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Problemas posextracción

Por David F. Murchison, DDS, MMS

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Hinchazón y dolor

La hinchazón es normal después de una cirugía de boca y es proporcional al grado de manipulación y al traumatismo. El primer día se debe utilizar una bolsa con hielo (o una bolsa de plástico con guisantes o maíz congelados, que se adapta a los contornos faciales. Se aplica frío por períodos de 25 minutos cada 1 o 2 horas. Si la hinchazón no comienza a ceder en el tercer día posoperatorio, es probable que haya infección y debe comenzarse con antibióticos (p. ej., penicilina VK, 500 mg vía oral cada 6 horas o clindamicina 300 mg VO cada 6 horas) hasta 72 horas después de que los síntomas hayan cedido.

El dolor posoperatorio varía de moderado a grave y se trata con analgésicos (ver Tratamiento del dolor).

Alveolitis y osteomielitis

La alveolitis posextracción (alvéolo seco) es el dolor que proviene del hueso desnudo si el coágulo del hueco alveolar se lisa. Aunque se presume que se debe a la acción bacteriana, es mucho más común entre los fumadores y entre las mujeres que toman anticonceptivos orales. Es característico en la extracción de los molares mandibulares, especialmente con las muelas del juicio. Típicamente, el dolor comienza el segundo o tercer día posoperatorio, se prolonga hacia el oído y puede durar desde unos pocos días hasta varias semanas. La alveolitis se trata mejor con analgésicos tópicos: se coloca en el alvéolo una tira de gasa yodoformada pequeña saturada con eugenol o cubierta con un ungüento anestésico, como lidocaína al 2,5% o tetracaína 0,5%. La gasa se cambia cada 1 a 3 días hasta que los síntomas ceden una vez que se retira la gasa y no vuelve a colocarse durante algunas horas. Este procedimiento elimina la necesidad de analgésicos sistémicos.

La osteomielitis, que en raros casos se confunde con una alveolitis, se diferencia por la fiebre, el dolor a la palpación local y la hinchazón. Si los síntomas persisten durante un mes, debe buscarse un secuestro, que es diagnóstico de osteomielitis, con una radiografía. La osteomielitis requiere tratamiento prolongado con antibióticos efectivos contra microorganismos grampositivos y gramnegativos y una derivación para el tratamiento definitivo.

Osteonecrosis de la mandíbula

La osteonecrosis de la mandíbula (ver Osteonecrosis de la mandíbula) es una lesión bucal que implica la exposición persistente de la mandíbula o el maxilar; en general, se manifiesta con dolor, aflojamiento de los dientes y secreción purulenta. La osteonecrosis de la mandíbula puede aparecer después de una extracción dental, pero también por un traumatismo o por radioterapia de la cabeza y el cuello. Recientemente, se ha descubierto una asociación entre el uso de agentes antiresortivos y la osteonecrosis de la mandíbula. Estos agentes incluyen los bisfosfonatos (BP), fármacos inhibidores de los osteoclastos, y los inhibidores de la catepsina K. Los pacientes con cáncer que reciben BP por vía IV tienen 4 veces mayor riesgo de osteonecrosis mandibular, tal vez debido a la mayor biodisponibilidad de BP IV. Sin embargo, la terapia oral con BP para los pacientes no oncológicos tiene un riesgo muy bajo de osteonecrosis mandibular; la prevalencia en esta población es de aproximadamente 0,1% de acuerdo con una estimación reciente. Es poco probable que detener el tratamiento oral de bisfosfonatos reduzca aún más la ya baja tasa de osteonecrosis de la mandíbula, y mantener una buena higiene bucal es una medida preventiva más efectiva que interrumpir el tratamiento con bisfosfonatos orales antes de un procedimiento bucal. Las dosis más altas y la mayor duración (terapia > 2 años) de los tratamientos antirresortivos se asocian con osteonecrosis de la mandíbula. Otros medicamentos que causan osteonecrosis mandibular incluyen el inhibidor de osteoclastos, denosumab, y algunos agentes anticancerígenos específicos, tales como bevacizumab y sunitinib. El manejo de la osteonecrosis de la mandíbula es difícil, e incluye un desbridamiento limitado, antibióticos y enjuagues bucales.

Sangrado

Por lo general, el sangrado posextracción se produce por pequeños vasos. Cualquier coágulo que se extienda fuera del alvéolo es retirado con una gasa y se colocan gasas chicas en paquetes pequeños o bolsas de té sobre el alvéolo. Luego, se instruye al paciente para que aplique presión mordiendo durante 1 hora. El procedimiento puede tener que repetirse 2 o 3 veces. Se les pide a los pacientes que esperen 1 hora antes de controlar el sitio, para no interferir con la formación del coágulo. También se les informa que unas pocas gotas de sangre diluida en una boca llena de saliva puede parecer una hemorragia más importante de lo que realmente es. Si el sangrado continúa, puede anestesiarse el sitio mediante un bloqueo nervioso o por la infiltración local con lidocaína al 2% con adrenalina 1:100.000. El alvéolo se curetea, se eliminan los coágulos, se reavivan los bordes del alvéolo y se irriga con solución salina. Luego se sutura el área y se pone muy poca tensión en el punto. Pueden usarse agentes hemostáticos locales, como celulosa oxidada, trombina tópica en esponjas de gelatina o colágeno microfibrilar en el alvéolo antes de suturar.

Si es posible, los pacientes que toman bajas dosis de anticoagulantes (p. ej., aspirina, clopidogrel, warfarina) deben suspender el tratamiento 3 o 4 días antes de la operación. El tratamiento puede reinstalarse esa misma tarde. Si estas medidas fracasan, debe buscarse una causa sistémica (p. ej., diátesis hemorrágica).