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Acúfenos

Por Debara L. Tucci, MD, MS, Duke University Medical Center

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Los acúfenos consisten en un ruido en los oídos. El 10 al 15% de la población padece de acúfenos.

Los acúfenos subjetivos consisten en la percepción de un sonido en ausencia de un estímulo acústico y son escuchados sólo por el paciente. Casi todos los acúfenos son subjetivos.

Los acúfenos objetivos son infrecuentes y se producen por el ruido generado por estructuras cercanas al oído. En algunas oportunidades, son lo suficientemente ruidosos como para ser escuchados por el examinador.

Características

Los acúfenos pueden describirse como un zumbido, un timbre, un rugido, un chiflido o un silbido; a veces, son variables y complejos. Los acúfenos objetivos suelen ser pulsátiles (sincrónicos con los latidos cardíacos) o intermitentes. Los acúfenos son más notables en entornos silenciosos y cuando faltan estímulos de distracción, y por eso a menudo empeoran al acostarse.

Los acúfenos pueden ser intermitentes o continuos. Estos últimos son molestos y a menudo bastantes angustiantes. Algunos pacientes se adaptan a su presencia mejor que otros; en ocasiones producen depresión. El estrés suele exacerbar los acúfenos.

Fisiopatología

Se considera que los acúfenos subjetivos son causados por la actividad neuronal anormal en la corteza auditiva. Esta actividad resulta cuando se interrumpe o se altera de alguna manera la aferencia de la vía auditiva (cóclea, nervio auditivo, núcleos del tallo encefálico, corteza auditiva). Esta interrupción puede causar la pérdida de la supresión de la actividad cortical intrínseca y quizás la creación de nuevas conexiones neuronales. Algunos creen que el fenómeno es similar al desarrollo del dolor del miembro fantasma después de la amputación. La hipoacusia de conducción (p. ej., causada por tapón de cerumen, otitis media o disfunción de la trompa de Eustaquio) también puede asociarse con acúfenos subjetivos, al alterar la aferencia del sonido al sistema auditivo central.

Los acúfenos objetivos representan el ruido real generado por fenómenos fisiológicos que suceden cerca del oído medio. En general, el ruido proviene de los vasos sanguíneos, sean vasos normales en los que el flujo se encuentra aumentado o turbulento (p. ej., causado por aterosclerosis) o vasos anormales (p. ej., en tumores o malformaciones vasculares). A veces, los espasmos musculares o los mioclonos de los músculos palatinos o del oído medio (estapedio, tensor del tímpano) causan sonidos de clic.

Etiología

Se pueden considerar las causas de acúfenos subjetivos o de acúfenos objetivos (véase Algunas causas de acúfenos).

Acúfenos subjetivos

Los acúfenos subjetivos pueden producirse con casi cualquier trastorno que afecte las vías auditivas.

Los trastornos más comunes son los que implican la hipoacusia neurosensitiva, sobre todo

  • Trauma acústico (hipoacusia neurosensitiva inducida por el ruido)

  • Envejecimiento (presbiacusia)

  • Fármacos ototóxicos

  • Enfermedad de Ménière

Las infecciones y las lesiones del SNC (p. ej., causadas por tumores, accidente cerebrovascular, esclerosis múltiple) que afectan las vías auditivas también pueden producirlos.

Los trastornos que causan hipoacusia de conducción también pueden originar acúfenos. Estos incluyen la obstrucción del conducto auditivo por cerumen, un cuerpo extraño o una otitis externa. La otitis media, el barotraumatismo, la disfunción de la trompa de Eustaquio y la otosclerosis también pueden asociarse con acúfenos.

En algunos pacientes, la disfunción de la articulación temporomandibular puede asociarse con acúfenos.

Acúfenos objetivos

Los acúfenos objetivos suelen implicar el ruido del flujo vascular, que causa un sonido pulsátil audible y sincrónico con el pulso. Las causas son

  • Flujo turbulento a través de la arteria carótida o la vena yugular

  • Tumores del oído medio muy vascularizados

  • Malformaciones arteriovenosas durales

Loa espasmos musculares o mioclonos de los músculos palatinos o del oído medio (estapedio, tensor del tímpano) pueden causar ruido perceptible, en general un sonido rítmico de clic. Estos espasmos pueden ser idiopáticos o causados por tumores, traumatismo craneoencefálico y enfermedades infecciosas o desmielinizantes (p. ej., esclerosis múltiple). El mioclono palatino causa movimiento visible del paladar o la membrana timpánica que coincide con los acúfenos.

Algunas causas de acúfenos

Causa

Hallazgos sugestivos

Abordaje diagnóstico

Acúfenos subjetivos*

Traumatismo acústico (p. ej., hipoacusia inducida por el ruido)

Antecedente de exposición ocupacional o recreativa, hipoacusia

Evaluación clínica

Envejecimiento (presbiacusia)

Hipoacusia progresiva, a menudo con antecedentes familiares

Evaluación clínica

Barotraumatismo

Antecedente claro de exposición

Evaluación clínica*

Tumores del SNC (p. ej., neurinoma del acústico, meningioma) y lesiones (p. ej., causadas por esclerosis múltiple o accidente cerebrovascular)

Acúfenos unilaterales y a menudo hipoacusia

A veces, otras alteraciones neurológicas

RM con gadolinio

Audiometría

Fármacos (p. ej., salicilatos; aminoglucósidos; diuréticos del asa; algunos fármacos quimioterápicos, como el cisplatino)

Comienzo de acúfenos bilaterales coincidente con el uso del fármaco

Excepto con los salicilatos, también es posible la hipoacusia

Es posible que los aminoglucósidos también se asocien con pérdida vestibular bilateral (p. ej., mareos, desequilibrio)

Evaluación clínica

Disfunción de la trompa de Eustaquio

A menudo, disminución prolongada de la audición, infección anterior de las vías respiratorias superiores, problemas de compensación de los oídos con los viajes en avión u otro cambio de presión

Las alergias intensas pueden empeorar los síntomas

Unilateral o bilateral (a menudo, un oído más que el otro)

Audiometría

Timpanometría

Infecciones (p. ej., otitis media, laberintitis, meningitis, neurosífilis)

Antecedente de infección

Evaluación clínica

Enfermedad de Ménière

Hipoacusia unilateral episódica, acúfenos, sensación de plenitud en el oído y vértigo intenso

De modo característico, hipoacusia de baja frecuencia fluctuante y por último permanente

Audiometría

Pruebas vestibulares

RM con gadolinio para evaluar la hipoacusia neurosensitiva unilateral y descartar neurinoma del acústico

Obstrucción de conducto auditivo (p. ej., causada por cerumen, cuerpo extraño u otitis externa)

Unilateral, con anomalías diagnósticas visibles en el examen del oído, incluso secreción en otitis externa

Evaluación clínica

Acúfenos objetivos

Malformaciones arteriovenosas durales

Acúfenos unilaterales, constantes y pulsátiles

En general, no hay otros síntomas

Puede haber un soplo sobre el cráneo

El examen físico siempre debe incluir la auscultación periauricular

Angiografía

Mioclono (músculos palatinos, tensor del tímpano, estapedio)

Clic irregular o ruido con sonido mecánico

Posiblemente, otros síntomas neurológicos (p. ej., de esclerosis múltiple)

Movimientos del paladar, de la MT o de ambos observados en el examen cuando es sintomático

Consulta con neurología

RM

Flujo turbulento en la arteria carótida o la vena yugular

Soplo o murmullo venoso en el cuello

Es posible que el murmullo venoso cese con la compresión de la vena yugular o la rotación de la cabeza

Evaluación clínica

Tumores vasculares del oído medio (p. ej., glomo timpánico, glomo yugular)

Acúfenos unilaterales, constantes, pulsátiles

A veces, soplo en la auscultación del oído

El tumor suele ser visible detrás de la MT como una masa muy eritematosa, a veces pulsátil, que puede blanquearse (en la neumatoscopia)

TC

RM

Angiografía (en general, realizada antes de la cirugía)

*Típicamente, un tono constante y acompañado por algún grado de hipoacusia.

A la mayoría de los pacientes se les debe realizar audiometría.

De manera característica, intermitente o pulsátil.

MT = membrana timpánica.

Evaluación

Anamnesis

Antecedentes de la enfermedad actual:, se debe registrar la duración de los acúfenos, si se producen en uno o en ambos oídos y si tienen un tono constante o intermitente. Si son intermitentes, el médico debe determinar si son regulares y si se aproximan a la frecuencia del pulso o son esporádicos. Deben registrarse los factores que los exacerban o los alivian (p. ej., al tragar, con la posición de la cabeza). Entre los síntomas asociados importantes se incluye la hipoacusia, el vértigo, la otalgia y la secreción.

Evaluación por aparatos y sistemas:se deben buscar los síntomas de las posibles causas, como diplopía y dificultad para tragar o hablar (lesiones del tronco encefálico) y debilidad focal y cambios sensitivos (trastornos del sistema nervioso periférico). También debe evaluarse la repercusión de los acúfenos en el paciente. Debe indicarse si los acúfenos son los suficientemente angustiantes como para causar gran ansiedad, depresión o insomnio.

Antecedentes personales: se debe preguntar acerca de los factores de riesgo para acúfenos, como la exposición a ruidos fuertes, el cambio de presión repentina (buceo o viajes en avión), antecedentes de infecciones o traumatismo del oído o del SNC, radioterapia en la cabeza y pérdida de peso importante reciente (riesgo de disfunción de la trompa de Eustaquio). Debe investigarse el uso de fármacos, sobre todo salicilatos, aminoglucósidos o diuréticos del asa.

Examen físico

El examen físico se centra en el oído y el sistema nervioso.

Se debe inspeccionar el conducto auditivo para determinar la presencia de secreción, cuerpo extraño o cerumen. Debe inspeccionarse la membrana timpánica para observar signos de infección aguda (p. ej., eritema, abombamiento), infección crónica (p. ej., perforación, colesteatoma) y tumor (masa roja o azulada). Debe realizarse una prueba auditiva a la cabecera del paciente.

Se deben examinar los pares craneales, sobre todo para la función vestibular (ver Mareo y vértigo), y la fuerza periférica, la sensibilidad y los reflejos. Se utiliza un estetoscopio para escuchar el ruido vascular a lo largo del trayecto de las arterias carótidas y las venas yugulares y sobre el oído y en sus adyacencias.

Signos de alarma

Los hallazgos siguientes son de particular preocupación:

  • Soplo, en especial sobre el oído o el cráneo

  • Síntomas o signos neurológicos acompañantes (además de la hipoacusia)

  • Acúfenos unilaterales

Interpretación de los hallazgos

En algunos casos, los acúfenos pueden indicar una patología retrococlear, como el neurinoma o neuroma del acústico (tumor benigno, pero invasor, que se origina de la porción vestibular del VIII par craneal en el conducto auditivo interno).

Es importante señalar si los acúfenos son unilaterales, porque los neurinomas del acústico pueden manifestarse sólo con acúfenos unilaterales. Este diagnóstico es más probable si hay también hipoacusia neurosensitiva unilateral o hipoacusia asimétrica con peor audición en el oído con acúfenos.

También es importante distinguir entre los casos poco frecuentes de acúfenos objetivos y los casos más comunes de acúfenos subjetivos. Los acúfenos intermitentes o pulsátiles son casi siempre objetivos (aunque no siempre detectables por el examinador), al igual que los asociados con un soplo. Los acúfenos pulsátiles casi siempre son benignos. Los acúfenos continuos suelen ser subjetivos (excepto tal vez para los causados por un murmullo venoso, que pueden identificarse por la presencia de un soplo y a menudo por un cambio en los acúfenos con la rotación de la cabeza o la compresión de la vena yugular).

Con frecuencia, se pueden sospechar las causas específicas en base a los hallazgos en el examen físico (véase Algunas causas de acúfenos). En particular, la exposición a ruidos fuertes, barotraumatismo o ciertos medicamentos antes del comienzo sugieren a esos factores como la causa.

Estudios complementarios

Todos los pacientes con acúfenos importantes deben ser derivados para una evaluación audiológica global a fin de determinar la presencia, el grado y el tipo de hipoacusia.

En pacientes con acúfenos unilaterales e hipoacusia, debe descartarse neurinoma del acústico mediante RM con gadolinio. En pacientes con acúfenos unilaterales y examen físico y audición normales, no es necesario realizar RM a menos que persistan los acúfenos durante > 6 meses.

La realización de otros estudios complementarios depende de la presentación del paciente (véase Algunas causas de acúfenos).

Los pacientes que presentan evidencia visible de un tumor vascular en el oído medio deben ser evaluados con TC, RM con gadolinio y derivación a un subespecialista si se confirma el diagnóstico.

En pacientes que presentan acúfenos pulsátiles objetivos y ausencia de alteraciones en el examen o la audiología se debe hacer investigación adicional del sistema vascular (carótida, vasos sanguíneos vertebrales e intracraneales). La secuencia usual de estudios complementarios es comenzar con angiografía por resonancia magnética (ARM). Sin embargo, como la ARM no es muy sensible para las malformaciones arteriovenosas durales, muchos médicos consideran realizar una arteriografía. No obstante, dado que estas malformaciones son raras, deben sopesarse los importantes riesgos de la arteriografía respecto del beneficio potencial del diagnóstico y el tratamiento (con embolización) de esta anomalía vascular.

Tratamiento

El tratamiento del trastorno subyacente puede disminuir los acúfenos. La corrección de la hipoacusia (p. ej., con un audífono) alivia los acúfenos en cerca del 50% de los pacientes.

Como el estrés y otros factores mentales (p. ej., depresión) pueden exacerbar los síntomas, los esfuerzos para reconocer y tratar estos factores pueden ser de ayuda. Muchos pacientes se tranquilizan al conocer que sus acúfenos no representan un problema médico grave. Los acúfenos también puede empeorar por cafeína y otros estimulantes, de modo que los pacientes deben tratar de eliminar el uso de estas sustancias.

Aunque no se dispone de ningún tratamiento quirúrgico o médico específico, muchos pacientes comprueban que el ruido de fondo enmascara los acúfenos y puede ayudarles a dormir. Algunos se benefician con el uso de un enmascarador de acúfenos, un dispositivo utilizado como un audífono y que emite un sonido de baja intensidad que puede encubrir los acúfenos. En muchos pacientes, resulta útil la terapia de readaptación de los acúfenos, ofrecida por programas que se especializan en estos problemas. La estimulación eléctrica del oído interno, como con un implante coclear, en ocasiones reduce los acúfenos, pero es apropiada sólo para pacientes con sordera profunda.

Puntos fundamentales en geriatría

Una de cada 4 personas > 65 años presenta deterioro importante de la audición. Como los acúfenos son frecuentes en las personas con hipoacusia neurosensitiva, son un motivo de consulta común entre los ancianos.

Conceptos clave

  • Los acúfenos subjetivos son causados por una anomalía en alguna parte de la vía auditiva.

  • Los acúfenos objetivos son causados por un ruido real producido en una estructura vascular cercana al oído.

  • El ruido intenso, el envejecimiento, la enfermedad de Ménière y ciertos fármacos son las causas más comunes de acúfenos subjetivos.

  • Los acúfenos unilaterales con hipoacusia o mareos/desequilibrio exigen la realización de una RM con gadolinio para descartar neurinoma del acústico.

  • Debe preocupar cualquier acúfeno acompañado por un déficit neurológico.

Recursos en este artículo