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Alteración interna de la articulación temporomandibular

Por Noshir R. Mehta, DMD, MDS, MS, Tufts University School of Dental Medicine

Información:
para pacientes

La forma más común de alteración interna de la articulación temporomandibular es la mala alineación o el desplazamiento anterior del disco articular por encima del cóndilo. Los síntomas son dolor articular localizado y chasquidos al mover la articulación. El diagnóstico se basa en la anamnesis y el examen físico. El tratamiento se realiza con analgésicos, reposo de la mandíbula, relajación muscular, fisioterapia y uso de férulas oclusales. Si este método fracasa, puede ser necesaria la cirugía. El tratamiento temprano mejora mucho los resultados.

La cabeza superior del músculo pterigoideo lateral puede tirar del disco articular fuera de su sitio en dirección anterior cuando una mecánica mandibular anormal produce espasmo del mismo. La mecánica mandibular anormal puede deberse a asimetrías congénitas o adquiridas o a secuelas de un traumatismo o artritis. Si el disco queda adelante, se trata de una alteración sin reducción. Se produce una restricción en la apertura mandibular (bloqueo mandibular) y dolor en el oído y alrededor de la articulación temporomandibular. Si en un momento de la extrusión articular el disco retorna a la cabeza del cóndilo, se trata de una alteración con reducción. El desequilibrio con reducción se produce en alrededor de un tercio de la población en algún momento.

Todos los tipos de desequilibrio pueden causar una capsulitis (o una sinovitis), que es la inflamación de los tejidos que rodean la articulación (p. ej., los tendones, los ligamentos, el tejido conectivo, la cápsula sinovial). La capsulitis también puede producirse espontáneamente o como resultado de una artritis, un traumatismo o una infección.

Signos y síntomas

La alteración del disco con reducción a menudo produce un chasquido o un estallido cuando se abre la boca. Puede haber dolor, especialmente al masticar comidas duras. Los pacientes a menudo se sienten avergonzados porque creen que otros pueden oír el ruido que hacen al masticar. En realidad, aunque el sonido le parece muy fuerte al paciente, otros apenas pueden escucharlo.

La alteración del disco sin reducción no suele producir ruidos, pero la máxima apertura entre las cúspides de los incisivos superiores e inferiores se reduce de los 45 a 50 mm normales a ≤ 30 mm. En general, los pacientes sienten dolor y un cambio en la percepción de la mordida. Por lo general, se manifiesta de forma aguda en un paciente con crepitación crónica en la articulación; alrededor de 8 a 9% de las veces, el paciente no puede abrir la mandíbula completamente al despertarse.

La capsulitis produce un dolor localizado en la articulación, y a veces, una restricción en la apertura.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

El diagnóstico de alteración del disco con reducción requiere la observación de la mandíbula con la boca abierta. Cuando la boca está abierta > 10 mm (medida entre los incisivos superiores e inferiores), se oye un chasquido o un estallido, o se siente un resalto cuando el disco vuelve sobre la cabeza del cóndilo. El cóndilo permanece sobre el disco durante el resto de la apertura. En general, se escucha otro chasquido más sutil (recíproco) durante el cierre de la mandíbula, cuando el cóndilo se desliza sobre el reborde posterior del disco y éste se desliza hacia adelante.

El diagnóstico de alteración del disco sin reducción requiere que el paciente abra la boca todo lo posible. Se mide la apertura, y se ejerce una suave presión para abrir un poco más la boca. Normalmente, la mandíbula se abre entre 45 y 50 mm; si el disco está alterado, se abre 30 mm. Al cerrar o protuir la mandíbula contra una resistencia empeora el dolor.

Por lo general, la RM se realiza para confirmar la presencia de una alteración del disco o para determinar por qué el paciente no responde al tratamiento.

A menudo se diagnostica una capsulitis por el antecedente de una lesión o una infección más la presencia de un dolor exquisito sobre la articulación y por exclusión cuando el dolor continúa después del tratamiento por un síndrome doloroso miofascial, una alteración del disco, una artritis o asimetrías estucturales. Sin embargo, puede haber una capsulitis con cualquiera de estos trastornos.

Tratamiento

  • Analgésicos según necesidad

  • A veces tratamientos no quirúrgicos, como los dispositivos de movimiento pasivo de la mandíbula o férulas oclusales de reposicionamiento

  • Cirugía si falla el tratamiento conservador.

  • A veces, inyecciones de corticoides para la capsulitis

La alteración del disco con reducción no requiere tratamiento si el paciente puede abrir la boca razonablemente (unos 40 mm o el ancho de los dedos índice, mayor y anular juntos) sin molestias. Si aparece dolor, pueden usarse analgésicos suaves, como los AINE (ibuprofeno 400 mg vía oral cada 6 h). Algunos pacientes se benefician con ejercicios de movimiento pasivo de la mandíbula, utilizando dispositivos mecánicos disponibles en el mercado.

Si el problema se inició hace < 6 meses, puede usarse una férula de reposicionamiento anterior para colocar la mandíbula hacia adelante y sobre el disco. Esta férula es un aparato con forma de herradura, de acrílico transparente (plástico), diseñado para encajar sobre los dientes de una de las arcadas. Su superficie de masticación está diseñada para mantener la mandíbula hacia adelante cuando el paciente la cierra sobre la férula. En esta posición, el disco siempre está sobre la cabeza del cóndilo. La férula se ajusta gradualmente para permitir el movimiento de la mandíbula hacia atrás. Si el disco permanece con el cóndilo cuando la cabeza superior del pterigoideo externo se estira, se dice que el disco está "capturado". Cuanto mayor es el desplazamiento del disco, mayor es la deformación y menor la posibilidad de reposicionamiento exitoso. Se puede realizar la plicatura quirúrgica del disco, con éxito variable.

La alteración del disco sin reducción puede no requerir más tratamiento que los analgésicos. Las férulas pueden ayudar si el disco articular no está gravemente deformado, pero el uso prolongado puede producir cambios irreversibles en la arquitectura bucal. En algunos casos, se instruye al paciente para que estire lentamente el disco fuera de la posición, lo que permite que la mandíbula se abra normalmente. Existen varios procedimientos artroscópicos y quirúrgicos para los casos en los que el tratamiento conservador fracasa.

La capsulitis inicialmente se trata con AINE, reposo mandibular y relajación muscular. A veces se puede utilizar una férula por la noche o durante el día durante un tiempo breve hasta que disminuya la inflamación. Si estos tratamiento no resultan exitosos, pueden inyectarse corticoides en la articulación, o realizarse un lavado artroscópico y desbridamiento.

Conceptos clave

  • El disco articular se puede desplazar de su lugar hacia adelante debido a una mecánica mandibular anormal; puede permanecer desplazado (sin reducción) o retornar a su lugar (con reducción).

  • El desplazamiento del disco con reducción típicamente produce un chasquido y dolor al masticar.

  • El desplazamiento del disco sin reducción no produce chasquido, pero reduce la apertura máxima de la mandíbula a 30 mm.

  • Los tejidos circundantes pueden inflamarse y provocar dolor (capsulitis).

  • Los analgésicos, las férulas de reposicionamiento, y los ejercicios de movimiento pasivo de la mandíbula son útiles, pero en ocasiones se requiere cirugía.