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Trombosis del seno cavernoso

Por James Garrity, MD, Whitney and Betty MacMillan Professor of Ophthalmology, Mayo Clinic

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La trombosis del seno cavernoso es una trombosis muy rara y habitualmente séptica del seno, causada por forúnculos nasales o una sinusitis bacteriana. Cursa con los siguientes signos y síntomas: dolor, exoftalmía, oftalmoplejía, pérdida visual, edema de papila y fiebre. El diagnóstico se confirma mediante TC o RM. El tratamiento consiste en antibióticos IV. Son frecuentes las complicaciones, y el pronóstico es malo.

Etiología

Los senos cavernosos son cavidades tabicadas que se localizan en la base del cráneo en los que drenan las venas faciales. La trombosis del seno cavernoso es una complicación extremadamente rara de las infecciones faciales comunes, sobre todo forúnculos nasales (50%), sinusitis esfenoidal o etmoidal (30%) e infecciones dentales (10%). Los patógenos más habituales son el Staphylococcus aureus (70%), seguidos por bacterias del género Streptococcus; los gérmenes anaerobios son más frecuentes en casos con infección dentaria o sinusal subyacente.

También puede ocurrir trombosis del seno lateral (relacionada con mastoiditis) o del seno sagital superior (en la meningitis bacteriana), aunque son más raras que la trombosis del seno cavernoso.

Fisiopatología

Los nervios craneanos III, IV y VI, así como las ramas oftálmica y maxilar del V nervio, discurren adyacentes al seno cavernoso y se afectan a menudo. Las posibles complicaciones incluyen meningoencefalitis, absceso cerebral, accidente cerebrovascular, ceguera e insuficiencia hipofisaria.

Signos y síntomas

Los síntomas iniciales son cefalea intensa y progresiva o dolor facial, normalmente unilaterales y localizados en las regiones retroorbitaria y frontal. Es habitual la fiebre alta. Posteriormente, se desarrollan oftalmoplejía (que empieza por el VI nervio craneano, en la mirada lateral), exoftalmos y edema palpebral, que a menudo se hacen bilaterales. Puede haber disminución de la sensibilidad facial. El descenso del nivel de conciencia, la confusión y las convulsiones son signos de extensión al SNC. Los pacientes también pueden presentar anisocoria o midriasis (disfunción del III par craneano), edema de papila y pérdida de visión.

Diagnóstico

  • RM o TC

A menudo, la trombosis del seno cavernoso se diagnostica mal porque es poco frecuente. Puede confundirse con una celulitis orbitaria. Las características de la trombosis del seno cavernoso que la diferencian de la celulitis orbitaria son la disfunción de nervios craneanos, la afectación bilateral y las alteraciones del estado mental.

El diagnóstico se basa en las neuroimágenes. La RM es el mejor estudio, pero también es de utilidad la TC. Otras pruebas complementarias útiles son los hemocultivos y la punción lumbar (ver Procedimientos diagnósticos neurológicos : Punción lumbar).

Pronóstico

La mortalidad es del 30% en todos los pacientes y se eleva al 50% en aquellos con sinusitis esfenoidal subyacente. Otro 30% desarrolla secuelas graves (p. ej., oftalmoplejía, ceguera, discapacidad debida a accidente cerebrovascular, hipopituitarismo) que pueden ser permanentes.

Tratamiento

  • Antibióticos IV en alta dosis

  • A veces, corticoides

Los antibióticos iniciales pueden incluir nafcilina u oxacilina 1 a 2 g cada 4 a 6 horas combinados con una cefalosporina de tercera generación (p. ej., ceftriaxona 1 g cada 12 horas). En las regiones donde es prevalente el S. aureus resistente a la meticilina, debe reemplazarse la nafcilina o la oxacilina por vancomicina 1 g IV cada 12 h. Debe agregarse un fármaco para anaerobios (p. ej., metronidazol 500 mg cada 8 h) si existe una infección dental o una sinusitis subyacente.

En los casos con sinusitis esfenoidal, está indicado el drenaje quirúrgico, especialmente si no se produce respuesta clínica a los antibióticos en 24 horas.

El tratamiento secundario puede incluir corticoides (p. ej., dexametasona 10 mg VO cada 6 horas) para la disfunción de nervios craneanos; la anticoagulación es controvertida porque la mayoría de los casos responden a los antibióticos y los efectos adversos pueden superar los beneficios.