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Celulitis preseptal y orbitaria

Por James Garrity, MD, Whitney and Betty MacMillan Professor of Ophthalmology, Mayo Clinic

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para pacientes

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La celuilitis preseptal (celulitis periorbitaria) es la infección del párpado y la piel periocular por delante del tabique orbitario. La celulitis orbitaria (celulitis retroseptal) es la infección de los tejidos orbitarios por detrás de dichos tabiques. Ambos tipos de celulitis pueden ser causados por un foco externo de infección (p. ej., una herida), por infecciones que se extienden desde los senos nasales o los dientes, o por diseminación metastásica de infecciones en otras partes del cuerpo. Los síntomas incluyen dolor, eritema y edema palpebral; la celulitis orbitria también suele causar fiebre, malestar general, exoftalmía, deterioro de la movilidad ocular y alteraciones visuales. El diagnóstico se basa en la anamnesis, la exploración y la TC o la RM. El tratamiento se hace con antibióticos y a veces, con drenaje quirúrgico.

La celulitis preseptal y orbitaria son dos enfermedades distintas que comparten algunos signos y síntomas clínicos. La celulitis preseptal suele empezar por delante del tabique orbitario, mientras que la celulitis orbitaria se inicia por detrás. Las dos son más frecuentes en niños, y la preseptal es mucho más común que la orbitaria.

Etiología

La celulitis preseptal generalmente se debe a la extensión de infecciones contiguas producidas por traumatismos faciales o palpebrales, picaduras de insectos o mordeduras de animales, conjuntivitis, chalazión o sinusitis.

La celulitis orbitaria casi siempre se origina por la propagación de infecciones de los senos adyacentes, sobre todo el etmoidal (75 a 90%); más raramente, se debe a una infección directa por traumatismos locales (p. ej., picaduras de insectos o mordeduras de animales, lesiones palpebrales penetrantes), a diseminación de infecciones faciales o dentales contiguas o a diseminación hematógena.

Los patógenos varían según la etiología y la edad. El Streptococcus pneumoniae es el germen más frecuente en los casos asociados a sinusitis, mientras que el Staphylococcus aureus y el S. pyogenes predominan en las infecciones secundarias a traumatismos locales. La infección por Haemophilus influenzae de tipo B, frecuente hace años, en la actualidad es menos habitual a causa de las vacunaciones amplias. Los hongos son patógenos infrecuentes que causan celulitis orbitarias en pacientes diabéticos o inmunodeprimidos. La infección en niños < 9 años suele deberse a un único germen aerobio; con la edad creciente, particularmente en > 15 años, la infección normalmente es polimicrobiana con infecciones mixtas con gérmenes aerobios y anaerobios (Bacteroides, Peptostreptococcus).

Fisiopatología

Como la celulitis orbitaria se origina a partir de grandes focos adyacentes de infección fulminante (p. ej., sinusitis) separados sólo por una fina barrera ósea, las infecciones orbitarias pueden ser extensas y graves. Pueden acumularse colecciones purulentas subperiósticas, a veces de gran tamaño; se denominan abscesos subperiósticos, pero inicialmente muchos pueden ser estériles.

Celulitis orbitaria y sus complicaciones

Las complicaciones incluyen pérdida de visión (3 al 11%) por retinopatía y neuropatía óptica isquémica a causa del aumento de presión intraorbitaria; restricción de los movimientos oculares (oftalmoplejía) secundaria a la inflamación de partes blandas de la órbita; y secuelas intracraneanas por propagación de la infección al sistema nervioso central, como trombosis del seno cavernoso, meningitis y absceso cerebral.

Signos y síntomas

Los signos y síntomas de la celulitis preseptal son dolor a la palpación, edema, calor, enrojecimiento o cambio de color (violáceo en la infección por H. influenzae) del párpado y a veces fiebre. Los pacientes pueden ser incapaces de abrir el ojo a causa del edema palpebral. La hinchazón y el malestar pueden hacer que sea difícil examinar el ojo, pero cuando se logra, el examen muestra que la agudeza visual no se ve afectada, el movimiento ocular está intacto, y el globo ocular no es empujado hacia adelante (exoftalmía).

Los signos y síntomas de la celulitis orbitaria incluyen edema y enrojecimiento palpebral y de los tejidos blandos circundantes, hiperemia conjuntival y quemosis, disminución de la motilidad ocular, dolor con los movimientos oculares, disminución de la agudeza visual y exoftalmía causados por edema orbitario. A menudo, existen también signos de la infección primaria (p. ej., secreción nasal y sangrado por sinusitis, dolor periodontal y edema con absceso). Habitualmente aparece fiebre. La presencia de cefalea y somnolencia deben hacer sospechar una meningitis asociada. Pueden faltar algunos o todos estos hallazgos en las fases precoces de la infección.

Los abscesos subperiósticos, cuando son suficientemente grandes, pueden contribuir a los síntomas de la celulitis orbitaria con hinchazón y enrojecimiento del párpado, disminución de la movilidad ocular, exoftalmía y reducción de la agudeza visual.

Diagnóstico

  • Principalmente, evaluación clínica

  • TC o RM cuando existe la posibilidad de una celulitis orbitaria

El diagnóstico se sospecha clínicamente. Otros trastornos que deben considerarse incluyen traumatismo, picaduras de insectos o mordeduras de animales sin celulitis, cuerpos extraños retenidos, reacciones alérgicas, tumores y seudotumor orbitario inflamatorio.

El edema palpebral puede obligar a usar separadores para explorar el globo ocular, y los signos iniciales de infección complicada pueden ser sutiles. Debe consultarse a un oftalmólogo si se sospecha una celulitis orbitaria.

A menudo, puede distinguirse clínicamente entre la celulitis preseptal y la orbitaria. Es más probable la celulitis preseptal si los hallazgos oculares son normales, con excepción del edema del párpado. La presencia de un nido local de infección de la piel hace incluso más probable este tipo de celulitis.

Perlas y errores

  • Sospechar una celulitis orbitaria y consultar a un oftalmólogo si hay una disminución de la motilidad ocular, dolor con los movimientos oculares, exoftalmía o disminución de la agudeza visual.

Si los hallazgos son equívocos, la exploración es difícil (como en los niños pequeños) o existe secreción nasal (que sugiere sinusitis), debe realizarse una TC o una RM para descartar la celulitis orbitaria, el tumor y el seudotumor. La RM es mejor que la TC cuando se sospecha una trombosis del seno cavernoso.

La dirección del exoftalmos puede servir de indicio para localizar la infección; así, la extensión desde el seno frontal desplaza el globo ocular hacia abajo y afuera y la extensión desde los senos etmoidales desplaza el globo lateralmente y hacia afuera.

A menudo se realizan hemocultivos (en condiciones ideales, antes de empezar los antibióticos) a los pacientes con celulitis orbitaria, aunque sólo son positivos en menos del 33%. Si se sospecha meningitis, se realiza una punción lumbar (ver Procedimientos diagnósticos neurológicos : Punción lumbar). Si se sospecha un origen sinusal, se realizan cultivos del líquido de los senos paranasales. No son particularmente útiles otras pruebas de laboratorio.

Tratamiento

  • Antibióticos

Celulitis preseptal

El tratamiento inicial debe ir dirigido contra los patógenos de la sinusitis (S. pneumoniae,H. influenzae no tipificable,S. aureus,Moraxella catarrhalis); sin embargo, en regiones con prevalencia de S. aureus resistente a la meticilina, los médicos deben agregar los antibióticos apropiados (p. ej., clindamicina, trimetoprim/sulfametoxazol o doxicilina para el tratamiento oral y vancomicina para el paciente internado). En pacientes con heridas contaminadas, hay que considerar una posible infección por gramnegativos.

El tratamiento ambulatorio es una opción cuando se ha descartado definitivamente la celulitis orbitaria; los niños no deben tener signos de infección sistémica y deben estar al cuidado de padres o tutores responsables. Los pacientes deben ser controlados cuidadosamente por un oftalmólogo. Las opciones de tratamiento ambulatorio incluyen amoxicilina/clavulánico 30 mg/kg VO cada 8 horas (en niños menores de 12 años) o 500 mg VO 3 veces al día o 875 mg VO 2 veces al día (en adultos) durante 10 días.

En pacientes hospitalizados, un posible régimen sería el de ampicilina/sulbactam 50 mg/kg IV cada 6 horas (en niños) o 1,5-3 g IV cada 6 horas (en adultos) (máxima dosis de ampicilina 8 g/día) durante 7 días.

Celulitis orbitaria

Los pacientes con celulitis orbitaria deben ser ingresados y tratados con antibióticos en dosis para meningitis (ver Dosificaciones de antibióticos IV comunes para las meningitis bacterianas agudas*.) Cuando existe una sinusitis, puede optarse por una cefalosporina de segunda o tercera generación, como cefotaxima en dosis de 50 mg/kg IV cada 6 horas (en niños < 12 años) o 1 a 2 g IV cada 6 horas (en adultos) durante 14 días; otras opciones serían imipenem, ceftriaxona o piperacilina/tazobactam. Si la celulitis se asocia a traumatismos o cuerpos extraños, el tratamiento debe cubrir las bacterias grampositivas (vancomicina 1 g IV cada 12 horas) y gramnegativas (p. ej., ertapenem 100 mg IV 1 vez al día) y prolongarse durante 7 a 10 días o hasta que haya mejoría clínica.

Está indicada la cirugía para descomprimir la órbita, drenar un absceso, abrir los senos infectados o una combinación de estos procedimientos en cualquiera de las siguientes circunstancias:

  • Hay riesgo para la visión.

  • Se sospecha supuración o cuerpo extraño.

  • Las imágenes muestran abscesos subperiósticos grandes u orbitarios.

  • La infección no responde a los antibióticos.

Conceptos clave

  • Las celuilitis preseptal y orbitaria se diferencian por el hecho de que la infección sea anterior o posterior al tabique orbitario.

  • La celulitis orbitaria habitualmente es causada por la propagación por contigüidad de una sinusitis etmoidal o frontal, mientras que la celulitis preseptal generalmente es causada por la propagación por contigüidad de traumatismos faciales o palpebrales locales, picaduras de insectos o mordeduras de animales, conjuntivitis, y chalazión.

  • Ambos trastornos pueden producir sensibilidad a la palpación, edema, calor, enrojecimiento o cambio de color del párpado y fiebre.

  • La celulitis orbitaria es probable si hay una disminución de la motilidad ocular, dolor con los movimientos oculares, exoftalmía o disminución de la agudeza visual.

  • La terapia con antibióticos está indicada, y se reserva la cirugía para la celulitis orbitaria complicada (p. ej., abscesos, cuerpo extraño, problemas de visión, fracaso de los antibióticos).

Recursos en este artículo