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Perspectiva general de los tumores de la cabeza y el cuello

Por Bradley A. Schiff, MD, Assistant Professor, Department of Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery, Albert Einstein College of Medicine

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El cáncer de cabeza y cuello se desarrolla en casi 60.000 personas en los Estados Unidos cada año. Salvo en el caso de la piel y la glándula tiroides, > 90% de los cánceres de la cabeza y el cuello está representado por carcinomas espinocelulares (epidermoides); el resto son adenocarcinomas, sarcomas, y linfomas.

Los sitios más comunes de cáncer de cabeza y cuello son

  • La laringe (incluyendo la supraglotis, glotis y subglotis)

  • La cavidad oral (la lengua, el piso de la boca, el paladar duro, la mucosa bucal, y los rebordes alveolares)

  • La orofaringe (la base de la lengua, las amígdalas y el paladar blando)

Sitios menos comunes incluyen la nasofaringe, la cavidad nasal y los senos paranasales, la hipofaringe, y las glándulas salivales. Los tumores de la glándula tiroides, el ojo y la piel se describen en otra sección Del Manual.

La incidencia del cáncer de cabeza y cuello aumenta con la edad. Aunque la mayoría de los pacientes tienen entre 50 y 70 años, la incidencia en pacientes jóvenes es cada vez mayor. El cáncer de cabeza y cuello es más común en los hombres que entre las mujeres; sin embargo, la incidencia por sexo varía con la localización anatómica y ha ido cambiando debido a que el número de mujeres fumadoras ha aumentado.

Etiología

La enorme mayoría de pacientes, 85% o más, con cáncer de la cabeza y cuello tienen antecedentes de alcoholismo o tabaquismo. Los consumidores habituales de tabaco y alcohol a largo plazotienen casi 40 veces mayor riesgo de desarrollar carcinoma epidermoide. Otras causas probables son el hábito de aspirar o mascar tabaco, la exposición a la luz solar, las radiografías previas de cabeza y cuello, ciertas infecciones virales, la mala adaptación de las prótesis dentales, la candidiasis crónica y la mala higiene bucal. En la India, el cáncer bucal es muy frecuente, tal vez debido al hábito de mascar betel quid (una mezcla de sustancias, también conocida como paan). La exposición prolongada a la luz solar y el uso de productos derivados del tabaco son las causas principales del carcinoma espinocelular del labio inferior.

Los pacientes que en el pasado fueron tratados con radiación para el acné, el exceso de vello facial, el aumento de tamaño del timo o las amígdalas y las adenoides hipertróficas están predispuestos a cánceres de tiroides y glándulas salivales y a tumores salivales benignos.

El virus de Epstein-Barr participa en la patogenia del cáncer nasofaríngeo, y las determinaciones séricas de ciertas proteínas de este virus pueden ser biomarcadores de recidiva. Se ha establecido una asociación entre infección por el papilomavirus humano (HPV) y el carcinoma epidermoide de cabeza y cuello, sobre todo, el cáncer bucofaríngeo. A pesar de la disminución en el consumo de tabaco en las últimas 2 décadas, la incidencia del cáncer orofaríngeo ha aumentado, debido al incremento del cáncer relacionado con el HPV. El mecanismo de la formación de tumores mediada por virus parece ser diferente del mecanismo relacionado con el tabaco; los pacientes con tumores orofaríngeos causados por HPV tienen mejor pronóstico que los causados por tabaco o alcohol.

Signos y síntomas

Las manifestaciones del cáncer de cabeza y cuello dependen en gran medida de la localización y la extensión del tumor. Las manifestaciones iniciales comunes del cáncer de cabeza y cuello son una masa asintomática en el cuello, ulceración dolorosa de la mucosa, lesión visible de la mucosa (p. ej., leucoplasia, eritroplasia), ronquera, y disfagia. Los síntomas ulteriores dependen de la localización y la extensión del tumor e incluyen dolor, parestesias, parálisis nerviosas, trismo y halitosis. La otalgia es un síntoma que a menudo se pasa por alto y que en general representa el dolor referido del tumor primario. También es frecuente la pérdida de peso causada por alteraciones en la alimentación y la odinofagia.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

  • Biopsia

  • Estudios por imágenes y endoscopia para evaluar la extensión de la enfermedad

La exploración física sistemática (que incluye el examen bucal completo) es la mejor manera de detectar cánceres precozmente, antes de que se hagan sintomáticos. Existen equipos comerciales para tomar biopsias por cepillado que ayudan a detectar los cánceres bucales. Todo paciente con cualquier síntoma de cabeza y cuello (p. ej., dolor de garganta, ronquera, otalgia) que dura > 2 a 3 semanas debe ser derivado de modo inmediato a un especialista de cabeza y cuello para realizar una fibrolaringoscopia flexible para evaluar la laringe y la faringe.

El diagnóstico definitivo requiere la realización de una biopsia. Se utiliza aspiración con aguja fina para una masa en el cuello (ver Masa cervical); es bien tolerada, precisa y, a diferencia de una biopsia abierta, no afecta las futuras opciones de tratamiento. Las lesiones orales son evaluadas con una biopsia incisional o una biopsia por cepillado. En las lesiones de la nasofaringe, orofaringe, o laríngeas se hace biopsia endoscópica.

Los estudios por la imagen (TC, RM, o PET/TC) ayudan a determinar la extensión del tumor primario, la afectación de estructuras adyacentes, y la diseminación a los ganglios linfáticos cervicales.

Estadificación

Los cánceres de cabeza y cuello se estadifican (véase Estadificación del cáncer de cabeza y cuello) según el tamaño y el sitio del tumor primario (T), el número y el tamaño de las metástasis a los ganglios linfáticos cervicales (N) y la evidencia de metástasis a distancia (M). Para la estadificación, suelen ser necesarios estudios por imágenes con TC o RM y a menudo PET.

Estadificación del cáncer de cabeza y cuello

Estadio

Tumor (penetración máxima)

Metástasis al ganglio linfático regional

Metástasis a distancia

I

T1

N0

M0

II

T2

N0

M0

III

T3 o

N0

M0

T1–3

N1

M0

IVA

T1–3

N2

M0

T4a

N0–2

M0

IVB

T4b

Cualquier N

M0

Cualquier T

N3

M0

IVC

Cualquier T

Cualquier N

M1

Clasificación TNM: T1 ≤ 2 cm en la dimensión máxima; T2 = 2–4 cm o afecta 2 áreas dentro de un sitio específico; T3 > 4 cm o afecta 3 áreas dentro de un sitio específico; T4 = invade estructuras específicas (4a es enfermedad local moderadamente avanzada y 4b es enfermedad local muy avanzada).

N0 = ninguno; N1 = un ganglio 3 cm; N2 = ganglio entre 3 y 6 cm o varios ganglios; N3 = ganglio > 6 cm.

M0 = ninguno; M1 = presente.

Pronóstico

El pronóstico del cáncer de cabeza y cuello varía mucho en función del tamaño del tumor, la localización primaria, la etiología, y la presencia de metástasis regionales o a distancia. Por lo general, el pronóstico es favorable si el diagnóstico se realiza de manera precoz y el tratamiento es oportuno y adecuado. Los cánceres de cabeza y cuello primero invaden localmente y luego dan metástasis a los ganglios linfáticos cervicales regionales. La diseminación a los ganglios linfáticos regionales está en parte relacionada con el tamaño del tumor, la extensión y la agresividad y reduce la supervivencia global a casi la mitad. Las metástasis a distancia (con mayor frecuencia a los pulmones) tienden a ser tardías, en general en pacientes con enfermedad avanzada. Las metástasis a distancia reducen en gran medida la supervivencia y sólo rara vez se logra la curación. La enfermedad local avanzada (un criterio para el estadio T avanzado), con invasión de músculo, hueso o cartílago, también disminuye significativamente la tasa de curación. La diseminación perineural, puesta de manifiesto por el dolor, la parálisis o el adormecimiento, indica un tumor de gran malignidad, asociado con metástasis ganglionar, y tiene un pronóstico menos favorable que una lesión similar sin invasión perineural.

Con el tratamiento adecuado, la supervivencia a 5 años puede ser del 90% para el estadio I, del 75 al 80% para el estadio II, del 45 al 75% para el estadio III y de hasta el 40% para el estadio IV. Las tasas de supervivencia presentan grandes variaciones según el sitio primario. Los cánceres laríngeos del estadio I tiene una tasa de supervivencia excelente cuando se comparan con los de otros sitios. Los cánceres orofaríngeos HPV positivos tienen un pronóstico significativamente mejor en comparación con los tumores de orofaringe causadas por el tabaco o el alcohol. Debido a que el pronóstico entre los cánceres orofaríngeos HPV-positivos y HPV-negativos es diferente, se debe hacer estudio de HPV en todos los tumores de la orofaringe.

Tratamiento

  • Cirugía o radioterapia

  • A veces, quimioterapia

Los principales tratamientos para el cáncer de cabeza y cuello son la cirugía y la radiación. Estas modalidades pueden usarse solas o en combinación con quimioterapia. Sin embargo, la quimioterapia casi nunca se utiliza como tratamiento primario para la curación. Muchos tumores, independientemente de la localización, responden de manera similar a la cirugía y a la radioterapia, lo que permite considerar otros factores, como preferencia del paciente o morbilidad específica de la localización, para elegir el tratamiento. Sin embargo, en ciertas localizaciones hay clara superioridad de una modalidad. Por ejemplo, la cirugía es mejor para la enfermedad en estadio temprano que involucra la cavidad oral, porque la radioterapia tiene el potencial de causar osteorradionecrosis mandibular. La cirugía endoscópica se está utilizando con mayor frecuencia; en determinados cánceres de cabeza y cuello, tiene tasas de curación similares a las de la cirugía a cielo abierto o la radiación, y su morbilidad es significativamente menor. Los tratamientos endoscópicos son los más utilizados para la cirugía de laringe y por lo general aplican láser para hacer los cortes.

Si se elige la radioterapia como primer tratamiento, se aplica en el sitio primario y a veces en forma bilateral en los ganglios linfáticos cervicales. El tratamiento de los ganglios linfáticos, sea por radiación o cirugía, está determinado por el sitio primario, los criterios histológicos y el riesgo de enfermedad ganglionar. Las lesiones en etapa temprana a menudo no requieren tratamiento de los ganglios linfáticos, que es necesario en las lesiones más avanzadas. Los sitios de la cabeza y el cuello ricos en vasos linfáticos (p. ej., orofaringe, supraglotis) por lo general requieren de radiación de los ganglios linfáticos, independientemente de la etapa del tumor, mientras que los sitios con menor número de vasos linfáticos (p. ej., de la laringe) por lo general no requieren radiación linfática en estadio temprano. La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) administra la radiación a un área muy específica, lo que podría reducir los efectos adversos sin comprometer el control del tumor.

La enfermedad en estadio avanzado (estadios III y IV) a menudo requiere varias modalidades terapéuticas que incorporan algún tipo de combinación de quimioterapia, radioterapia y cirugía. La invasión a hueso o cartílago exige la resección quirúrgica del sitio primario y, en general, de los ganglios linfáticos regionales debido al alto riesgo de diseminación ganglionar. Si el sitio primario se trata en forma quirúrgica, a continuación se realiza la radiación posoperatoria a los ganglios linfáticos cervicales si hay características de alto riesgo, como varios ganglios linfáticos con cáncer o extensión extracapsular. Suele preferirse la radiación posoperatoria respecto de la preoperatoria dado que los tejidos irradiados curan mal. Estudios recientes han mostrado que el agregado de quimioterapia a la radioterapia adyuvante al cuello mejora el control regional del cáncer y mejora la supervivencia. Sin embargo, este enfoque causa importantes efectos adversos, como un aumento de la disfagia y supresión de la médula ósea, por lo que la decisión de agregar quimioterapia debe ser cuidadosamente considerada.

El carcinoma epidermoide avanzado sin invasión ósea a menudo se trata con quimioterapia y radioterapia concomitantes. Si bien este enfoque es conservador de órganos, la combinación de quimioterapia con radioterapia duplica la tasa de toxicidad aguda, sobre todo la disfagia intensa. La radiación sola puede usarse para los pacientes debilitados con enfermedad avanzada que no pueden tolerar las secuelas de la quimioterapia y tienen un riesgo demasiado alto para soportar una anestesia general.

La quimioterapia primaria se reserva para los tumores quimiosensibles, como el linfoma de Burkitt, o para los pacientes que tienen metástasis generalizadas (p. ej., hepáticas o pulmonares). Varios fármacos (cisplatino, fluorouracilo, bleomicina y metotrexato) proporcionan alivio para el dolor y reducen el tumor en pacientes que no pueden ser tratados con otros métodos. La respuesta puede ser inicialmente buena, pero no es duradera y el cáncer casi siempre regresa.

Debido a que el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello es tan complejo, es esencial una planificación multidisciplinaria. Lo ideal es que cada paciente sea evaluado por un comité formado por miembros de todas las disciplinas de tratamiento, incluyendo radiólogos y patólogos, para arribar a un consenso acerca del mejor tratamiento. Una vez determinado el tratamiento, este debe ser coordinado por un equipo que incluya cirujanos ORL y reconstructivos, oncólogos médicos y radiólogos, patólogos del habla y del lenguaje, dentistas y nutricionistas. Los cirujanos plásticos y reconstructivos juegan un papel cada vez más importante. El uso de colgajos de transferencia de tejido libre ha permitido la reconstrucción funcional y estética de los defectos; esto mejora significativamente la calidad de vida del paciente después de los procedimientos que antes causaban una gran morbilidad. Los sitios donantes comunes usados para la reconstrucción incluyen el peroné (a menudo utilizado para reconstruir la mandíbula), la cara radial del antebrazo (comúnmente usado para la lengua y piso de la boca), y la cara anterolateral del muslo (a menudo utilizado para la reconstrucción de la laringe o faringe).

Recidiva tumoral

El manejo de los tumores que recidivan después del tratamiento es complejo y tiene complicaciones probables. Una masa palpable o una lesión ulcerada con edema o dolor en el sitio primario después del tratamiento sugiere un tumor persistente. A estos pacientes es necesario realizarles TC (con cortes delgados) o RM. En caso de recidiva local después del tratamiento quirúrgico, hay que resecar todos los planos cicatrizales y los colgajos reconstructivos junto con el cáncer residual. Puede realizarse radioterapia o quimioterapia, si bien tienen eficacia limitada. Los pacientes con recidiva después de la radioterapia, son tratados de manera óptima con cirugía. Algunos pacientes pueden beneficiarse con tratamientos de radiación adicionales, aunque este método tiene un alto riesgo de efectos adversos y se debe hacer con cuidado.

Control de los síntomas

El dolor es un síntoma frecuente en los pacientes con cáncer de cabeza y cuello y debe ser tratado de manera adecuada. La cirugía o la radiación paliativas pueden aliviar el dolor transitoriamente, y en el 30 al 50% de los pacientes, la quimioterapia puede producir mejoría, que tiene una media de duración de 3 meses. Para controlar el dolor, es fundamental un abordaje gradual, como lo recomienda la OMS. El dolor intenso debe tratarse con la participación de un especialista en cuidados paliativos y tratamiento del dolor.

El tratamiento sintomático adecuado es esencial para tratar el dolor, la dificultad para comer, la obstrucción por las secreciones y otros problemas. Es necesario establecer con claridad y antelación las pautas en relación con la asistencia del paciente (ver Instrucciones por adelantado).

Efectos adversos del tratamiento

Todos los tratamientos oncológicos tienen complicaciones potenciales y secuelas esperadas. Dado que muchos tratamientos tienen tasas de curación similares, la elección de la modalidad se basa en gran parte en las diferencias, reales o percibidas, en las secuelas.

Si bien se cree que la cirugía produce la mayor morbilidad, muchos procedimientos no provocan una afección estética o funcional significativa. Los procedimientos y las técnicas de reconstrucción cada vez más complejos, como prótesis, injertos, colgajos pediculados regionales y colgajos libres complejos, pueden lograr una restauración de la función y el aspecto cercanos a los normales.

Los efectos tóxicos de la quimioterapia incluyen en malestar general, náuseas y vómitos intensos, mucositis, alopecia transitoria, gastroenteritis, supresión hematopoyética e inmunitaria e infección.

La radioterapia para los cánceres de cabeza y cuello tiene varios efectos adversos. Una dosis de alrededor de 40 Gy anula de manera permanente la función de cualquier glándula salival que se encuentre dentro del haz de rayos y produce xerostomía, que aumenta mucho el riesgo de caries dentales. Las técnicas de radiación más nuevas, como la radioterapia de intensidad modulada (RTIM), pueden minimizar o eliminar las dosis tóxicas a las glándulas parótidas en algunos pacientes. Además, la irrigación del hueso, sobre todo en la mandíbula, se ve afectada por dosis > 60 Gy y puede producir osteorradionecrosis (Ver también Atención dental de pacientes con trastornos sistémicos : Radioterapia). En este caso, las zonas de extracción dental sufren una degradación que induce el desprendimiento del hueso y el tejido blando. Por consiguiente, antes de la radioterapia debe realizarse cualquier el tratamiento odontológico necesario, como raspados, empastes y extracciones. Todo diente que se encuentre en mal estado y que no pueda ser reparado debe ser extraído. La radioterapia también puede causar mucositis bucal y dermatitis en la piel que recubre la zona afectada, lo cual puede producir fibrosis dérmica. Puede haber pérdida del gusto (ageusia) y alteración del olfato (disosmia), pero suelen ser transitorias.

Prevención

Es fundamental eliminar los factores de riesgo, en especial dejar de fumar y limitar el consumo de alcohol. La eliminación de estos factores ayuda también a prevenir la recidiva de la enfermedad en los pacientes que recibieron tratamiento oncológico. Un cáncer primario nuevo se desarrolla en alrededor del 5% de pacientes/año (con un riesgo máximo de cerca del 20%); el riesgo es menor entre los que abandonan el uso del tabaco.

Las vacunas actuales contra el HPV se dirigen hacia algunas cepas que causan cáncer orofaríngeo, por lo que la vacunación infantil recomendada actualmente podría disminuir la incidencia de estos cánceres.

El cáncer del labio inferior puede prevenirse mediante el uso de pantallas solares y el abandono del tabaco. Como el 60% de los cánceres de cabeza y cuello se encuentra en etapas muy avanzadas (estadio III o IV) en el momento del diagnóstico, la estrategia más promisoria para reducir la morbimortalidad es la exploración sistemática y cuidadosa de la cavidad bucal.

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