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Conducta suicida

Por Paula J. Clayton, MD, Professor Emeritus, University of Minnesota School of Medicine

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La conducta suicida incluye 3 tipos de actos autodestructivos: suicidio, intento de suicidio y autoagresión no suicida. Los pensamientos y planes sobre suicidios se consideran ideación suicida.

El suicidio es un acto suicida que consigue la muerte. El intento de suicidio es un acto no fatal, autodirigido y potenciamente dañino cuyo objetivo es la muerte. Un intento de suicidio puede resultar en lesiones o no hacerlo. La autoagresión no suicida es un acto autoinfligido que causa dolor o daño superficial, pero es muy poco probable que cause la muerte (p. ej., rascarse los brazos, quemarse la piel con un cigarrillo, tomar una sobredosis de vitaminas). La autoagresión no suicida puede ser una manera de reducir la tensión o puede ser un pedido de auxilio. Sin embargo, esto no debe ser tomado a la ligera (véase también American Psychiatric Association’s Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Patients With Suicidal Behaviors).

Epidemiología

Las estadísticas sobre la conducta suicida se basan principalmente en los certificados de defunción e informes sobre las investigaciones judiciales que subestiman la incidencia verdadera. Para proporcionar información más fiable, los CDC crearon el National Violent Death Reporting System (NVDRS) (Sistema nacional de información de muertes violentas); se trata de un sistema estatal que recoge datos sobre cada incidente violento de varias fuentes para proporcionar una comprensión más clara de las causas de muertes violentas (homicidios y suicidios). El NVDRS está actualmente en vigor en 18 estados.

En los Estados Unidos, el suicidio es la décima causa principal de muerte, con una tasa de mortalidad de 12,4/100.000 y 38.364 suicidios en 2010. Como causa de muerte, ocupa el segundo lugar entre las personas de 25 a 34 años, el tercero entre las de 10 a 24 años, y el cuarto entre aquellas de 35 a 64 años. El grupo etario con el índice más alto de suicidios actualmente es el de las personas entre 45 y 64 años (con un aumento significativo). Se desconoce la causa del incremento de este índice; sin embargo, los siguientes factores pueden haber contribuido:

  • Hace años, en su adolescencia, este grupo tuvo una mayor tasa de depresión que los grupos de mayor edad.

  • Este índice incluye el aumento de suicidios en las fuerzas armadas y los veteranos de guerra (20% de los suicidios están en ese grupo).

  • Esta tasa puede reflejar un mayor abuso de drogas por prescripción y de venta libre y responder a la mala situación económica.

En todos los grupos, la muerte por suicidio de los varones supera a la muerte de las mujeres en una relación 4 a 1. Al separarlos por edad, raza y sexo, los hombres blancos > 85 todavía tienen las tasas de suicidio más altas (50,8/100.000).

Cada año, se estima que 600.000 personas intentan suicidarse. Se producen cerca de 15 a 20 intentos por cada muerte que se consigue mediante el suicidio. Muchos hacen repetidos intentos. Sin embargo, sólo el 5 al 10% de las personas que intentan suicidarse lo conseguirán finalmente. Las mujeres intentan suicidarse 2 a 3 veces con mayor frecuencia que los hombres, y entre las mujeres de 15 a 19 años, pueden detectarse 100 intentos por cada 1 intento entre los varones de la misma edad.

Aproximadamente 1 de cada 6 personas que se suicidan dejan una nota. cuyo contenido puede indicar el trastorno mental que llevó al suicidio.

El suicidio por imitación o contagio representa alrededor del 10% de los suicidios. Los suicidios en grupo son extremadamente raros, como también son los asesinatos/suicidios. En raras ocasiones, las personas cometen un acto (p. ej., blandir un arma) que obliga a los agentes de la ley a matarlos, denominado suicidio por la policía.

Etiología

Las conductas suicidas suelen ser el resultado de la interacción de varios factores. El principal factor de riesgo remediable en el suicidio es

  • Depresión

El suicidio parece ser más frecuente cuando la angustia severa es parte de la depresión o del trastorno bipolar. Además, el riesgo de suicidio puede aumentar después de iniciar la administración de fármacos antidepresivos (ver Conducta suicida : Tratamiento de la depresión y riesgo de suicidio).

Otros factores de riesgo incluyen:

  • La mayoría de los otros trastornos mentales graves

  • Alcoholismo y abuso de drogas

  • Trastornos físicos graves, especialmente en la tercera edad

  • Trastornos de la personalidad

  • El desempleo y las crisis económicas

  • Experiencias infantiles traumáticas

La muerte por suicidio es más frecuente entre las personas con un trastorno mental, en comparación con los controles de la misma edad y sexo.

Algunos personas con esquizofrenia mueren por suicidio, a veces por depresión, a la cual estos pacientes son propensos. El método de suicidio puede ser extraño y violento. El intento de suicidio entre estas personas es más común de lo que se pensaba.

El alcohol y el abuso de sustancias incrementan la desinhibición y la impulsividad y también empeoran el estado de ánimo—una combinación que puede ser mortal. Aproximadamente el 30% de las personas que intentan suicidarse ha consumido alcohol antes del intento y alrededor de la mitad de ellos estaban intoxicados en ese momento. Los alcochólicos son propensos al suicidio, incluso cuando están sobrios.

Los trastornos físicos graves, en especial los que son crónicos y dolorosos, contribuyen al 20% de los suicidios en la tercera edad.

Las personas con trastornos de personalidad son propensas al suicidio, especialmente las que son emocionalmente inmaduras con un trastorno de la personalidad límite o antisocial, porque toleran mal la frustración y reaccionan impetuosamente al estrés con violencia y agresión.

Algunos factores sociales (p. ej., problemas de pareja, acoso, arresto reciente, problemas judiciales) parecen estar relacionados con el suicidio. Después de estos acontecimientos, el suicidio suele ser el último recurso para estas personas ya en dificultades.

Las experiencias infantiles traumáticas, sobre todo el estrés por abuso sexual o físico, o la privación de los padres, están asociados con los intentos de suicidio y probablemente con la concreción del acto.

El suicidio se transmite en las familias, por lo que los antecedentes familiares de suicidio o intentos de suicidio están asociados con un mayor riesgo de suicidio en personas susceptibles.

Métodos

La elección del método está determinada por factores culturales y por la disponibilidad, así como por la gravedad del intento. Algunos métodos (p. ej., saltar desde una altura) hacen que la supervivencia sea prácticamente imposible, mientras que otros (p. ej., la ingestión de fármacos) hacen posible el rescate. Sin embargo, utilizar un método que no haya demostrado ser mortal no implica necesariamente que el intento sea menos grave.

Un método extraño indica una psicosis subyacente.

La ingestión de drogas es el método más común utilizado en los intentos de suicidio. métodos violentos, como dispararse y ahorcarse son infrecuentes. Algunos métodos, como arrojarse con un automóvil por un acantilado, pueden poner en peligro a otras personas.

En el caso de los suicidios, los hombres con mayor frecuencia utilizan armas de fuego (56%), seguido por ahorcamiento, envenenamiento, saltar desde altura y cortarse. Las mujeres con mayor frecuencia recurren al envenenamiento (37%), seguido por armas de fuego, ahorcamiento, salto desde altura y ahogamiento.

Tratamiento de los actos suicidas

Un profesional sanitario que vislumbra que un paciente está planteando el suicidio está obligado, en la mayoría de las jurisdicciones, a informar a los agentes de la ley para que intervengan. Si no lo hace, puede ser acusado penal y civilmente. Estos pacientes no deben ser dejados solos hasta que se encuentren en un entorno seguro. El traslado hasta el centro psiquiátrico debe hacerse acompañado por profesionales entrenados (p. ej., ambulancia, policía).

Cualquier acto suicida, con independencia de si se trata de un gesto o un intento, debe ser tomado en serio. Cualquier persona que tenga una lesión autoinfligida debe ser evaluada y tratada de sus lesiones físicas. Si se confirmó una sobredosis de un fármaco potencialmente mortal, se deben tomar los pasos inmediatos para evitar su absorción y facilitar su excreción, administrar cualquier antídoto disponible y proporcionar un tratamiento de apoyo (ver Envenenamiento).

La evaluación inicial puede ser realizada por cualquier médico con formación en la evaluación y tratamiento de la conducta suicida. Sin embargo, la evaluación psiquiátrica debe realizarse en cuanto sea posible en todos los casos. Debe tomarse la decisión de si la persona necesita ser internada y si es necesario internarla o atarla en contra de su voluntad. Los pacientes que tienen un trastorno psicótico y algunos con una depresión grave y una crisis no resuelta deben ser internados en una unidad psiquiátrica. Los pacientes con manifestaciones de trastornos médicos potencialmente confusos (p. ej., delirio, convulsiones, fiebre) pueden necesitar ser admitidos en una unidad médica con las precauciones apropiadas.

Después de un intento de suicidio, el paciente puede negar la existencia de problemas, porque la depresión profunda que lo llevó al acto suicida puede ser seguida por una elevación del estado de ánimo de corta duración. No obstante, el riesgo de un suicidio en el futuro es alto, a menos que se trate el trastorno del paciente.

La evaluación médica psiquiátrica identifica algunos de los problemas que contribuyeron con el intento y ayuda al médico a planificar el tratamiento apropiado ; consiste en:

  • Establecer una relación

  • Entender el intento de suicidio, sus antecedentes, los episodios que lo precedieron y las circunstancias en las que se produjo

  • Indagar sobre los síntomas de los trastornos mentales que están asociados con el suicidio

  • Evaluar completamente el estado mental del paciente, destacando en particular la identificación de la depresión, ansiedad, agitación, crisis de angustia, insomnio grave u otros trastornos mentales, y el abuso de alcohol o de sustancias (que requieren un tratamiento específico además de la intervención de la crisis)

  • Entender con todo detalle las relaciones personales y familiares que a menudo son pertinentes en el intento de suicidio

  • Entrevistar a los miembros cercanos de la familia y a los amigos

  • Contactar al médico de la familia

Prevención

La prevención requiere que se identifique a las personas en riesgo y que se inicien las intervenciones apropiadas (véase Factores de riesgo y signos de alarma para el suicidio).

Factores de riesgo y signos de alarma para el suicidio

Tipo

Factores específicos

Datos demográficos

Hombre

Edad > 65

Situación social

Aniversarios personalmente importantes

Desempleo o dificultades económicas, sobre todo si se produce una caída espectacular en el estado económico

Separación, divorcio o viudez reciente

Detención reciente o problemas judiciales

Aislamiento social con actitud poco empática, real o imaginaria, de familiares o amigos

Antecedentes de conducta suicida

Intento previo de suicidio

Hacer planes suicidas detallados, cumpliendo los pasos para implementar el plan (obtener un arma, píldoras), y tomar precauciones para no ser descubierto

Antecedentes familiares de suicidio o un trastorno del estado de ánimo

Características clínicas

Enfermedad depresiva, especialmente al inicio

Agitación motora importante, intranquilidad y ansiedad con insomnio importante

Sentimientos importantes de culpa, incompetencia y desesperanza, la percepción de ser una carga para otros, autodenigración, ideas delirantes nihilistas

Ideas delirantes o convicción, que casi es una idea delirante, de un trastorno físico (p. ej., cáncer, una cardiopatía, enfermedad de transmisión sexual) u otras ideas delirantes (p. ej., ideas delirantes de pobreza)

Alucinaciones que dan órdenes

Personalidad impulsiva y hostil

Un trastorno psíquico, crónico o doloroso discapacitante, especialmente en pacientes que antes estaban sanos

Abuso de drogas

Abuso de alcohol o sustancias, especialmente de inicio reciente

Uso de fármacos que podrían contribuir a la conducta suicida (p. ej., interrumpir bruscamente la administración de paroxetina y de algunos antidepresivos puede provocar que se agraven la depresión y ansiedad, lo que a su vez aumenta el riesgo de conducta suicida)

Aunque algunos intentos de suicidio o suicidios son una sorpresa y un shock, incluso para los familiares cercanos y compañeros, es posible que haya habido claras advertencias a los miembros de la familia o los amigos y a los miembros del personal médico. Estas advertencias a menudo son explícitas, como comentar abiertamente los planes o redactar o cambiar súbitamente el testamento. Sin embargo, las advertencias pueden ser más sutiles, como hacer comentarios sobre no tener nada por lo cual vivir o estar mejor si se hubiera muerto.

En promedio, los médicos de atención primaria encuentran 6 personas potencialmente suicidas en su práctica cada año. El 77% de las personas que mueren por suicidio fueron vistas por un médico en el año anterior a suicidarse y el 32% había estado bajo asistencia psiquiátrica en el año precedente. Como los trastornos físicos, graves y dolorosos, el abuso de sustancias y los trastornos mentales, en particular la depresión, son a menudo factores influyentes en el suicidio, el reconocimiento de estos posibles factores y el inicio del tratamiento apropiado son contribuyentes importantes para que el médico pueda impedir el suicidio.

Todos los pacientes con depresión deben ser interrogados sobre sus pensamientos respecto del suicidio. El miedo a que este tipo de indagación pueda imponer la idea de autodestrucción no tiene fundamento. El interrogatorio ayuda al médico a obtener una idea más clara de la profundidad de la depresión, favorece una conversación constructiva y aumenta la conciencia del médico sobre la desesperación profunda del paciente y su desesperanza.

Aun las personas que amenazan con un suicidio inminente (p. ej., un paciente que llama y declara que va a tomarse una dosis letal de un fármaco o una persona que amenaza con saltar desde una gran altura ) pueden tener algún deseo de vivir, deseos que deben apoyar el médico u otras personas a las cuales apela el paciente en busca de ayuda.

La ayuda psiquiátrica de urgencia para las personas suicidas incluye:

  • Establecer una relación y una comunicación abierta con la persona

  • Indagar acerca de la atención psiquiátrica actual y anterior y la medicación que se toma actualmente

  • Ayudarle a salir del problema que causó la crisis

  • Ofrecer una ayuda constructiva para el problema

  • Iniciar tratamiento para el trastorno mental de base.

  • Derivarlo a un lugar apropiado para su seguimiento tan pronto como sea posible

  • Dar de alta a pacientes de bajo riesgo en compañía de un ser querido o un amigo comprensivo

Tratamiento de la depresión y riesgo de suicidio

Las personas con depresión tienen un riesgo importante de suicidio y deben ser cuidadosamente controladas por conductas o ideas suicidas. El riesgo de suicidio puede estar aumentado al comienzo del tratamiento de la depresión, cuando el retardo psicomotor y la indecisión han mejorado pero el estado de ánimo deprimido sólo se ha elevado parcialmente. Cuando se comienzan los antidepresivos o cuando se aumentan las dosis, algunos pacientes experimentan agitación, ansiedad y un aumento de la depresión, que pueden aumentar la tendencia suicida. Una advertencia reciente de salud pública sobre la posible asociación entre el uso de antidepresivos y los pensamientos e intentos suicidas en niños, adolescentes y adultos jóvenes produjo una reducción importante (> 20%) de las prescripciones de antidepresivos en esas poblaciones. Sin embargo, las tasas de suicidio juvenil aumentaron en 14% durante el mismo período. Por lo tanto, al desalentar el tratamiento farmacológico en la depresión, esta advertencia pudo haber producido temporalmente más, y no menos, muertes por suicidio. En conjunto, estos resultados sugieren que el mejor enfoque es fomentar el tratamiento, pero con las precauciones adecuadas como

  • Administración de antidepresivos en cantidades subletales

  • Dar una clara advertencia a los pacientes y a la familia y a otras personas allegadas de estar alerta al empeoramiento de síntomas o la ideación suicida

  • Instruir a los pacientes, la familia y otras personas allegadas para que llamen de inmediato al médico tratante o busquen atención en otro lugar si los síntomas empeoran o aparece la ideación suicida

Efecto del suicidio

Cualquier acto suicida tiene un efecto emocional importante en todos los afectados. El médico, la familia y los amigos pueden sentirse culpables, con vergüenza y remordimientos por no haber prevenido el suicidio, así como estar enfadados con el fallecido o con otras personas. El médico puede porporcionar una asistencia de gran valor a la familia y a los amigos del difunto, ayudándolos a afrontar sus sentimientos de culpa y pesar.

Asistencia médica para morir

La asistencia médica para morir (antes denominado suicidio asistido) se refiere a la ayuda que dan los médicos a una persona que desea terminar con su vida. Es controvertido y es legal en sólo 3 estados (Oregon, Washington, Montana); es posible sólo cuando la reglamentación para su uso está bien elaborada. Sin embargo, el paciente con trastornos dolorosos, debilitantes e intratables puede iniciar una conversación sobre este tema con el médico.

La asistencia médica para morir puede plantear problemas éticos difíciles para los médicos.

Recursos en este artículo