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Neuropatía óptica isquémica

Por James Garrity, MD, Whitney and Betty MacMillan Professor of Ophthalmology, Mayo Clinic

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La neuropatía óptica isquémica es el infarto de la papila óptica. El único síntoma constante es una pérdida indolora de visión. El diagnóstico es clínico. No hay tratamientos eficaces.

Existen 2 variedades de infartos del nervio óptico, la arterítica y la no arterítica. La variante no arterítica es más frecuente y suele afectar a personas alrededor de los 50 años y mayores. La pérdida de visión no suele ser tan grave como en la variante arterítica, que afecta habitualmente a un grupo de mayor edad, de alrededor de 70 años y más.

La mayoría de los casos de neuropatía óptica isquémica son unilaterales. Se producen casos bilaterales secuenciales en el 20% de los pacientes, aunque es poco habitual la afectación bilateral simultánea. La afectación bilateral es mucho más frecuente entre los casos arteríticos que en los no arteríticos. El estrechamiento ateroesclerótico de las arterias ciliares posteriores puede predisponer a un infarto no arterítico del nervio óptico, sobre todo tras un episodio de hipotensión. Cualquiera de las arteritis inflamatorias, especialmente la arteritis de células gigantes (ver Arteritis de células gigantes), puede precipitar la forma arterítica.

La isquemia aguda causa edema nervioso, que empeora más la isquemia. Un cociente excavación óptica:papila pequeño es un factor de riesgo para la neuropatía óptica isquémica no arterítica, pero no predispone a la variedad arterítica. Por lo general, ninguna trastorno clínico se encuentra como causa aparente de la variedad no arterítica, aunque los factores que contribuyen a la aterosclerosis (p. ej., la diabetes, el tabaquismo, la hipertensión), la apnea obstructiva del sueño, ciertos medicamentos (p. ej., amiodarona, posiblemente inhibidores de la fosfodiesterasa-5) y los trastornos de hipercoagulabilidad están presentes en algunos pacientes y se cree que son factores de riesgo. La pérdida de visión al despertar ha hecho que algunos investigadores sospechen que la hipotensión nocturna es una posible causa de la variante no arterítica.

Signos y síntomas

La pérdida de visión en ambas variedades suele ser rápida (minutos, horas o días) e indolora. Algunos pacientes notan esta pérdida al despertar. En la arteritis temporal, puede haber otros síntomas, como malestar general, mialgias, cefalea en la sien, dolor al peinarse, claudicación mandibular y puede presentase sensibilidad a la palpación de la arteria temporal con arteritis de células gigantes; sin embargo, es posible que estos síntomas no aparezcan hasta después de la pérdida visual. La agudeza visual está disminuida y existe un defecto pupilar aferente. La papila está edematizada y sobreelevada, y las fibras nerviosas tumefactas oscurecen los vasos superficiales finos del nervio óptico. A menudo las hemorragias rodean la papila. La papila puede estar pálida en la variante arterítica e hiperémica en la no arterítica. En ambas variantes, a menudo el examen del campo visual muestra un defecto en los campos inferior y central.

Diagnóstico

  • ES, proteína C reactiva y hemograma completo

  • TC o RM si la pérdida de vision es progresiva

El diagnóstico se basa principalmente en la evaluación clínica, pero pueden ser necesarias pruebas auxiliares. Es muy importante descartar la variedad arterítica porque el otro ojo corre riesgo si no se inicia rápidamente el tratamiento. Las pruebas inmediatas incluyen la eritrosedimentación, un hemograma completo y la proteína C-reactiva. La eritrosedimentación suele estar particularmente acelerada, a menudo excede 100 mm/h en la variante arterítica y es normal en la no arterítica. El hemograma se hace para identificar trombocitosis (> 400 × 103/ L), que se suma al valor predictivo positivo y negativo del uso de la eritrosedimentación sola. Si se sospecha arteritis de células gigantes, debe realizarse la biopsia de la arteria temporal tan pronto como sea posible (al menos dentro de 1 a 2 semanas porque los efectos de la terapia de prednisona pueden llegar a ser evidentes para entonces). Los cambios en la concentración de la proteína C reactiva son útiles para monitorizar la actividad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. En casos aislados de pérdida de visión progresiva, hay que realizar una TC o una RM para descartar lesiones compresivas.

Para la neuropatía óptica isquémica no arterítica, pueden estar indicadas pruebas adicionales sobre la base de la causa sospechada o de los factores de riesgo. Por ejemplo, si los pacientes tienen somnolencia diurna excesiva, ronquidos o son obesos, se debe considerar una polisomnografía para el diagnóstico de la apnea obstructiva del sueño. Si los pacientes tienen pérdida de la visión al despertar, se puede realizar una monitorización de la TA durante 24 horas.

Pronóstico

No existe un tratamiento eficaz para la variedad arterítica, y la mayor parte de la visión perdida no se recupera; sin embargo, en la variedad no arterítica, hasta el 40% de los pacientes recupera espontáneamente algo de visión útil.

Tratamiento

  • Corticoides para la variedad arterítica

La variedad arterítica se trata con corticoides orales (80 mg diarios de prednisona VO con reducción según la eritrosedimentación) para proteger el otro ojo. Si la pérdida de visión es inminente, deben considerarse los corticosteroides IV. No hay que aplazar el tratamiento mientras se espera el procedimiento de la biopsia o sus resultados. El tratamiento de la variedad no arterítica con aspirina o corticoides no ha sido beneficioso. Se controlan los factores de riesgo. Pueden ser útiles los auxiliares para baja visión (p. ej., lupas, dispositivos con letras grandes y relojes parlantes).

Perlas y errores

  • Administrar corticosteroides sistémicos tan pronto como sea posible a los pacientes de mediana edad y mayores que tienen una pérdida de visión súbita e indolora hasta descartar la arteritis de células gigantes.

Conceptos clave

  • La neuropatía óptica isquémica es generalmente causada por la arteritis de células gigantes o la aterosclerosis.

  • Sospechar una neuropatía óptica isquémica en pacientes de mediana edad y mayores que tienen una pérdida de visión súbita e indolora.

  • A menos que se haya descartado, efectuar tratamiento para una arteritis de células gigantes para disminuir el riesgo de afectación contralateral.

  • El pronóstico suele ser desfavorable.

  • Administrar corticosteroides cuando se sospeche arteritis de células gigantes.

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