáridos se deposita casi inmediatamente. Después de 24 h, la colonización bacteriana se convierte en placa. Después de 72 h, la placa comienza a calcificarse y se convierte en un cálculo. Cuando están presentes, los cálculos se depositan en la superficie lingual (o interna) de los dientes mandibulares anteriores cerca de los orificios de los conductos submaxilares y sublinguales (conductos de Wharton) y en las superficies yugales (mejillas) de los molares maxilares cerca de los orificios de las parótidas (conductos de Stensen).

Las caries (ver Caries) aparecen primero como erosiones en el esmalte dental. Luego aparecen como puntos blancos y toman un color pardo.

El desgaste de las superficies de corte y masticación puede deberse a la masticación de comidas abrasivas o de tabaco, a la exposición al ácido gástrico asociada con el reflujo gastroesofágico intenso, o al desgaste por la edad, pero en general indica bruxismo. Otra causa es la abrasión de la corona de porcelana que ocluye contra una cara del esmalte, porque la porcelana es considerablemente más dura que el esmalte. Hace que la masticación sea menos efectiva y que los dientes no cariados duelan cuando el esmalte desgastado deja expuesta la dentina suyacente. La dentina es sensible al tacto y a los cambios de temperatura. Un dentista puede desensibilizar el diente y restablecer la anatomía colocando coronas sobre la pieza defectuosa. En casos menores de sensibilidad, la raíz expuesta puede desensibilizarse aplicando flúor o agentes desensibilizantes.

Los dientes deformados pueden indicar trastornos evolutivos o endocrinos. En el síndrome de Down, los dientes son pequeños, a veces con agenesia de los incisivos o premolares y laterales incisivos inferiores con forma cónica. En la sífilis congénita, los incisivos pueden ser pequeños en el tercio incisal, lo que le da forma de un destornillador o una clavija con una muesca en el centro del reborde incisal (incisivos de Hutchinson), y el primer molar es pequeño, con una reducida superficie oclusal y un esmalte hipoplásico, lobulado áspero (moriforme). En la displasia ectodérmica, los dientes faltan o son cónicos, por lo que se necesitan dentaduras postizas desde la niñez. La dentinogénesis imperfecta, un trastorno autosómico dominante, produce una dentina anormal de color azulada y opalescente, y no acojina adecuadamente al esmalte. Tales dientes no pueden soportar el estrés oclusal y se desgastan rápido. Las personas con enanismo hipogonadotrófico o con hipoparatiroidismo congénito tienen raíces dentales pequeñas; las personas con gigantismo tienen raíces grandes. La acromegalia produce un exceso de cemento en las raíces y agrandamiento de la mandíbula y el maxilar, y los dientes pueden estar muy espaciados. La acromegalia también puede causar una mordida abierta en el adulto. Los incisivos laterales congénitamente estrechos aparecen sin una enfermedad sistémica. La ausencia de dientes congénita más común son los terceros molares, seguidos en frecuencia de los incisivos laterales maxilares y de los segundos premolares mandibulares.

Los defectos en el color de los dientes debe distinguirse del oscurecimiento o la coloración amarilla causada por los pigmentos de las comidas, la edad y, más importante, el tabaquismo. Un diente puede parecer gris debido a una necrosis pulpar, en general por una caries extensa que penetra en la pulpa o en el depósito de hemosiderina en la dentina después de un traumatismo, con o sin necrosis pulpar. Los dientes de los niños pueden estar oscurecidos en forma permanente porque la madre usó tetraciclinas durante la segunda mitad del embarazo o por una odontogénesis imperfecta, específicamente la calcificación de las coronas, que dura hasta los 9 años. Las tetracilinas rara vez causan una decoloración permanente en los dientes completamente formados de los adultos. Sin embargo, la minociclina oscurece el hueso, y el oscurecimiento puede ser visto en la boca cuando la gingiva y la mucosa son delgadas. Los dientes afectados que fluorescen con diferentes colores bajo la luz ultravioleta son señal de la ingesta de tetraciclinas. En la porfiria congénita, tanto los dientes temporarios como los permanentes pueden tener una decoloración rojiza o parda, pero siempre hay una fluorescencia roja por el pigmento depositado en la dentina. La hiperbilirrubinemia congénita provoca una decoloración amarillenta. Los dientes pueden blanquearse (véase Procedimientos de blanqueamiento dental).

Procedimientos de blanqueamiento dental

Realizado por

Ingredientes

Comentarios

Dentista

En el consultorio

Se aplica peróxido de hidrógeno concentrado en el diente, que se expone luego a la luz normal o a un láser

Muy efectiva

Deben protegerse las encías, la piel y los ojos

Paciente

En casa

Peróxido de carbamida al 6% (se vuelve peróxido de hidrógeno al 3% cuando se aplica) y se agrega un agente espesante que contenga copolímeros de ácido acrílico con un polialquenilpoliéster

Muy efectivo

Paciente (productos de venta libre)

Tiras comerciales de blanqueador

Compuestas por peróxido de carbamida

Muy efectivas

Pasta de dientes blanqueadora

En general, contienen peróxido de hidrógeno o de carbamida

Moderadamente efectiva

Tinturas blanqueadoras

En general, compuestas por dióxido de titanio

No muy efectivas

Los defectos en el esmalte dentario puede ser causados por raquitismo, que produce una banda gruesa e irregular en el esmalte. Cualquier enfermedad febril prolongada durante la odontogénesis puede producir una zona estrecha permanente de esmalte calcáreo y lleno de hoyos o simplemente una decoloración blanca visible después de que el diente nace. Así, la edad a la que la enfermedad se produce y su duración puede estimarse por la localización y la longitud de la banda. En la esclerosis tuberosa y el síndrome de Angelman también pueden producirse picaduras en el esmalte. La amelogénesis imperfecta, una enfermedad autosómica dominante, provoca una hipoplasia grave del esmalte. Los vómitos crónicos y el reflujo esofágico pueden descalcificar las coronas de los dientes, principalmente en la cara lingual de los dientes de los maxilares anteriores. El uso crónico de cocaína puede producir una descalcificación difusa de los dientes, porque la droga se disocia en la saliva en una base y HCl. El uso crónico de metanfetaminas aumenta significativamente las caries dentales.

Los nadadores que pasan mucho tiempo en piscinas con mucho cloro pueden perder el esmalte en la cara externa facial/yugal de los dientes, especialmente los incisivos maxilares, los caninos y los primeros premolares. Si se ha agregado carbonato de sodio en el agua de la piscina para corregir el pH, aparecen cálculos pardos que pueden eliminarse con el cepillado dental.

La fluorosis produce un esmalte jaspeado y puede aparecer en niños que beben agua que contiene > 1 ppm de flúor durante su desarrollo. La fluorosis depende de la cantidad de flúor ingerido y de la edad del niño durante la exposición. Los cambios en el esmalte varían desde áreas blanquecinas opacas hasta una decoloración parda en toda la corona, con la superficie áspera. Tales dientes son muy resistentes a las caries.

Se palpan los labios. Con la boca abierta, se examinan la mucosa yugal y vestibular con un abatelenguas; luego, los paladares blando y duro, la úvula y la bucofaringe. Se le pide al paciente que saque la lengua todo lo posible para exponer el dorso y para ver su movilidad hacia los lados y para poder ver la superficie posterolateral. Si un paciente no extiende la lengua lo suficiente para exponer las papilas circunvaladas, el examinador toma la punta con una gasa y tracciona de ella. La lengua se moviliza para ver la superficie ventral y el suelo de la boca. Se examinan las encías y los dientes. Una distribución anormal de la mucosa queratinizada y no queratinizada exige atención. El tejido queratinizado en áreas normalmente no queratinizadas aparece blanquecino. Esta anormalidad se llama leucoplasia y se requiere una biopsia porque puede ser un trastorno neoplásico o preneoplásico. Más preocupantes son las áreas de mucosa adelgazada. Si estas áreas rojizas, llamadas eritroplasias, tienen más de 2 semanas de evolución, especialmente sobre la cara ventral de la lengua o el suelo de la boca, puede tratarse de una displasia, un carcinoma in situ o un cáncer.

El examinador palpa el vestíbulo y el suelo de la boca con las manos enguantadas, incluidas las glándulas sublinguales y submaxilares. Para que la palpación sea menos molesta, el examinador le pide al paciente que relaje su boca y que la mantenga sólo lo suficientemente abierta como para permitir el acceso.

La articulación temporomandibular se evalúa buscando las alteraciones mandibulares durante la apertura de la boca y palpando las cabezas de los cóndilos por delante del meato auditivo externo. El examinador debe colocar sus dedos meñiques en los conductos auditivos externos con los pulpejos de los dedos empujando levemente hacia adelante mientras el paciente abre y cierra la boca 3 veces. Los pacientes también deben poder abrir la boca con comodidad para poder introducir 3 dedos verticalmente entre los incisivos (unos 4 o 5 cm). El trismo, la incapacidad de abrir la boca, puede indicar una enfermedad temporomandibular (la causa más común), pericoronitis, esclerosis sistémica, artritis, anquilosis de la articulación temporomandibular, dislocación del disco temporomandibular, tétano o un absceso periamigdalino. La capacidad de abrir inusualmente la boca sugiere una subluxación o un síndrome de Ehlers-Danlos tipo III.

Pruebas

En un paciente nuevo o para uno que requiere atención prolongada, el dentista debe tomar radiografías seriadas de toda la boca. Esta serie consiste en 14 a 16 placas periapicales para mostrar las raíces y los huesos, más 4 placas de toda la mordida para detectar caries tempranas entre los dientes posteriores. Las técnicas modernas reducen la exposición a la radiación a niveles casi inexistentes. En los pacientes con alto riesgo de caries (o sea, aquellos en que se han detectado caries durante el examen físico, tienen muchos arreglos o han tenido caries a repetición), deben realizarse radiografías de toda la mordida cada 12 meses. Para todos los demás pacientes, deben tomarse radiografías de toda la boca cada 2 o 3 años. Una radiografía panorámica proporciona información útil sobre la evolución de los dientes, la presencia de quistes o tumores en la mandíbula y los maxilares, falta congénita de dientes o dientes supernumerarios, la retención de un tercer molar, síndrome de Eagle (menos frecuente) y placas carotídeas.

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