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Sinusitis

Por Marvin P. Fried, MD, Professor, Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery;Professor and University Chairman, Montefiore Medical Center;The University Hospital for Albert Einstein College of Medicine

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La sinusitis es la inflamación de los senos paranasales debida a infecciones virales, bacterianas o micóticas, o a reacciones alérgicas. Los síntomas consisten en obstrucción y congestión nasales, rinorrea purulenta y dolor o sensación de presión facial; a veces malestar general, cefalea y/o fiebre. El tratamiento de la sospecha de infección bacteriana se realiza con antibióticos, como amoxicilina/clavulanato o doxicilina, administrados durante 5 a 7 días para el caso de la sinusitis aguda y hasta 6 semanas en caso de sinusitis crónica. Los descongestivos, aerosoles nasales con corticosteroides, y la aplicación de calor y humedad pueden aliviar los síntomas y mejorar el drenaje de los senos. Para la sinusitis recidivante, puede ser necesaria la cirugía a fin de mejorar el drenaje de los senos.

La sinusitis puede clasificarse como aguda (se resuelve totalmente en < 30 días), subaguda (se resuelve totalmente en 30 a 90 días), recidivante (≥ 4 episodios agudos separados en un año, en los que cada uno se resuelve totalmente en < 30 días, pero recidivan en ciclos, con al menos 10 días entre la resolución completa de los síntomas y el inicio de un nuevo episodio) y crónica (que dura > 90 días).

Etiología

La sinusitis aguda en pacientes inmunocompetentes en la comunidad es casi siempre viral (p. ej., el rinovirus, influenza, parainfluenza). Un pequeño porcentaje desarrolla infección bacteriana secundaria por estreptococos, neumococos, Haemophilus influenzae,Moraxella catarrhalis,o estafilococos. De vez en cuando, un absceso dental periapical de un diente maxilar se extiende a los senos paranasales superpuestos. Las infecciones agudas intrahospitalarias son a menudo bacterianas, los microorganismos típicos son Staphylococcus aureus,Klebsiella pneumoniae,Pseudomonas aeruginosa,Proteus mirabilis, y Enterobacter. Los pacientes inmunocomprometidos pueden tener sinusitis micótica invasora aguda (ver Sinusitis en pacientes inmunocomprometidos).

La sinusitis crónica involucra muchos factores que se combinan para crear la inflamación crónica. Alergias crónicas, anomalías estructurales (p. ej., pólipos nasales), irritantes ambientales (p. ej., la contaminación del aire, el humo del tabaco), disfunción mucociliar y otros factores interactúan con los microorganismos infecciosos para causar sinusitis crónica. Los microorganismos son por lo general bacterias (posiblemente como parte de una biopelícula sobre la superficie de la mucosa), pero pueden ser hongos. Muchas bacterias se han implicado, incluyendo bacilos gramnegativos y microorganismos anaerobios orofaríngeos; la infección polimicrobiana es frecuente. En un pequeño número de casos, la sinusitis maxilar crónica se debe a infecciones dentarias. Las infecciones micóticas (Aspergillus,Sporothrix,Pseudallescheria) pueden ser crónicas y son más frecuentes entre los pacientes ancianos e inmunodeprimidos.

La sinusitis micótica alérgica es una forma de sinusitis crónica que se caracteriza por congestión nasal difusa, secreciones nasales marcadamente viscosas y, con frecuencia, pólipos nasales. Es una respuesta alérgica a la presencia de hongos que se encuentran localmente, a menudo Aspergillus,, y no es causada por una infección invasiva.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo comunes para la sinusitis incluyen factores que obstruyen el drenaje sinusal normal (p. ej., la rinitis alérgica, pólipos nasales, tubos nasogástricos o nasotraqueales), e inmunocompromiso (p. ej., diabetes, infección por HIV). Otros factores incluyen estancias prolongadas en UCI, quemaduras graves, la fibrosis quística y la discinesia ciliar.

Fisiopatología

En la infección de las vías respiratorias superiores, la mucosa nasal inflamada obstruye el orificio de un seno paranasal y el O2 en el seno es absorbido en los vasos sanguíneos de la mucosa. La presión negativa relativa generada en el seno (sinusitis por vacío) produce dolor. Si el vacío se mantiene, se desarrolla un trasudado desde la mucosa y llena el seno; este trasudado actúa como medio para el ingreso de bacterias en el seno a través del orificio de éste o por la diseminación de la celulitis o la tromboflebitis en la lámina propia de la mucosa. La entrada de suero y leucocitos para combatir la infección hace que se genere una presión positiva dolorosa en el seno obstruido. La mucosa aparece hiperémica y edematosa.

Complicaciones

La principal complicación de la sinusitis es la diseminación local de la infección bacteriana, causando celulitis periorbitaria u orbitaria, trombosis del seno cavernoso, o absceso epidural o cerebral.

Signos y síntomas

La sinusitis aguda y la crónica causan signos y síntomas similares, que incluyen rinorrea purulenta, presión y dolor en la cara, congestión y obstrucción nasales, hiposmia, halitosis y tos productiva (en especial por la noche). El dolor suele ser más intenso en la sinusitis aguda. La zona ubicada sobre el seno afectado puede estar dolorosa a la presión, hinchada y eritematosa. La sinusitis maxilar causa dolor en la zona maxilar, odontalgia y cefalea frontal. La sinusitis frontal produce dolor y cefalea frontales. La sinusitis etmoidal determina dolor detrás de los ojos y entre éstos, y cefalea frontal que suele describirse como celulitis periorbitaria fisurante y lagrimeo. El dolor causado por la sinusitis esfenoidal está menos localizado y se refiere a las zonas frontal u occipital. Puede producirse malestar general La presencia de fiebre y escalofríos sugiere que el proceso infeccioso se ha extendido más allá del seno.

La mucosa nasal aparece enrojecida y turgente, con presencia de rinorrea purulenta verde o amarillenta. Puede reconocerse un exudado seropurulento o mucopurulento en el meato medio en caso de sinusitis maxilar, etmoidal anterior o frontal, y en la zona medial al cornete medio en la sinusitis etmoidal posterior o esfenoidal.

Las manifestaciones de complicaciones incluyen eritema y edema periorbitarios, proptosis, oftalmoplejía, confusión o disminución del nivel de conciencia, y cefalea intensa.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

  • A veces, TC

Las infecciones de los senos suelen ser diagnosticadas por la clínica. Los estudios por la imagen no están indicados en la sinusitis aguda a menos que existan hallazgos que sugieran complicaciones, en cuyo caso se realiza TC. En caso de sinusitis crónica, se realiza TC, y en sinusitis maxilar crónica pueden ser necesarias radiografías de los ápices de los dientes para descartar un absceso periapical.

Raras veces se hacen cultivos microbianos debido a que para que estos sean válidos se debe obtener la muestra por endoscopía sinusal o punción del seno; el cultivo de un hisopo de secreciones nasales es inadecuado. El cultivo se realiza sólo cuando falla el tratamiento empírico y en pacientes inmunocomprometidos, o en algunas causas de sinusitis adquiridas en el hospital.

Pediatría

La sinusitis en los niños puede ser inicialmente difícil de distinguir de una infección de vías respiratorias superiores. La sinusitis bacteriana se sospecha cuando hay rinorrea purulenta que persiste durante > 10 días y se acompaña de cansancio y tos. Es infrecuente la fiebre. Puede haber dolor facial o sensación de malestar local. El examen nasal revela drenaje purulento (y debe descartar un cuerpo extraño). El diagnóstico de la sinusitis aguda en niños es clínico. Se debe evitar la CT debido al riesgo de exposición a radiación, a menos que haya signos de complicaciones (p. ej., edema periorbitario, pérdida de la visión), o sinusitis crónica que no ha respondido al tratamiento, o se sospecha un cáncer nasofaríngeo raro (p. ej., en caso de obstrucción nasal unilateral, dolor, epistaxis, edema facial, o, lo que es más preocupante, disminución de la visión).

Tratamiento

  • Medidas locales para aumentar el drenaje (p. ej., vapor, vasoconstrictores tópicos)

  • A veces antibióticos (p. ej., amoxicilina/ácido clavulánico, doxiciclina)

En la sinusitis aguda, los objetivos del tratamiento son mejorar el drenaje y controlar la infección. La inhalación de vapor, la colocación de toallas húmedas y calientes sobre el seno afectado y las bebidas calientes ayudan a aliviar la vasoconstricción nasal y facilitan el drenaje. Los vasoconstrictores tópicos, como la fenilefrina al 0,25% en aerosol cada 3 hs u oximetazolina cada 8 a 12 horas, también son eficaces, pero deben emplearse durante 5 días como máximo o en ciclos repetidos de 3 días de administración del fármaco, con interrupción por 3 días, hasta que se resuelva la sinusitis. Los vasoconstrictores sistémicos, por ejemplo seudoefedrina, 30 mg VO (para adultos) cada 4 a 6 h, son menos eficaces. La irrigación nasal con solución fisiológica puede ayudar un poco a los síntomas, pero es engorrosa e incómoda, y se debe enseñar al paciente a realizar correctamente; pero puede ser útil para los pacientes con sinusitis recurrente, que son más propensos a dominar (y tolerar) la técnica. Los aerosoles nasales con corticosteroides pueden ayudar a aliviar los síntomas, pero suelen tardar por lo menos 10 días en lograr eficacia.

Aunque la mayoría de los casos de sinusitis aguda adquirida en la comunidad son virales y se resuelven espontáneamente, se solía tratar a muchos pacientes con antibióticos debido a la dificultad de distinguir clínicamente la infección viral de la bacteriana. Sin embargo, en la actualidad se hace un uso más selectivo de los antibióticos para evitar la creación de organismos resistentes a estos. La Infectious Diseases Society of America (Sociedad de Enfermedades Infecciosas de los Estados Unidos) sugiere comenzar tratamiento antibiótico en los siguientes casos:

  • Síntomas de sinusitis leve a moderada que persisten durante ≥ 10 días

  • Síntomas graves (p. ej., fiebre ≥ 39 °C, dolor intenso) durante ≥ 3 a 4 días

  • Empeoramiento de los síntomas de sinusitis después de una mejoría inicial a partir de una infección viral típica de vías respiratorias superiores ("enfermedad doble" o enfermedad bifásica)

Debido a que muchos organismos causantes son resistentes a los medicamentos utilizados previamente, el tratamiento de primera línea actual es amoxicilina/ácido clavulánico 875 mg VO cada 12 hs (25 mg/kg VO cada 12 hs en los niños). En los pacientes con riesgo de resistencia a los antibióticos se administra una dosis mayor, de 2 g VO cada 12 hs (45 mg/kg VO cada 12 hs en los niños). Entre los pacientes con riesgo de resistencia se incluyen los menores de 2 años o mayores de 65 años, que han recibido antibióticos en el mes anterior, que han sido hospitalizados en los últimos 5 días, y los que están inmunocomprometidos. Los adultos con alergia a la penicilina pueden recibir doxiciclina o una fluoroquinolona respiratoria (p. ej., levofloxacina, moxifloxacina). Los niños con alergia a la penicilina pueden recibir levofloxacina, o clindamicina más una cefalosporina oral de tercera generación (cefixima o cefpodoxima). Si hay una mejoría en 3 a 5 días, se continúa la droga. Adultos sin factores de riesgo de resistencia son tratados durante 5 a 7 días en total; otros adultos son tratados durante 7 a 10 días. Los niños son tratados durante 10 a 14 días. Si no hay una mejoría en 3 a 5 días, se utiliza un medicamento diferente. Los macrólidos, trimetoprima/sulfametoxazol, y la monoterapia con una cefalosporina ya no se recomiendan debido a la resistencia bacteriana. Se debe hacer cirugía de emergencia si hay pérdida de la visión.

Algoritmo para el uso de antibióticos en la sinusitis aguda.

Adaptado de Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al: IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clinical Infectious Diseases 54 (8):1041–5 (2012).

En las agudizaciones de la sinusitis crónica en niños o adultos, se utilizan los mismos antibióticos, pero el tratamiento se realiza durante 4 a 6 semanas. Las pruebas de sensibilidad de los patógenos aislados a partir del exudado del seno y la respuesta del paciente orientan hacia el tratamiento ulterior.

La sinusitis que no responde a la antibioticoterapia puede requerir tratamiento quirúrgico (sinusotomía maxilar, etmoidectomía o sinusotomía esfenoidal) para mejorar el drenaje y la ventilación y eliminar el material mucopurulento denso, los restos epiteliales y la mucosa hipertrófica. Estos procedimientos suelen realizarse por vía intranasal con ayuda de un endoscopio. La sinusitis crónica frontal se trata mediante obliteración osteoplástica de los senos frontales, aunque en ciertos pacientes puede tratarse por vía endoscópica. El uso de cirugía intraoperatoria asistida por ordenador para localizar la enfermedad y evitar la lesión a las estructuras contiguas circundantes (como el ojo y el cerebro) es cada vez más común.

Conceptos clave

  • La mayoría de los casos de sinusitis aguda en pacientes inmunocompetentes son virales.

  • Los pacientes inmunocomprometidos tienen mayor riesgo de infección micótica o bacteriana agresiva.

  • El diagnóstico es clínico; en casos crónicos, refractarios, o atípicos, se realiza TC y cultivos (obtenidos por endoscopia o por punción sinusal).

  • El tratamiento antibiótico puede postergarse hasta realizar una prueba con tratamiento sintomático, cuya duración depende de la gravedad y el momento de aparición de los síntomas.

  • El antibiótico de primera línea es la amoxicilina/ácido clavulánico, con doxiciclina o fluoroquinolonas respiratorias como alternativas.

Sinusitis en pacientes inmunocomprometidos

En pacientes con compromiso inmunitario por diabetes mal controlada, neutropenia o infección por HIV, puede producirse sinusitis micótica o bacteriana agresiva o incluso mortal.

Mucormicosis

La mucormicosis (ficomicosis) es una micosis debida a hongos del orden Mucorales, que comprenden especies de Mucor,Absidia, y Rhizopus. Esta micosis puede desarrollarse en pacientes con diabetes mal controlada. Se caracteriza por la presencia de tejido desvitalizado, negro, en la cavidad nasal y signos neurológicos secundarios a tromboarteritis retrógrada del sistema de la arteria carótida. El diagnóstico se basa en la demostración histopatológica del micelio en el tejido avascularizado. Para el tratamiento, es necesario el control de la enfermedad de base (como revertir la cetoacidosis en la diabetes) y anfotericina B IV. Se deben tomar de inmediato muestras de biopsia del tejido intranasal para estudios histológicos y de cultivo.

Aspergilosis y candidiasis

Especies de Aspergillus y de Candida pueden infectar los senos paranasales de pacientes con inmunodeficiencia secundaria a tratamientos con fármacos citotóxicos o a enfermedades que producen inmunodepresión, como leucemia, linfoma, mieloma múltiple y síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Estas infecciones pueden aparecer como tejido polipoide en la nariz, y mucosa engrosada; para el diagnóstico, se requieren muestras de tejido. A fin de controlar estas infecciones, a menudo mortales, se debe realizar cirugía radical de los senos paranasales y tratamiento con anfotericina B IV.

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