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Evaluación del paciente oftalmológico

Por Kathryn Colby, MD, PhD, Professor and Chair, Department of Ophthalmology and Visual Science, The University of Chicago Medicine & Biological Sciences

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para pacientes

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El ojo puede ser examinado con equipo de rutina, que incluye un oftalmoscopio estándar; un examen minucioso requiere un equipo especial y una evaluación por parte de un oftalmólogo.

Anamnesis

La anamnesis incluye la localización, velocidad de inicio y duración de los síntomas actuales y los antecedentes de síntomas oculares previos; la presencia y la naturaleza del dolor, secreción o enrojecimiento y cambios en la agudeza visual. Los síntomas preocupantes fuera de la pérdida visual y del dolor ocular incluyen luces destelleantes, duchas de moscas volantes (ambos son síntomas de desprendimiento de retina), diplopía y pérdida de la visión periférica.

Examen físico

Agudeza visual

El primer paso es registrar la agudeza visual. Muchos pacientes no realizan un esfuerzo completo. Proveer el tiempo suficiente y el estímulo necesario tiende a arrojar resultados más precisos. La agudeza visual se mide con los propios lentes del paciente y sin ellos. Si el paciente no tiene sus gafas, se utiliza un dispositivo estenopeico. Si no se dispone de un dispositivo estenopeico comercial, puede fabricarse uno junto a la cama del paciente, haciendo agujeros a través de un trozo de cartón utilizando una aguja calibre 18 y variando el diámetro de cada agujero ligeramente. Los pacientes eligen el agujero que mejor corrige la visión. Si la agudeza se corrige con refracción con la tarjeta agujereada del dispositivo estenopeico, el problema es de refracción. El dispositivo estenopeico es una forma rápida y eficiente de diagnosticar errores de refracción, que representan la causa más frecuente de visión borrosa. Sin embargo, con la refracción con tarjeta agujereada del dispositivo estenopeico, la mejor corrección habitualmente es sólo de 20/30 y no de 20/20.

La agudeza visual se mide en cada ojo mientras se tapa el otro con un objeto sólido (no con los dedos del paciente, que pueden separarse durante el examen). El paciente mira una escala de optotipos situada a 6 m. Cuando no puede realizarse esta prueba, es posible medir la agudeza con una tarjeta mantenida a unos 36 cm del ojo. La visión normal o anormal se cuantifica mediante la notación de Snellen. Una notación de Snellen de 20/40 (6/12) indica que la letra más pequeña que puede leer una persona con visión normal a 12 m debe acercarse hasta 6 m para ser identificada por el paciente . Si el paciente no puede leer la parte superior de la escala de Snellen a 6 m, se evalúa la agudeza a 3 m. Si no puede leer nada de la escala, incluso a la distancia más cercana, el examinador levanta diferentes números de dedos para ver si el paciente puede contarlos con precisión. En caso contrario, el examinador evalúa si el paciente puede percibir el movimiento de la mano. Si no puede realizarlo, hace brillar una luz en el ojo para ver si percibe la luz.

La visión cercana se explora pidiendo al paciente que lea una escala de cerca estándar o letra de periódico a 35 cm; los pacientes > 40 años que requieren lentes correctoras (gafas de lecturas) deben llevarlas puestas para la exploración de la visión cercana.

El defecto de refracción puede estimarse de forma aproximada con un oftalmoscopio manual, fijándose en la lente necesaria para enfocar la retina; este procedimiento exige que los examinadores utilicen sus propias lentes de corrección y nunca puede sustituir el estudio completo de la refracción. Lo más habitual es medir el defecto refractivo mediante un foróptero estándar o un autorrefractómetro (aparato que mide los cambios de la luz proyectada y reflejada por el ojo del paciente). Estos dispositivos también miden el astigmatismo (ver Generalidades de los defectos de la refracción).

Exploración de los párpados y las conjuntivas

Los bordes parpebrales y tejidos subcutáneos perioculares se exploran con iluminación focal y ampliación (p. ej., provista por una lupa, una lámpara de hendidura, un oftalmoscopio enfocados a la distancia de trabajo del examinador). En casos en que se sospecha dacriocistitis o canaliculitis, se palpan los sacos lagrimales y se intenta drenar su contenido a través de los canalículos y puntos lagrimales. Tras la eversión parpebral, pueden inspeccionarse la conjuntiva bulbar y palpebral con los fondos de saco en busca de cuerpos extraños, signos de inflamación (p. ej., hipertrofia folicular, exudados, hiperemia, edema) u otras anomalías.

Exploración corneana

La presencia de un reflejo luminoso corneano (al proyectar una luz sobre la córnea) mal definido o de bordes borrosos sugiere que la superficie corneana no está intacta, como sucede en casos de abrasión corneana o queratitis. La tinción con fluoresceína revela abrasiones o úlceras. Antes de instilar el colorante, puede añadirse una gota de anestésico tópico (p. ej., proparacaína al 0,5%, tetracaína al 0,5%) para facilitar la exploración si el paciente tiene dolor o si va a ser necesario tocar la córnea o la conjuntiva (p. ej., para retirar un cuerpo extraño o medir la presión intraocular). Se humedece una tira de fluoresceína estéril envasada individualmente con una gota de suero salino estéril o anestésico tópico y, tras pedir al paciente que mire hacia arriba, se toca por un instante con ella por dentro del párpado inferior. El paciente debe parpadear varias veces para extender el colorante por la película lagrimal, y entonces se examina el ojo con ampliación y una iluminación azul cobalto. Las áreas con ausencia de epitelio corneano o conjuntival (por abrasión o úlcera) mostrarán una fluoresceína verde.

Exploración pupilar

Se anota el tamaño y la forma de las pupilas y se examina la reacción pupilar a la luz moviendo rápidamente una linterna de uno a otro ojo, mientras el paciente mira a lo lejos. Entonces, se realiza la prueba de la luz oscilante con una linterna para comparar la respuesta pupilar directa y consensual. Existen 3 pasos:

  • Una pupila se contrae en forma máxima al ser expuesta a la luz de la linterna durante 1 a 3 segundos.

  • La linterna se mueve rápidamente al otro ojo durante 1 a 3 segundos.

  • La luz se mueve nuevamente hacia el primer ojo.

Normalmente, una pupila se contrae en forma similar cuando se hace brillar la luz en ella (respuesta directa) y en el otro ojo (respuesta consensual). Sin embargo, si un ojo tiene menos percepción de luz que el otro, como el producido por la disfunción de la rama aferente (desde el nervio óptico hasta el quiasma óptico) o enfermedad retiniana extensa, entonces la respuesta consensual en el ojo afectado es más fuerte que la respuesta directa. Por lo tanto, en el paso 3 de la prueba de la luz oscilante, cuando la luz se hace brillar de nuevo en el ojo afectado, paradójicamente parece dilatarse. Este hallazgo indica un defecto pupilar aferente relativo (pupila de Marcus Gunn).

Músculos extraoculares

El examinador hace que el paciente mire en 8 direcciones (arriba, arriba y a la derecha, a la derecha, abajo y a la derecha, abajo, abajo a la izquierda, a la izquierda, arriba a la izquierda) moviendo un dedo, al tiempo que observa si hay desviación de la mirada, limitación del movimiento, movimientos desconjugados de la mirada o una combinación compatible con parálisis de pares craneanos, enfermedad orbitaria u otras anomalías que restrinjan el movimiento.

Oftalmoscopia

La oftalmoscopia puede realizarse directamente con un oftalmoscopio manual o indirectamente con un oftalmoscopio de sujeción cefálica y una lente manual. En la oftalmoscopia directa, el examinador ajusta el oftalmoscopio a cero dioptrías, para aumentar o disminuir luego la potencia hasta que consiga enfocar el fondo de ojo. Con la oftalmoscopia directa, la visión de la retina está disminuida, mientras que la oftalmoscopia indirecta consigue una visión tridimensional y es mejor para visualizar la retina periférica, donde suelen suceder los desprendimientos de retina. La visión del fondo de ojo puede facilitarse si se dilata la pupila. Antes de dilatar la pupila, debe valorarse la profundidad de la cámara anterior, ya que la midriasis puede precipitar un ataque de glaucoma agudo por cierre angular si la cámara anterior es poco profunda. La profundidad puede estimarse con una lámpara de hendidura (ver Evaluación del paciente oftalmológico : Exploración con lámpara de hendidura) o, con menor precisión, con una linterna sostenida en el limbo temporal paralela al plano del iris y señalando hacia la nariz. Si el iris medial está en sombra, la cámara anterior es poco profunda y debe evitarse la dilatación. Otras contraindicaciones para dilatar la pupila son los traumatismos craneoencefálicos, la sospecha de rotura del globo o el glaucoma de ángulo estrecho y cerrado.

Las pupilas pueden dilatarse utilizando una gota de tropicamida al 1%, fenilefrina al 2,5% o ambas (repitiendo a los 5 a 10 minutos si es necesario); si se requiere una acción más duradera, una pupila más dilatada o ambas, el ciclopentolato al 1% puede reemplazar la tropicamida.

La oftalmoscopia puede detectar opacidades del cristalino o el vítreo, permite valorar el cociente excavación-papila e identifica alteraciones retinianas o vasculares. La excavación óptica es la depresión central, y la papila óptica es toda el área de la cabeza del nervio óptico. El cociente normal entre los diámetros de la papila óptica y el nervio óptico es de 0 a 0,4. Un cociente 0,5 puede significar pérdida de células ganglionares y ser un signo de glaucoma. Los cambios retinianos incluyen hemorragia, que se manifiesta como áreas pequeñas y grandes de sangre y drusas (pequeñas manchas amarillo-blancuzcas subretinianas que pueden indicar degeneración macular seca relacionada con la edad). Las alteraciones vasculares incluyen las muescas arteriovenosas, signos de hipertensión crónica en la que las venas retinianas se ven comprimidas por las arterias en los puntos en que se cruzan; las arteriolas en hilo de cobre, signos de aterioesclerosis debido al ensanchamieto del reflejo luminoso de las paredes ateriolares engrosadas; las arteriolas en hilo de plata, típicas de la hipertensión, en el que las paredes arteriolares delgadas y fibróticas disminuyen el grosor del reflejo luminoso; y la pérdida de pulsaciones venosas en la papila, signo de hipertensión intracraneana si el paciente tenía previamente pulso venoso.

Exploración con lámpara de hendidura

La lámpara de hendidura proyecta un haz de luz de altura y anchura regulables para permitir una visión estereoscópica precisa de los párpados, la conjuntiva, la córnea, la cámara anterior, el iris, el cristalino y el vítreo anterior. Es especialmente útil para:

  • Identificar cuerpos extraños y abrasiones corneanas

  • Medir la profundidad de la cámara anterior

  • Detectar células (glóbulos rojos o leucocitos) e inflamación (evidencia de proteínas) en la cámara anterior

  • Identificar edema escleral, que se observa como un abombamiento del haz de hendidura que se enfoca por detrás de la conjuntiva y habitualmente es un signo de escleritis

Pueden realizarse la tonometría (ver Evaluación del paciente oftalmológico : Tonometría) y la gonioscopia, que cuantifica el ángulo herido corneano y requiere el uso de una lente especial.

Exploración del campo visual

Los campos visuales pueden alterarse por lesiones en cualquier punto de las vías nerviosas ópticas desde los nervios ópticos hasta los lóbulos occipitales (véase Tipos de defectos campimétricos y ver figura Tracto visual superior –sitios de lesión y defectos campimétricos correspondientes–.). El glaucoma causa pérdida de visión periférica. Los campos pueden valorarse mediante una prueba de confrontación directa con métodos más formales.

En la confrontación directa, el paciente mantiene la mirada fija en el ojo o la nariz del examinador, mientras éste mueve un pequeño objeto (p. ej., una cerilla o un dedo) desde la periferia visual del paciente en cada uno de los 4 cuadrantes, y le pide que diga cuándo empieza a verlo. La basculación lenta del pequeño objeto ayuda al paciente a separarlo y definirlo. Otro método de examen de campo visual por confrontación directa es mantener algunos dedos en cada cuadrante y preguntar al paciente cuántos ve. Para ambos métodos, cada ojo se evalúa por separado. Si se observan anomalías en la detección del objeto, debe realizarse a un examen detallado con instrumentos más precisos.

Los métodos más detallados incluyen el uso de una pantalla tangente, el campímetro de Goldmann o la campimetría computarizada automática (en la que se explora rápidamente el campo visual mediante el estudio computarizado de las respuestas del paciente a unas luces que se encienden). La rejilla de Amsler se usa para explorar la visión central. El hallazgo de distorsión de la rejilla (metamorfopsia) o de un área faltante (escotoma central) puede indicar enfermedad de la mácula (p. ej., neovascularización coroidea), como ocurre en la degeneración macular relacionada con la edad.

Tipos de defectos campimétricos

Tipo*

Descripción

Causas

Defecto altitudinal

Pérdida de toda o parte de la mitad superior o inferior del campo visual; no atraviesa el meridiano horizontal

Frecuentes: neuropatía óptica isquémica, oclusión de media rama de la arteria central de la retina, desprendimiento de retina

Menos frecuentes: glaucoma, lesión del nervio o el quiasma óptico y coloboma del nervio óptico

Escotoma arciforme

Pequeño defecto en forma de arco (arciforme) que responde al patrón arciforme de las fibras del nervio óptico; no atraviesa el meridiano horizontal

Daño de las células ganglionares que alimentan una porción particular de la cabeza del nervio óptico

Frecuentes: glaucoma

Menos frecuentes: neuropatía óptica isquémica (habitualmente no arterítica), drusas en la papila óptica y miopía importante

Defecto binasal (raro)

Pérdida de todo o parte de la mitad medial de ambos campos visuales; el defecto no cruza el meridiano vertical

Frecuentes: glaucoma, enfermedad retiniana bitemporal (p. ej., retinitis pigmentosa)

Raras: enfermedad occipital bilateral, tumor o aneurisma que comprime ambos nervios ópticos

Hemianopsia bitemporal

Pérdida de toda o parte de la mitad lateral de ambos campos visuales; el defecto no cruza el meridiano vertical

Frecuentes: lesión quiasmática (p. ej., adenoma hipofisario, meningioma, craneofaringioma, aneurisma, glioma)

Menos frecuentes: papilas ópticas inclinadas

Raras: retinosis pigmentosa nasal

Aumento de la mancha ciega

Agrandamiento de la mancha ciega normal correspondiente a la cabeza del nervio óptico

Edema de papila, drusasen el nervio óptico, coloboma del nervio óptico, fibras nerviosas mielínicas en la papila óptica, fármacos, papila miótica con semiluna

Escotoma central

Pérdida de función visual en el centro del campo visual

Maculopatía, neuropatía óptica (p. ej., neuropatía isquémica o hereditaria de Leber, neuritis óptica-esclerosis múltiple), atrofia óptica (p. ej., debida a un tumor que comprime el nervio o a trastornos tóxicos-metabólicos)

Raras: lesión de la corteza occipital

Contracción de campos periféricos con conservación de islote central residual

Pérdida de la parte exterior del campo visual en uno o ambos ojos

Glaucoma, retinosis pigmentaria u otra retinopatía periférica, edema de papila crónico después de la fotocoagulación panretineana, oclusión de la arteria central de la retina con conservación de la arteria ciliorretiniana, infarto bilateral del lóbulo occipital con preservación macular, pérdida de visión no fisiológica, retinopatía asociada a carcinoma

Raras: fármacos

Hemianopsia homónima

Pérdida de toda o parte de la mitad izquierda o derecha de ambos campos visuales; el defecto no atravieza el meridiano vertical

Lesión del tracto óptico o del cuerpo geniculado lateral; lesión del lóbulo temporal, parietal u occipital (sobre todo de causa vascular o tumoral; menos frecuente por aneurisma o traumatismo); migraña (que puede producir hemianopsia homónima transitoria)

*La migraña puede causar distintos defectos del campo visual, aunque produce principalmente hemianopsia homónima.

Adaptado de Rhee DJ, Pyfer MF: The Wills Eye Manual, ed. 3. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 1999.

Estudio de la visión cromática

Suelen emplearse de 12 a 24 láminas coloreadas de Ishihara, que tienen números o símbolos ocultos en un campo de puntos coloreados para valorar la visión en color. Los pacientes con ceguera para el color o con defectos adquiridos de la visión cromática (p. ej., enfermedades del nervio óptico) no pueden ver parte o la totalidad de los números ocultos. La mayoría de las discromatopsias congénitas son para el rojo y el verde, mientras que los trastornos adquiridos de la visión cromática (p. ej., causados por glaucoma o enfermedad del nervio óptico) afectan más el eje azul-amarillo.

Estudios complementarios

Tonometría

La tonometría mide la presión intraocular determinando la fuerza necesaria para indentar la córnea. Para exploraciones sistemáticas, pueden emplearse tonómetros manuales en forma de lápiz. Esta prueba requiere anestesia tópica (p. ej., proparacaína al 0,5%). También puede usarse un tonómetro de soplo de aire sin contacto, que no requiere mucha práctica porque no contacta directamente con la córnea.El método más preciso es la tonometría de aplanamiento de Goldmann, aunque requiere más experiencia y sólo suelen usarla los oftalmólogos. La medida de la presión intraocular no sirve para la detección sistemática del glaucoma; también debe examinarse el nervio óptico.

Angiografía

La angiografía con fluoresceína se usa para investigar la hipoperfusión y la neovascularización en enfermedades como la diabetes, la degeneración macular asociada a la edad, la oclusión vascular retiniana y la histoplasmosis ocular. También sirve para el estudio preoperatorio de los procedimientos con láser sobre la retina. Tras la inyección IV de una solución de fluoresceína, se fotografía la circulación retiniana, coroidea, del nervio óptico y del iris en una secuencia rápida.

Se utiliza la angiografía con verde de indocianina para obtener imágenes de la vasculatura de la retina y la coroides y, a veces puede proporcionar más detalles sobre la vasculatura coroidea que la angiografía con fluoresceína. Se utiliza a menudo para obtener imágenes de la degeneración macular relacionada con la edad y puede ser particularmente preciso en la detección de la neovascularización.

Tomografía de coherencia óptica

La tomografía de coherencia óptica proporciona imágenes de alta resolución de las estructuras oculares posteriores, como la retina (incluido el epitelio pigmentario de la retina), la coroides y el vítreo posterior. Se puede identificar edema de retina. La tomografía de coherencia óptica funciona de una manera similar a la ecografía, pero utiliza luz en lugar de sonido; este método no implica el uso de contraste o radiación ionizante. La tomografía de coherencia óptica es útil para obtener imágenes de los trastornos de la retina, que incluyen la degeneración macular relacionada con la edad, otros trastornos que pueden causar neovascularización y el glaucoma.

Electrorretinografía

Se colocan electrodos sobre cada córnea y la piel circundante y se registra la actividad eléctrica de la retina. Esta técnica evalúa la función retiniana en pacientes con degeneración de la retina. No sirve para valorar la visión.

Ecografía

La ecografía en modo B porporciona una información estructural de 2 dimensiones incluso en presencia de opacidades de la córnea o del cristalino. Por ejemplo, pueden emplearse en el estudio de tumores o desprendimiento de retina y hemorragias vítreas; en la localización de cuerpos extraños intraoculares; en la detección de un edema escleral posterior típico de la escleritis posterior y en la distinción entre el melanoma coroideo y el carcinoma metastásico y la hemorragia subretiniana.

La ecografía en modo A es una técnica unidimensional que se usa para determinar la longitud axial del ojo, medida necesaria para calcular la potencia de la lente intraocular que se implanta para la extracción de la catarata.

La paquimetría ultrasónica es el uso del ultrasonido para medir el espesor de la córnea antes de realizarse cirugía refractiva (p. ej., queratomileusis con láser in situ) y en pacientes con distrofias corneanas.

TC y RM

Estas técnicas de imágenes suelen usarse para evaluar el traumatismo ocular, sobre todo si se sospecha un cuerpo extraño intraocular, así como en el estudio de tumores ópticos, neuritis óptica y tumores del nervio óptico. Debe realizarse una RM si se sospecha la existencia de un cuerpo extraño intraocular metálico.

Electronistagmografía

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