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Epiglotitis

(Supraglotitis)

Por Clarence T. Sasaki, MD, American Laryngological Association;Dysphagia;Yale University School of Medicine

Información:
para pacientes

La epiglotitis es una infección bacteriana rápidamente progresiva de la epiglotis y los tejidos circundantes que puede conducir a la obstrucción respiratoria súbita y a la muerte. Los síntomas incluyen dolor de garganta intenso, disfagia, fiebre elevada, babeo y estridor inspiratorio. El diagnóstico requiere la visualización directa de las estructuras supraglóticas, que no se realiza hasta que se disponga del apoyo respiratorio completo. El tratamiento incluye la protección de la vía aérea y la administración de antibióticos.

La epiglotitis solía ser una enfermedad infantil y usualmente causada por Haemophilus influenzae de tipo B. En la actualidad, debido a la vacunación generalizada, este microorganismo ha sido casi erradicado en los niños (más casos se producen en los adultos). Los microorganismos causales en los niños y los adultos incluyen Streptococcus pneumoniae,Staphylococcus aureus,H. influenzae no tipificable, Haemophilus parainfluenzae, estreptococos β hemolíticos, Branhamella catarrhalis, y Klebsiella pneumoniae. H. influenzae de tipo B todavía sigue siendo una causa en adultos y niños no vacunados.

Las bacterias que han colonizado la nasofaringe se diseminan localmente causando una celulitis supraglótica con inflamación marcada de la epiglotis, la valécula epiglótica, los pliegues aritenoideos y los ventrículos laríngeos. La infección por H. influenzae de tipo B puede diseminarse por vía hematógena.

Las estructuras supraglóticas inflamadas obstruyen en forma mecánica la vía aérea, aumentan el esfuerzo respiratorio y causan, por último, insuficiencia respiratoria. También disminuye la eliminación de las secreciones inflamatorias.

Signos y síntomas

Los niños, desarrollan síntomas abruptos: dolor de garganta, odinofagia y disfagia. Puede aparecer asfixia mortal en el transcurso de algunas horas desde el comienzo del cuadro. Es muy común la presencia de babeo. Además, el niño tiene signos de toxicidad (contacto ocular escaso o nulo, incapacidad para reconocer a los padres, cianosis, irritabilidad, imposibilidad de consolarlo o distraerlo) y está febril y agitado. Puede haber disnea, taquipnea y estridor inspiratorio, que a menudo obligan al niño a sentarse erguido, inclinarse hacia adelante e hiperextender el cuello con el maxilar inferior hacia adelante y la boca abierta en un intento de mejorar el intercambio de aire (posición de trípode). La renuencia a tomar esta posición puede anunciar una insuficiencia respiratoria. Puede haber retracciones inspiratorias supraesternales, supraclaviculares y subcostales.

En los adultos, los síntomas son similares a los de los niños, como dolor de garganta, fiebre, disfagia y babeo, si bien la manifestación máxima de los síntomas suele tardar > 24 h para desarrollarse. Dado que la vía aérea de los adultos tiene un diámetro mayor, la obstrucción es menos frecuente y menos fulminante. A menudo, no hay signos visibles de inflamación bucofaríngea. No obstante, el dolor de garganta intenso con un aspecto normal de la faringe debe hacer pensar en epiglotitis. Un retraso en el diagnóstico y el tratamiento aumenta el riesgo de obstrucción de las vías respiratorias y la muerte.

Diagnóstico

  • Inspección directa (en general en el quirófano)

  • Radiografía en los casos más leves con un nivel bajo de sospecha

La epiglotitis se sospecha en pacientes con dolor de garganta intenso y sin faringitis, y también en aquelloscon dolor de garganta y estridor inspiratorio. El estridor en niños también puede ser consecuencia de una laringotraqueobronquitis viral (crup— Diferenciación de la epiglotitis de la laringotraqueobronquitis y ver Laringitis estridulosa o crup), una traqueítis bacteriana y un cuerpo extraño en la vía aérea. La posición de trípode también puede observarse en casos de abscesos periamigdalinos o retrofaríngeos.

Ante la sospecha de epiglotitis, el paciente debe ser hospitalizado. El diagnóstico exige el examen directo, en general con fibrolaringoscopia flexible. (Advertencia: El examen de la faringe y la laringe puede precipitar la obstrucción respiratoria completa en niños y esta exploración no debe realizarse directamente salvo en el quirófano, donde se dispone de los medios más avanzados para la intervención de la vía aérea). Aunque las radiografías simples pueden ser de utilidad, un niño con estridor no debe ser trasladado a la sala de rayos. La laringoscopia directa que revela una epiglotis edematosa, rígida y de color rojo vivo es diagnóstica. Pueden tomarse muestras para cultivos de los tejidos supraglóticos y de sangre para investigar el microorganismo causal.

En algunos casos, los adultos pueden ser sometidos con seguridad a la fibrolaringoscopia flexible.

Diferenciación de la epiglotitis de la laringotraqueobronquitis

Característica

Epiglotitis

Laringotraqueobronquitis*

Comienzo

Aguda y fulminante

Más gradual

Edad

En general, 2–8 años (en niños no vacunados contra Haemophilus influenzae de tipo B) y en adultos

Por lo común, 6–36 meses

Tos perruna

Infrecuente

Característica

Epiglotis

Edematosa y de color rojo cereza

Puede estar eritematosa

Hallazgos radiográficos del cuello

Aumento de tamaño de la epiglotis ("signo del pulgar") y distensión de la hipofaringe

Estrechamiento subglótico (signo del campanario) y epiglotis de tamaño normal

*También denominado crup.

Perlas y trampas

  • El examen de la faringe o laringe en los niños con epiglotitis y estridor puede precipitar una obstrucción completa de la vía aérea.

Tratamiento

  • Asegurar la vía aérea adecuada

  • Antibióticos (p. ej., ceftriaxona)

En los niños con estridor, cualquier intervención que podría ser molesta (y por lo tanto podría provocar la obstrucción de la vía aérea) debe evitarse hasta que se establezca una vía aérea. En niños con epiglotitis, debe asegurarse de inmediato la permeabilidad de la vía aérea, de preferencia mediante intubación nasotraqueal. Esto puede resultar bastante difícil y debe ser realizada por personal con experiencia en el quirófano. En general, se requiere la intubación endotraqueal hasta que el paciente haya sido estabilizado durante 24 a 48 h (el tiempo total de intubación usual es < 60 h). Como alternativa, se realiza una traqueostomía. Si antes de establecer una vía aérea permeable se produce un paro respiratorio, la ventilación con bolsa y máscara puede ser una medida transitoria que puede salvar la vida del paciente. Para la atención de urgencia de niños con epiglotitis, cada institución debe contar con un protocolo que comprenda la atención crítica, otorrinolaringológica, anestésica y pediátrica.

Los adultos con obstrucción muy marcada de la vía aérea pueden ser intubados por vía endotraqueal durante la fibrolaringoscopia flexible. Otros adultos pueden no requerir la intubación inmediata, pero se les debe controlar el compromiso de la vía aérea en una unidad de cuidados intensivos que cuente con un equipo de intubación y bandeja de cricotirotomía a la cabecera del paciente.

Debe realizarse el tratamiento empírico con un antibiótico resistente a la β-lactamasa, como ceftriaxona, 50 a 75 mg/kg IV 1 vez/día (máximo 2 g), hasta obtener los resultados del cultivo y el antibiograma.

La epiglotitis causada por H. influenzae de tipo B puede prevenirse de manera eficaz con la vacuna conjugada para H. influenzae de tipo B (Hib).

Conceptos clave

  • La incidencia de la epiglotitis ha disminuido significativamente, particularmente en niños, debido a la vacunación generalizada contra la causa más común,Haemophilus influenzae Tipo B.

  • El estridor, así como dolor de garganta con una faringe de apariencia normal, son datos importantes.

  • El examen de la faringe o laringe en los niños con epiglotitis y estridor puede precipitar una obstrucción completa de la vía aérea.

  • Si se sospecha el diagnóstico, se debe hacer laringoscopia flexible de fibra óptica en el quirófano; los estudios de imagen se reservan para casos con muy baja sospecha.

  • En los niños se debe asegurar la vía respiratoria mediante intubación traqueal; en los adultos a menudo se puede controlar con observación para detectar signos de compromiso de la vía aérea.

  • Dar un antibiótico resistente a β lactamasa, como ceftriaxona.

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