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Queratoconjuntivitis seca, keratoconjunctivitis Sicca

(Ojos secos, queratitis seca)

Por Melvin I. Roat, MD, FACS, Clinical Associate Professor, Wills Eye Institute, Department of Ophthalmology, Jefferson Medical College, Thomas Jefferson University

Información:
para pacientes

La queratoconjuntivitis seca es una resecación crónica de la conjuntiva y la córnea de ambos ojos debido a una película lagrimal insuficiente. Sus síntomas consisten en prurito, quemazón, irritación y fotofobia. El diagnóstico es clínico y puede ser útil la prueba de Schirmer. El tratamiento es con lágrimas artificiales y a veces, bloqueo de los orificios lagrimonasales.

Etiología

Existen 2 tipos principales:

  • La queratoconjuntivits seca acuosodeficiente es producida por una insuficiencia de lágrimas.

  • La queratoconjuntivitis seca evaporativa (más frecuente) es producida por una evaporación acelerada de las lágrimas debido a una escasa calidad.

La queratoconjuntivitis seca acuosodeficiente suele ser un trastorno idiopático aislado en mujeres posmenopáusicas. También es frecuente que forme parte del síndrome de Sjögren (ver Síndrome de Sjögren (SS)), la artritis reumatoide (ver Artritis reumatoidea (AR)), o el LES (ver Lupus eritematoso sistémico (LES)). Con menos frecuencia, es secundario a otros trastornos que producen cicatrices en los conductos lagrimales (p. ej., penfigoide cicatricial, síndrome de Stevens-Johnson, tracoma). Puede deberse a una lesión o a un mal funcionamiento de la glándula lagrimal por enfermedad de injerto contra huésped, HIV (síndrome de linfocitosis infiltrativa difusa), radioterapia local o disautonomía familiar.

La queratoconjuntivitis seca evaporativa se debe a la pérdida de la película lagrimal por evaporación anormalmente rápida causada por deficiencias de la capa lipídica situada sobre la capa acuosa de la lágrima. Los síntomas pueden deberse a lípidos cualitativamente anormales (es decir, disfunción de glándulas de Meibomio) o a la degradación de una capa lipídica normal (es decir, blefaritis seborreica). A menudo, los pacientes tienen también acné rosácea.

La desecación también puede ser el resultado de la exposición debida a un cierre insuficiente de los ojos por la noche (lagoftalmos nocturno, parálisis de Bell o del nervio facial) o por una frecuencia insuficiente de reaplicación de la lágrimas en la córnea debido a una tasa de parpadeo insuficiente (p. ej., en la enfermedad de Parkinson).

Signos y síntomas

Los pacientes refieren prurito, ardor; una sensación de arenilla, tirantez o cuerpo extraño o fotosensibilidad. También pueden quejarse de punzadas dolorosas, esfuerzo o cansancio ocular y visión borrosa. Algunos pacientes notan lagrimeo tras una irritación intensa. Típicamente, los síntomas fluctúan en su intensidad y son intermitentes. Algunos factores pueden empeorar los síntomas:

  • Esfuerzos visuales prolongados (p. ej., leer, trabajar en el ordenador, conducir, mirar televisión)

  • Ambientes locales que son secos, ventosos, polvorientos o llenos de humo

  • Algunos fármacos sistémicos, que incluyen isotretinoína, sedantes, diuréticos, antihipertensivos, anticonceptivos orales y todos los anticolinérgicos (incluidos los antihistamínicos y todos los fármacos gastrointestinales)

  • Deshidratación

Los síntomas disminuyen durante los días frescos, lluviosos o nublados o en otros ambientes de alta humedad como en la ducha. La visión borrosa recurrente y prolongada y la irritación intensa y frecuente pueden deteriorar la función cotidiana. Sin embargo, es raro el deterioro visual permanente.

Con ambas formas, las conjuntivas están hiperémicas y a menudo existe una pérdida difusa puntiforme fina del epitelio corneano (queratitis punteada superficial—ver Queratitis punteada superficial), del epitelio conjuntival o de ambos. Cuando el trastorno es intenso, las áreas afectadas, principalmente entre los párpados (zona interpalpebral o de exposición), se tiñen con fluoresceína. Los pacientes parpadean a menudo a un ritmo acelerado por la irritación.

En la forma acuosodeficiente, las conjuntivas pueden aparecer secas y opacas, con pliegues redundantes. Con la forma evaporativa, pueden presentarse lágrimas abundantes así como espuma en el margen palpebral. Rara vez, la sequedad crónica avanzada puede dar lugar a pérdida de visión significativa por queratinización de la superficie ocular o pérdida del epitelio corneano, causando cicatrización, vascularización, infecciones, ulceración y perforación.

Diagnóstico

  • Prueba de Schirmer y de rotura lagrimal

El diagnóstico se basa en los síntomas y el aspecto clínico típico. Las pruebas de Schirmer y de rotura lagrimal pueden servir para diferenciar el tipo.

La prueba de Schirmer determina si la producción de lágrimas es normal. Se coloca una tira de papel de filtro, sin anestesia tópica, en la unión de los dos tercios lateral y medio del párpado inferior. Una persona con < 5,5 mm de la tira humedecida después de 5 minutos en 2 ocasiones sucesivas tiene una queratoconjuntivitis seca acuosodeficiente.

En la queratoconjuntivits seca evaporativa, la prueba de Schirmer suele ser normal. La instilación de un pequeño volumen de fluoresceína muy concentrada (formada humidificando una tira de fluoresceína con solución salina y sacudiéndola para eliminar cualquier humedad excesiva) puede hacer visible la película lagrimal con luz azul cobalto a la lámpara de hendidura. Con el parpadeo repetido, se regenera la película lagrimal completa. Luego, el paciente mantiene el ojo abierto y se determina el tiempo transcurrido hasta que aparece el primer punto seco (prueba de rotura lagrimal). Una aceleración de la pérdida de la integridad de la película lagrimal (< 10 segundos) es característica de la queratoconjuntivitis seca evaporativa.

Una vez diagnosticada una queratoconjuntivitis seca acuosodeficiente, debe descartarse el síndrome de Sjögren (ver Síndrome de Sjögren (SS)), sobre todo si existe también xerostomía. Para ello, se realizan pruebas serológicas y biopsias de glándulas salivales del labio. Los pacientes con síndrome de Sjögren primario o secundario tienen mayor riesgo de algunas enfermedades graves (p. ej., cirrosis biliar primaria, linfoma no Hodgkin). Por lo tanto, son fundamentales una valoración y un seguimiento apropiados.

Tratamiento

  • Lágrimas artificiales

  • A veces, oclusión del punto lagrimonasal o tarsorrafia

El uso frecuente de lágrimas artificiales puede ser eficaz en ambos tipos. Las lágrimas artificiales más viscosas revisten la superficie ocular durante más tiempo, y las que contienen lípidos polares (como glicerina) reducen la evaporación. Ambos tipos son particularmente útiles en la queratoconjuntivitis seca evaporativa. Las pomadas de lágrimas artificiales aplicadas justo antes de dormir son especialmente útiles si el paciente tiene lagoftalmos nocturno o irritación al despertar. La mayoría de los casos se tratan adecuadamente con lágrimas artificiales durante toda la vida del paciente. A menudo puede ser de ayuda mantenerse hidratado, utilizar humidificadores y evitar los ambientes secos o con corrientes. Es importante no fumar y evitar ambientes con humo. En los casos resistentes al tratamiento, puede estar indicada la oclusión del punto lagrimonasal. En los casos graves, una tarsorrafia parcial puede reducir la pérdida de lágrimas a través de evaporación. La ciclosporina tópica y los suplementos dietéticos de ácidos grasos ω-3 pueden ser auxiliares útiles en algunos pacientes.

Los pacientes con queratoconjuntivitis seca por evaporación a menudo se benefician del tratamiento de la blefaritis concomitante y de la rosácea asociada con medidas como las siguientes:

  • Para la disfunción de las glándulas de Meibomio: Compresas calientes o doxiciclina sistémica 50 a 100 mg por vía oral una o dos veces al día (contraindicado en pacientes embarazadas o que amamantan)

  • Para la blefaritis seborreica: Raspado de los márgenes del párpado o pomadas antibióticas palpebrales tópicas intermitentes (p. ej., bacitracina al acostarse)

Existen colirios de ciclosporinas que disminuyen la inflamación asociada con la sequedad del ojo. Conducen a una mejoría significativa, pero sólo en una fracción de los pacientes. Estos colirios producen escozor y tardan meses antes de que se observe un efecto.

Conceptos clave

  • La queratoconjuntivitis seca es una deshidratación crónica de la conjuntiva y la córnea de ambos ojos causada por una producción demasiado escasa de lágrimas o una evaporación acelerada.

  • Los síntomas típicos incluyen prurito intermitente, ardor; una sensación de arenilla, tirantez o cuerpo extraño y fotosensibilidad.

  • Los hallazgos incluyen hiperemia conjuntival y a menudo existe una pérdida difusa puntiforme fina del epitelio corneano (queratitis punteada superficial) y del epitelio conjuntival.

  • La prueba de Schirmer y la prueba de rotura lagrimal pueden ayudar a determinar si la causa es la producción deficiente de lágrimas o la evaporación acelerada de las lágrimas.

  • El uso de lágrimas artificiales y la prevención de la deshidratación de la córnea suelen ser suficientes, pero a veces se indica la oclusión del punto nasolagrimal o la tarsorrafia parcial.

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