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Esquizofrenia

Por S. Charles Schulz, MD, Emeritus Professor ;Psychiatrist, University of Minnesota ;Prairie Care Medical Group

Información:
para pacientes

La esquizofrenia se caracteriza por psicosis (pérdida de contacto con la realidad), alucinaciones (percepciones falsas), ideas delirantes (creencias falsas), habla y conductas desorganizadas, afecto aplanado (rango restringido de emociones), déficits cognitivos (deterioro del razonamiento y la resolución de problemas) y disfunción laboral y social. La causa se desconoce, pero hay evidencia de un componente genético. Los síntomas comienzan habitualmente en la adolescencia o al comienzo de la edad adulta. Uno o más episodios de síntomas deben durar 6 meses antes de establecer el diagnóstico. El tratamiento consiste en farmacoterapia, psicoterapia y rehabilitación.

La prevalencia de la esquizofrenia en todo el mundo es del 1%, con cifras comparables entre hombres y mujeres, que se mantiene relativamente constante en distintos entornos culturales. La frecuencia es mayor en las clases de nivel socioeconónmico más bajo de las zonas urbanas, quizá porque sus efectos discapacitantes provocan desempleo y pobreza. De igual modo, una prevalencia elevada entre las personas solas puede reflejar el efecto de la enfermedad o de sus precursores sobre el funcionamiento social. La edad promedio de su inicio es a principios o mediados de la tercera década en las mujeres y un poco antes en los hombres; alrededor del 40% de los hombres tiene su primer episodio antes de los 20 años. Es raro que comience en la infancia, pero puede producirse al comienzo de la adolescencia o en la ancianidad (cuando se conoce, a veces, como parafrenia).

Etiología

Aunque se desconoce la causa específica, la esquizofrenia tiene una base biológica, como se demuestra por las alteraciones de la estructura cerebral (p. ej., el aumento de tamaño de los ventrículos cerebrales, el adelgazamiento de la corteza, la reducción de tamaño del hipocampo anterior y otras regiones del encéfalo) y por los cambios en los neurotransmisores, especialmente la dopamina y el glutamato. Según algunos expertos, la esquizofrenia aparece en personas vulnerables durante el desarrollo nervioso, y el inicio, la remisión y la recidiva de los síntomas son el resultado de las interacciones producidas entre estas vulnerabilidades duraderas y los factores estresantes medioambientales.

Vulnerabilidad durante el desarrollo nervioso

La vulnerabilidad puede ser consecuencia de una predisposición genética, de complicaciones intrauterinas o durante el parto o en el período posparto, o de infecciones virales del SNC. La exposición materna al hambre y la gripe en el segundo trimestre del embarazo, el peso al nacimiento < 2.500 g, la incompatibilidad Rh durante el segundo embarazo y la hipoxia aumentan el riesgo.

Aunque la mayoría de las personas con esquizofrenia no tienen antecedentes familiares, se han implicado factores genéticos. Las personas con un familiar de primer grado con esquizofrenia tienen un riesgo del 10% de desarrollar el trastorno frente a un riesgo del 1% en la población general. La concordancia entre los gemelos monocigotos es de alrededor del 50%. Los estudios neurológicos y neuropsiquiátricos muestran un aumento de la incidencia de pruebas de seguimiento visual aberrante, deterioro de la cognición y la atención, y una captación deficiente de los estímulos sensitivos entre los pacientes con esquizofrenia que entre la población general. Estos marcadores (endofenotipos) también aparecen entre los familiares de primer grado de las personas con esquizofrenia, y pueden representar un componente de vulnerabilidad hereditario.

Factores estresantes medioambientales

Los factores estresanes pueden desencadenar la aparición o recaída de los síntomas en los individuos vulnerables. Los factores estresantes pueden ser primariamente bioquímicos (p. ej., abuso de sustancias, en especial marihuana) o sociales (p. ej., quedar desempleados o en la pobreza, salir de casa para ir a la universidad, romper una relación romántica o unirse a las fuerzas armadas); sin embargo, estos factores estresantes no son la causa y no existe evidencia de que la esquizofrenia se deba a una mala conducta de los padres.

Los factores protectores que mitigan el efecto del estrés sobre la formación o la exacerbación de los síntomas incluyen un buen apoyo social, buenas habilidades de adaptación y el tratamiento con antipsicóticos (ver Esquizofrenia : Tratamiento).

Signos y síntomas

La esquizofrenia es una enfermedad crónica que puede atravesar distintas fases, aunque la duración y los patrones de cada una de ellas son variables. Los pacientes con esquizofrenia tienden a desarrollar síntomas psicóticos una media de 12-24 meses antes de acudir a la consulta médica.

Los síntomas de esquizofrenia deterioran típicamente la capacidad de funcionamiento y, a menudo, crean una clara interferencia con el desempeño laboral, las relaciones sociales y el cuidado de sí mismo. El desempleo, el aislamiento y el deterioro de las relaciones y de la calidad de vida son resultados frecuentes.

Fases

En la fase premórbida, los pacientes pueden no mostrar síntomas o sufrir un descenso de la competencia social, una desorganización cognitiva leve o una distorsión de la percepción, una disminución de la capacidad de experimentar placer (anhedonia) y otros defectos de adaptación. Estos rasgos pueden ser leves y se reconocen sólo de manera retrospectiva, o pueden ser más apreciables con un deterioro de la funcionalidad social, académica y vocacional.

En la fase prodrómica, aparecen síntomas subclínicos con retraimiento o aislamiento, irritabilidad, suspicacia, pensamientos inusuales, distorsiones de la percepción y desorganización. El inicio de la esquizofrenia manifiesta (ideas delirantes y alucinaciones) puede ser brusco (en días o semanas) o lento e insidioso (durante años).

En la fase intermedia, los períodos sintomáticos pueden ser episódicos (con exacerbaciones y remisiones identificables) o continuos; los defectos funcionales tienden a empeorar.

En la fase tardía de la enfermedad, el patrón puede quedar establecido y la incapacidad puede mantenerse o incluso mejorar.

Categorías de los síntomas

En general, los síntomas se clasifican en

  • Positivos: un exceso o distorsión de las funciones normales

  • Negativos: una disminución o pérdida de las funciones normales

  • Desorganizados: trastornos del pensamiento y conducta bizarra

  • Cognitivos: déficit en el procesamiento de la información y la resolución de problemas

Una persona puede presentar síntomas en una o todas las categorías.

Los síntomas positivos pueden clasificarse también como

  • Ideas delirantes

  • Alucinaciones

Las ideas delirantes son creencias erróneas que se mantienen a pesar de la evidencia contradictoria clara. En las ideas delirantes persecutorias, el paciente cree que están atormentándolo, lo siguen, lo engañan o lo espían. En las ideas delirantes de referencia, los pacientes creen que algunos pasajes de libros, periódicos, canciones u otras señales del entorno están dirigidos contra él. En las ideas delirantes de robo o de inserción de pensamientos, los pacientes creen que los demás pueden leer su mente, que sus pensamientos son transmitidos a otros y que los pensamientos e impulsos le son impuestos por fuerzas extrañas. Las ideas delirantes en la esquizofrenia tienden a ser extrañas, es decir, claramente inverosímiles y no derivan de las experiencias de la vida cotidiana (p. ej., la creencia de que alguien extirpó sus órganos internos sin dejar cicatriz).

Las alucinaciones son percepciones sensoriales que no son percibidas por ningún otro. Pueden ser auditivas, visuales, olfatorias, gustativas o táctiles, pero las auditivas son, con mucho, las más frecuentes. Los pacientes pueden oír voces que comentan su comportamiento, hablan entre sí o hacen comentarios críticos o abusivos. Las ideas delirantes y las alucinaciones pueden ser muy irritantes para los pacientes.

Los síntomas negativos (deficitarios) consisten en un afecto aplanado, pobreza del habla, anhedonia y falta de sociabilidad. Con el afecto aplanado, la cara del paciente es inexpresiva, ausencia de contacto ocular y falta de expresividad. La pobreza del habla se refiere a una disminución del deseo de hablar y respuestas secas o lacónicas a las preguntas, con lo que da la impresión de un vacío interior. La anhedonia se refleja por la ausencia de interés en las actividades y un aumento de otras actividades sin un fin concreto. La falta de sociabilidad se demuestra por la ausencia de interés por mantener relaciones con los demás. Los síntomas negativos a menudo conducen a una escasa motivación y una disminución del sentido de propósito y de los objetivos.

Los síntomas desorganizados, que pueden ser considerados un tipo de síntoma positivo, consisten en trastornos del pensamiento y comportamientos extravagantes. El pensamiento está desorganizado, con un discurso que se va por las ramas y no se dirige a ningún objeto en concreto, que va cambiando de un tema a otro. El habla puede variar desde levemente desorganizada a incoherente e incomprensible. La conducta extravagante puede consistir en tonterías infantiles, agitación y un aspecto, higiene o conducta inapropiados. La catatonía es un comportamiento extremo que puede incluir mantener una postura rígida y resistirse a ser movido, o presentar una actividad motora que no tiene ningún objetivo y no es estimulada.

Los déficits cognitivos incluyen un deterioro de la atención, la velocidad de procesamiento, la memoria de trabajo, el pensamiento abstracto, la solución de problemas y la comprensión de las interacciones sociales. El pensamiento del paciente puede ser inflexible y disminuyen la capacidad de solucionar problemas, entender los puntos de vista de otras personas y aprender de la experiencia. Un deterioro cognitivo grave es el principal determinante de la discapacidad global.

Subtipos

Algunos expertos clasifican la esquizofrenia en los subtipos con y sin déficit basados en la presencia y la intensidad de los síntomas negativos, como el afecto aplanado, la falta de motivación y una disminución del sentido de propósito. Los pacientes con el subtipo deficitario tienen síntomas negativos prominentes que no se explican por los demás factores (p. ej., depresión, ansiedad, entorno poco estimulante o reacciones adversas a fármacos). Las personas con un subtipo sin déficit pueden tener ideas delirantes, alucinaciones y trastornos del pensamiento, pero están relativamente libres de síntomas negativos.

Los subtipos de esquizofrenia reconocidos previamente (paranoide, desorganizada, catatónica, residual, no diferenciada) resultaron no ser válidos o fiables y ya no se los utiliza.

Suicidio

Alrededor del 5 al 6% de los pacientes con esquizofrenia se suicidan, y alrededor del 20% lo intentan; muchos más tienen ideación suicida significativa. El suicidio es la principal causa de muerte prematura entre las personas con esquizofrenia y explica, al menos en parte, por qué el trastorno reduce la supervivencia un promedio de 10 años en las personas afectadas. El riesgo puede ser especialmente alto para varones jóvenes con esquizofrenia y abuso de sustancias. El riesgo también es mayor en los pacientes que tienen síntomas depresivos o sentimientos de desesperanza, que no tienen empleo, o que recientemente han tenido un episodio psicótico o fueron dados de alta del hospital. Los pacientes que tienen un inicio tardío de la enfermedad y una buena funcionalidad antes de la ella, es decir, aquellos con el mejor pronóstico de recuperación, también tienen un riesgo mayor de suicidio. Como estos pacientes conservan la capacidad de sufrir un dolor y una angustia profundos, pueden ser más propensos a actuar con desesperación a partir del reconocimiento realista del efecto que tiene su trastorno (Ver también Conducta suicida).

Violencia

La esquizofrenia es un factor de riesgo relativamente menor de comportamiento violento. Las amenazas de violencia y los brotes leves de agresividad son mucho más frecuentes que los comportamientos muy peligrosos. Los pacientes que tienen más probabilidades de participar en acciones violentas son aquellos que consumen drogas, sufren ideas delirantes de persecución o alucinaciones en las que les dan órdenes, y también aquellos que no toman los fármacos prescritos. Muy rara vez, una persona paranoide aislada y con depresión importante ataca o mata a alguien a quien percibe como la única fuente de sus dificultades (p. ej., una autoridad, una celebridad o su cónyuge).

Diagnóstico

  • Combinación de antecedentes, signos y síntomas

No existe una prueba para el diagnóstico definitivo de esquizofrenia. Éste se basa en la evaluación exhaustiva de los antecedentes, los signos y los síntomas. La información obtenida de fuentes colaterales, como la familia, los amigos, los profesores y los compañeros de trabajo, es importante. Según la quinta edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5), el diagnóstico requiere 2 elementos:

  • 2 síntomas característicos (ideas delirantes, alucinaciones, habla y comportamiento desorganizados, síntomas negativos) durante una parte significativa de un período de 1 mes (los síntomas deben incluir al menos uno de los 3 primeros)

  • Signos prodrómicos o atenuados de la enfermedad con deterioro social, ocupacional o de los cuidados personales evidentes durante un período de 6 meses que incluya 1 mes de síntomas activos

La psicosis debida a otros trastornos médicos o abuso de sustancias debe descartarse mediante la anamnesis y el examen físico con pruebas de laboratorio y estudios de neuroimagen (ver Evaluación médica del paciente con síntomas mentales). Aunque algunos pacientes con esquizofrenia tienen anomalías estructurales cerebrales en los estudios por la imagen, no son suficientemente específicos como para tener valor diagnóstico.

Otros trastornos mentales con síntomas similares incluyen varios que están relacionados con la esquizofrenia: trastorno psicótico breve, trastorno esquizofreniforme, esquizoafectivo y trastorno delirante. Además, los trastornos del estado de ánimo pueden producir psicosis en algunas personas. Algunos trastornos de la personalidad (en especial el esquizotípico) presentan síntomas similares a los de la esquizofrenia, aunque son habitualmente más leves y no implican psicosis.

Pronóstico

Cuanto antes se inicie el tratamiento, mejor será el resultado.

Durante los 5 primeros años tras el inicio de los síntomas puede sufrirse un deterioro de la funcionalidad y disminuyen las habilidades sociales y laborales, con un descuido progresivo de los cuidados personales. Los síntomas negativos pueden aumentar de intensidad y el funcionamiento cognitivo puede declinar. Después, el nivel de discapacidad tiende a alcanzar una meseta. Cierta evidencia sugiere que la intensidad de la enfermedad puede disminuir en edades más avanzadas, sobre todo entre las mujeres. Los trastornos espontáneos del movimiento pueden aparecer en pacientes que tienen síntomas negativos y disfunción cognitiva aunque no se utilicen fármacos antipsicóticos.

La esquizofrenia puede aparecer en otros trastornos mentales. Cuando se asocia a síntomas obsesivo-compulsivos graves (ver Trastorno obsesivo compulsivo (TOC) : Signos y síntomas), tiene un pronóstico particularmente malo; cuando aparecen síntomas de un trastorno límite de la personalidad (ver Trastorno límite de la personalidad), el pronóstico es mejor. Aproximadamente el 80% de las personas con esquizofrenia tendrá 1 o más episodios de depresión mayor en algún momento de su vida.

En el primer año después del diagnóstico, el pronóstico está estrechamente relacionado con el cumplimiento del tratamiento con los fármacos psicoactivos que se prescriban. En conjunto, un tercio de los pacientes logra una mejoría significativa y duradera, otro tercio mejora un poco pero tiene recidivas intermitentes y discapacidad residual, y otro tercio sufre una discapacidad grave y permanente. Sólo el 15% de todos los pacientes volverá totalmente a su nivel de funcionalidad previo a la enfermedad.

Los factores asociados a un buen pronóstico son

  • Una buena funcionalidad premórbida (p. ej., ser un buen estudiante o tener un currículum de trabajo importante)

  • Una enfermedad de inicio tardío o brusco

  • Antecedentes familiares de trastornos del estado de ánimo distintos de la esquizofrenia

  • Deterioro cognitivo mínimo

  • Pocos síntomas negativos

  • Menor duración de la psicosis no tratada

Los factores asociados con un mal pronóstico son

  • Una edad precoz en el momento del inicio

  • Una mala funcionalidad antes de la enfermedad

  • Antecedentes familiares de esquizofrenia

  • Muchos síntomas negativos

  • Psicosis no tratada de larga duración

Los hombres tienen una evolución peor que las mujeres, y éstas responden mejor al tratamiento con fármacos antipsicóticos.

El abuso de sustancias es un problema significativo hasta en el 50% de los pacientes con esquizofrenia. Según algunos datos aislados, el consumo de marihuana y otros alucinógenos es muy perjudicial para los pacientes que tienen esquizofrenia y debe desaconsejarse enérgicamente. El abuso asociado de sustancias es un factor predictivo significativo de mala evolución y puede provocar el incumplimiento del tratamiento farmacológico, recidivas repetidas, reinternación frecuente, disminución de la funcionalidad y pérdida del apoyo social, incluida pérdida del hogar.

Tratamiento

  • Agentes antipsicóticos

  • Rehabilitación, que incluye servicios de apoyo comunitario

  • Psicoterapia

El tiempo entre el inicio de los síntomas psicóticos y el primer tratamiento se correlaciona con la rapidez de la respuesta al tratamiento inicial y la calidad de la respuesta al tratamiento. Cuando se trata de manera precoz, los pacientes tienden a responder con mayor rapidez y más completamente. Sin el uso continuado de antipsicóticos después de un episodio inicial, el 70-80% de los pacientes tendrá un episodio posterior antes de los 12 meses. El uso continuado de los antipsicóticos reduce la tasa de recidivas al año aproximadamente al 30%. El tratamiento con la droga continúa por 1 a 2 años después de un primer episodio. Si los pacientes han estado enfermos por mucho tiempo, el tratamiento se prolonga varios años.

Los objetivos generales consisten en disminuir la intensidad de los síntomas psicóticos, prevenir la recaída de los episodios sintomáticos y el deterioro asociado de la funcionalidad y ayudar a los pacientes a funcionar con el mayor nivel posible. Los antipsicóticos, la rehabilitación en servicios de apoyo comunitario y la psicoterapia son los principales componentes del tratamiento. Como la esquizofrenia es una enfermedad recurrente a largo plazo, uno de los objetivos más importantes es enseñar a los pacientes habilidades para el autocontrol de la enfermedad. Proporcionar información sobre el trastorno (psicoeducación) a los padres puede reducir la tasa de recaídas. (Véase también the American Psychiatric Association’s Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia, 2a Edición.)

Los fármacos se dividen en antipsicóticos convencionales y antipsicóticos de segunda generación según su afinidad y actividad específicas sobre los receptores de los neurotransmisores. Los antipsicóticos de segunda generación tienen algunas ventajas, tanto por su eficacia un poco mayor (aunque algunas pruebas recientes plantean dudas sobre la ventaja de los antipsicóticos de segunda generación como clase) y porque se disminuye la probabilidad de un trastorno involuntario del movimiento y otras reacciones adversas relacionadas. Sin embargo, el riesgo de un síndrome metabólico (exceso de adiposidad abdominal, resistencia a la insulina, dislipidemia e hipertensión) es mayor con los antipsicóticos de segunda generación que con los antipsicóticos convencionales.

Antipsicóticos convencionales

Estos fármacos (véase Antipsicóticos convencionales) actúan primariamente bloqueando el receptor 2 de dopamina (antagonistas de la dopamina-2). Los antipsicóticos convencionales pueden clasificarse según su potencia alta, intermedia o baja. Los antipsicóticos de alta potencia tienen una afinidad mayor por los receptores de dopamina y menor por los receptores α-adrenérgicos, muscarínicos e histamínicos. Los antipsicóticos de baja potencia, que se utilizan en pocas ocasiones, tienen menor afinidad por los receptores α-adrenérgicos, muscarínicos e histamínicos. Existen diferentes fármacos en comprimidos, soluciones y preparados IM de acción corta y larga. Cada fármaco específico se selecciona principalmente por su perfil de efectos adversos, la vía de administración necesaria y la respuesta previa del paciente a ese fármaco.

Antipsicóticos convencionales

Fármaco

Dosis diaria (rango)*

Dosis habitual en el adulto

Comentarios

Fenotiazinas, alifáticas

Clorpromazina†,‡

30–800 mg

400 mg VO al acostarse

Fármaco prototipo de baja potencia

También disponible en supositorio para vía rectal

Fenotiazinas, piperidina

Tioridazina

150–800 mg

400 mg VO al acostarse

Único fármaco disponible con un máximo absoluto (800 mg/día) porque produce retinopatía pigmentaria con dosis más altas y tiene un efecto anticolinérgico importante

Advertencia añadida en el prospecto por prolongación del QTc

Fenotiazinas, piperazinas

Trifluoperazina†,‡

2–40 mg

10 mg VO al acostarse

Flufenazina†,‡

0,5–40 mg

7,5 mg VO al acostarse

También disponible como decanoato de flufenazina y enantato de flufenazina, que son formas IM de depósito (no se dispone de dosis equivalente)

Perfenazina†,‡

12–64 mg

16 mg VO al acostarse

Dibenzoxazepina

Loxapina

20–250 mg

60 mg VO al acostarse

Afinidad por los receptores de dopamina-2 y 5-hidroxitriptamina (serotonina)-2

Dihidroindolona

Molindona

15–225 mg

60 mg VO al acostarse

Posiblemente asociado a disminución de peso

Tioxanteno

Tioxanteno†,‡

8–60 mg

10 mg VO al acostarse

Incidencia elevada de acatisia

Butirofenona

Haloperidol†,‡

1–15 mg

8 mg VO al acostarse

Fármaco prototipo de alta potencia; disponible como decanoato de haloperidol (IM de depósito)

Decanoato de haloperidol disponible como un agente IM de depósito

Acatisia frecuente

Difenilbutilpiperidina

Pimozida

1–10 mg

3 mg VO al acostarse

Aprobado sólo para el síndrome de Tourette

*La dosificación recomendada actualmente para los antipsicóticos convencionales consiste en iniciar en el límite inferior del rango mostrado y ajustar la dosis gradualmente hasta una sola toma diaria; se recomienda administrar los fármacos al acostarse. No se ha demostrado que aumentar la dosis rápidamente sea más eficaz.

Estos fármacos se encuentran disponibles para vía IM para el tratamiento agudo.

Estos fármacos se encuentran disponibles como fórmula concentrada oral.

QTc = intervalo QT corregido por frecuencia cardíaca.

Se dispone de algunos antipsicóticos como preparados de depósito de acción prolongada (véase Fármacos antipsicóticos de depósito). Estos preparados son útiles para descartar el incumplimiento del tratamiento farmacológico y también pueden ayudar a los pacientes que, debido a su desorganización, indiferencia o negación de la enfermedad, no pueden tomar de forma fiable los fármacos vía oral cada día.

Fármacos antipsicóticos de depósito

Fármaco*

Dosificación

Concentración máxima

Aripiprazol, de acción prolongada, inyectable

300–400 mg cada mes

5-7 días

Decanoato de flufenazina

12,5–50 mg cada 2–4 semanas

1 día

Enantato de flufenazina

12,5–50 mg cada 1–2 semanas

2 días

Decanoato de haloperidol

25–150 mg cada 28 días (es aceptable un intervalo de 3–5 semanas)

7 días

Pamoato de olanzapina

210-300 mg cada 2 semanas o 300-405 mg cada 4 semanas

7 días

Microesferas de risperidona§

12,5–50 mg cada 2 semanas

35 días

*Los fármacos se administran IM con la técnica Z.

Tiempo hasta la concentración máxima después de una dosis única.

Pamoato de olanzapina puede causar una ocasional pero significativa sedación por lo que los pacientes deben ser observados durante 3 h después de la inyección.

§Debido al intervalo de 3 semanas entre la primera inyección y las concentraciones sanguíneas adecuadas, los pacientes deben continuar con un antipsicótico oral durante 3 semanas después de la primera inyección. Se recomienda evaluar la tolerancia con risperidona oral antes de iniciar el tratamiento.

Los antipsicóticos convencionales producen varias reacciones adversas, como sedación, embotamiento cognitivo, distonía y rigidez muscular, temblores, elevación de las concentraciones de prolactina, aumento de peso y un menor umbral convulsivo en pacientes que tienen convulsiones o un riesgo elevado de desarrollarlas (para el tratamiento de reacciones adversas, ver Tratamiento de los efectos adversos agudos de los antipsicóticos). La acatisia (o intranquilidad motora) es particularmente desagradable y puede provocar el incumplimiento del tratamiento. Estos fármacos también pueden provocar discinesia tardía, un trastorno involuntario del movimiento que se caracteriza por fruncimiento de los labios y la lengua o retorcimiento de los brazos o las piernas. Para los pacientes que toman antipsicóticos convencionales, la incidencia de discinesia tardía es un 5% cada año de exposición al fármaco. En el 2%, la discinesia tardía provoca alteraciones graves. En algunos pacientes persisten indefinidamente, aunque se interrumpa la administración del fármaco. Debido a este riesgo, aquellos que reciben tratamiento de mantenimiento deben ser evaluados al menos cada 6 meses y pueden utilizarse instrumentos de puntuación como la Escala de Movimientos Involuntarios Anormales (véase Escala de movimientos involuntarios anormales). El síndrome neuroléptico maligno, una reacción adversa poco frecuente pero potencialmente mortal, se caracteriza por rigidez, fiebre, inestabilidad autónoma y elevación de la creatina cinasa (ver Síndrome neuroléptico maligno).

Escala de movimientos involuntarios anormales

Antes y después de completar la puntuación, los médicos deben hacer lo siguiente:

  • Observar la marcha del paciente al entrar en la habitación.

  • Hacer que se quite las dentaduras postizas, si ajustan mal.

  • Determinar si el paciente es consciente de los movimientos.

  • Hacer que el paciente se siente en una silla dura sin apoyabrazos, con las manos en las rodillas, las piernas ligeramente separadas y los pies apoyados en el suelo. Observar los movimientos de todo el cuerpo en ese momento y durante todo el examen.

  • Hacer que el paciente se siente sin apoyar las manos, colgadas sobre las rodillas.

  • Pedir al paciente que abra la boca 2 veces. Observar los movimientos de la lengua.

  • Pedir al paciente que saque la lengua 2 veces.

  • Pedir al paciente que golpee cada dedo con el pulgar durante 15 segundos para cada mano. Observar la cara y las piernas.

  • Hacer que el paciente se ponga de pie con los brazos extendidos hacia el frente.

Puntuar cada uno de los siguientes elementos en una escala de 0 a 4 para la máxima intensidad observada:

  • 0 = ninguno

  • 1 = mínimo, puede estar en el extremo de la normalidad

  • 2 = leve

  • 3 = moderado

  • 4 = grave

Los movimientos que se producen sólo con la actividad obtienen un punto menos que los que se presentan espontáneamente.

Categoría

Ítem

Rango de posibles puntuaciones

Movimientos faciales y orales

Músculos de la expresión facial

0 1 2 3 4

Labios y zona peribucal

0 1 2 3 4

Mandíbula

0 1 2 3 4

Lengua

0 1 2 3 4

Movimientos de las extremidades

Brazos

0 1 2 3 4

Piernas

0 1 2 3 4

Movimientos del tronco

Cuello, hombros y cadera

0 1 2 3 4

Criterio global

Intensidad de los movimientos anormales

0 1 2 3 4

Incapacitación por los movimientos anormales

0 1 2 3 4

El paciente es consciente de sus movimientos anormales (0 = no es consciente; 4 = angustia intensa)

0 1 2 3 4

Modificada de Guy W: ECDEU [Early Clinical Drug Evaluation Unit] Assessment Manual for Psychopharmacology. Rockville (MD), National Institute of Health, Rama de Investigación en Psicofarmacología, 1976. Copia registrada 1976 por el Department of Health, Education and Welfare Estados Unidos.

Aproximadamente el 30% de los pacientes que tienen esquizofrenia no responden al tratamiento con antipsicóticos convencionales, pero pueden responder a clozapina, un antipsicóticos de segunda generación.

Antipsicóticos de segunda generación

Los antipsicóticos de segunda generación bloquean los receptores de dopamina más selectivamente que los antipsicóticos convencionales y disminuyen la probabilidad de efectos adversos extrapiramidales (motores). Aunque inicialmente se pensaba que la mayor unión a los receptores serotoninérgicos contribuía a la eficacia de los antipsicóticos de segunda generación, los estudios sugieren que esta unión no está relacionada con la eficacia ni con el perfil de efectos adversos. Los antipsicóticos de segunda generación también hacen lo siguiente:

  • Tienden a aliviar los síntomas positivos

  • Pueden reducir los síntomas negativos en mayor grado que los antipsicóticos convencionales (aunque estas diferencias se han puesto en duda)

  • Pueden provocar un menor embotamiento cognitivo

  • Tienen menos probabilidad de provocar reacciones adversas extrapiramidales

  • Tienen un riesgo menor de provocar discinesia tardía

  • No elevan en absoluto la prolactina o lo hacen sólo levemente (excepto la risperidona, que aumenta la prolactina tanto como los antipsicóticos convencionales)

La clozapina, el primer antipsicóticos de segunda generación, es el único que ha demostrado su eficacia hasta en el 50% de los pacientes resistentes a los antipsicóticos convencionales. La clozapina reduce los síntomas negativos, produce poco o ningún efecto adverso motor y tiene un riesgo mínimo de producir discinesia tardía, pero produce otras reacciones adversas como sedación, hipotensión, taquicardia, aumento de peso, diabetes tipo 2 e incremento de la salivación. También puede producir convulsiones dependiente de la dosis. El efecto adverso más grave es la agranulocitosis, que puede presentarse en un 1% de los pacientes. En consecuencia, es necesaria una monitorización frecuente del recuento de glóbulos blancos (semanalmente durante los primeros 6 meses y luego cada 2 semanas), y por lo general la clozapina se reserva para los pacientes que han respondido de forma insuficiente a otros fármacos.

Los antipsicóticos de segunda generación más nuevos (véase Antipsicóticos de segunda generación*) tienen muchos de los beneficios de la clozapina sin el riesgo de agranulocitosis y son preferibles a los antipsicóticos convencionales para el tratamiento de un episodio agudo y la prevención de la recaída. Sin embargo, en un ensayo clínico grande a largo plazo controlado, el alivio sintomático con el uso de cualquiera de 4 antipsicóticos de segunda generación (olanzapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona) no fue mayor que con perfenazina, un antipsicótico convencional con efectos anticolinérgicos. En un estudio de seguimiento, los pacientes que abandonaron el estudio prematuramente fueron aleatorizados a 1 de los otros 3 antipsicóticos de segunda generación del estudio o a clozapina; este estudio demostró una ventaja clara de la clozapina sobre los otros antipsicóticos de segunda generación. Por lo tanto, la clozapina parece ser el único tratamiento eficaz en los pacientes que no han respondido al tratamiento con un antipsicótico convencional o un antipsicóticos de segunda generación. No obstante, la clozapina sigue siendo subutilizada, probablemente debido a la menor tolerabilidad y a la necesidad de una monitorización sanguínea continua.

Antipsicóticos de segunda generación*

Fármaco

Rango de dosis

Dosis habitual del adulto

Comentario

Dibenzodiazepina

Clozapina

150–450 mg VO 2 veces al día

400 mg VO al acostarse

Primer ASG

Es el único con eficacia demostrada en pacientes que no responden a otros antipsicóticos

Necesita recuentos leucocitarios frecuentes por el riesgo de agranulocitosis

Aumento de riesgo de convulsiones y síndrome metabólico

Bencisoxazoles

Iloperidona

1-12 mg por vía oral 2 veces al día

12 mg por vía oral 1 vez al día

Debido a la posible hipotensión ortostática, ajustar la dosis durante 4 días a partir de su inicio

Paliperidona

3–12 mg VO al acostarse

6 mg VO al acostarse

Metabolito de la risperidona

Similar a la risperidona

Risperidona

4–10 mg VO al acostarse

4 mg VO al acostarse

Puede provocar síntomas extrapiramidales con dosis > 6 mg, elevación de la prolactina dosis dependiente o síndrome metabólico

Tienobenzodiazepina

Olanzapina

10–20 mg VO al acostarse

15 mg VO al acostarse

Efectos adversos más frecuentes: somnolencia, síndrome metabólico y mareos

Dibenzodiazepina

Asenapina

5-10 mg por vía sublingual 2 veces al día

10 mg por vía sublingual 2 veces al día

Administración sublingual sin consumo de alimentos hasta 10 minutos después (la tableta no se debe tragar)

Quetiapina

150–375 mg VO 2 veces al día

Liberación extendida: 400–800 mg por vía oral antes de acostarse

200 mg VO 2 veces al día

Baja potencia, que permite un rango de dosis amplio

Puede producir síndrome metabólico

Sin efectos anticolinérgicos

Ajuste de la dosis necesaria porque bloquea los receptores α2

Dosis 2 veces al día requerida para la formulación de liberación inmediata; liberación prolongada administrada una vez al acostarse

Bencisotiazolilpiperazina

Lurasidona

40–160 mg por vía oral 1 vez al día

80 mg por vía oral 1 vez al día

Administrada una vez al día con comida

En pacientes con compromiso hepático, se utilizan dosis más bajas.

Ziprasidona

40–80 mg VO 2 veces al día

80 mg VO 2 veces al día

Inhibición de recaptación de serotonina y noradrenalina, posiblemente con efectos antidepresivos

Vida media más corta de los fármacos nuevos

Requiere la administración 2 veces al día con los alimentos

Formulación IM disponible para el tratamiento agudo

Bajo riesgo de síndrome metabólico

Dihidrocarostiril

Aripiprazol

10–30 mg VO al acostarse

15 mg VO al acostarse

Agonista parcial de la dopamina-2

Bajo riesgo de síndrome metabólico

*Se recomienda monitorizar el síndrome metabólico y la diabetes tipo 2 para esta clase de antipsicóticos.

Todos los ASG se han asociado con mayor mortalidad en pacientes ancianos con demencia.

ASG = antipsicótico de segunda generación.

Los antipsicóticos de segunda generación más modernos son muy parecidos entre sí en cuanto a su eficacia, pero difieren respecto las reacciones adversas, de modo que la elección del fármaco se basa en la respuesta individual y en las características de cada fármaco. Por ejemplo, la olanzapina, que tiene una tasa relativamente alta de sedación, puede prescribirse en aquellos pacientes que tienen agitación o insomnio graves y los fármacos menos sedantes pueden ser preferibles en los pacientes que tienen somnolencia. Habitualmente, es necesaria una prueba durante 4-8 semanas para evaluar la eficacia. Una vez estabilizados los síntomas agudos, comienza el tratamiento de mantenimiento, en el cual se utiliza la dosis más baja del fármaco que prevenga la recurrencia de los síntomas. El aripiprazol, la olanzapina y la risperidona están disponibles en formulación inyectable de acción prolongada.

El aumento de peso, la hiperlipidemia y el incremento del riesgo de diabetes tipo 2 son los principales efectos adversos de los antipsicóticos de segunda generación. Por lo tanto, antes de comenzar el tratamiento con estos fármacos debe descartarse la presencia de estos factores de riesgo, incluidos los antecedentes personales o familiares de diabetes, el peso, el perímetro de la cintura, la tensión arterial y la glucemia y el perfil de lípidos en ayunas. Aquellos que presentan un síndrome metabólico o que tienen un riesgo importante de tenerlo pueden ser tratados mejor con ziprasidona o aripiprazol que con otros antipsicóticos de segunda generación. Debe educarse al paciente y la familia sobre los signos y síntomas de diabetes, que incluyen poliuria, polidipsia, pérdida de peso y cetoacidosis diabética (náuseas, vómitos, deshidratación, respiración rápida, deterioro del sensorio). Además, se darán consejos nutricionales y sobre la actividad física a todos los pacientes que comienzan a recibir un antipsicóticos de segunda generación. Todos aquellos que reciben un antipsicóticos de segunda generación necesitan un control periódica del peso, el índice de masa corporal y la glucemia en ayunas, derivándose para la evaluación especializada aquellos casos que desarrollan hiperlipidemia o diabetes tipo 2.

Rehabilitación y servicios de apoyo comunitario

Los programas de entrenamiento en habilidades psicosociales y rehabilitación vocacional ayudan a muchos pacientes a trabajar, encargarse de las compras y cuidar de sí mismos; a llevar adelante una casa, salir con otros y trabajar con los profesionales de salud mental. El empleo supervisado, en el cual los pacientes se ven sometidos a un entorno laboral competitivo y se les proporciona un entrenador en el puesto de trabajo para favorecer su adaptación, puede ser particularmente valioso. Con el tiempo, este entrenador laboral actúa sólo como un apoyo para la solución de problemas.

Los servicios de apoyo permiten a muchos pacientes con esquizofrenia vivir en la comunidad. Aunque la mayoría puede llevar una vida independiente, algunos requieren apartamentos supervisados en los que hay un especialista que comprueban el cumplimiento del tratamiento farmacológico. Los programas proporcionan un nivel gradual de supervisión en diferentes ámbitos residenciales, que varían entre un apoyo de 24 horas hasta visitas periódicas a domicilio. Estos programas ayudan a favorecer la autonomía del paciente a la vez que proporcionan suficiente atención para disminuir la probabilidad de recidivas y la necesidad de reinternación. Los programas terapéuticos asertivos comunitarios (assertive community treatment programs) proporcionan servicios en el hogar del paciente o en otro lugar de residencia y se basan en una buena relación personal-paciente; los equipos terapéuticos proporcionan directamente todos o casi todos los servicios necesarios.

La internación o la asistencia de la crisis en otro hospital pueden ser necesarios durante las recidivas graves, y la internación involuntaria puede ser necesaria si el paciente supone un peligro para sí mismo o para los demás. A pesar de que se proporcione la mejor rehabiltación y los mejores servicios de apoyo comunitario, hay un pequeño porcentaje de pacientes, en particular aquellos que tienen defectos cognitivos graves y los que son resistentes al tratamiento farmacológico, que requieren atención prolongada en un centro u otras medidas de apoyo.

Psicoterapia

El objetivo de la psicoterapia es desarrollar una relación de colaboración entre el paciente, la familia y el médico, de manera que el paciente pueda aprender a entender y controlar su enfermedad, tomar los fármacos que se prescriben y manejar el estrés de una manera más eficiente. Aunque la psicoterapia individual combinada con el tratamiento farmacológico es un abordaje habitual, hay pocas normas empíricas disponibles. Probablemente el método más eficaz se la psicoterapia que comienza determinando las necesidades sociales básicas del paciente, proporciona apoyo y educación sobre la naturaleza de la enfermedad, facilita las actividades de adaptación y se basa en la empatía y en una buena comprensión dinámica de la esquizofrenia. Muchos pacientes necesitan un apoyo psicológico empático para adaptarse a lo que a menudo es una enfermedad para toda la vida que puede limitar sustancialmente su funcionalidad.

Además de la psicoterapia individual, la terapia cognitivo-conductual ha tenido un desarrollo significativo para la esquizofrenia. Por ejemplo, esta terapia, llevada a cabo en forma individual o grupal, puede centrarse en maneras de disminuir los pensamientos delirantes.

En los pacientes que viven con sus familias, las intervenciones psicoeducativas familiares reducen la tasa de recaídas. Los grupos de apoyo y defensa, como la National Alliance for the Mentally Ill, a menudo son útiles para las familias.

Conceptos clave

  • La esquizofrenia se caracteriza por psicosis, alucinaciones, ideas delirantes, habla y conductas desorganizadas, afecto aplanado, déficits cognitivos y disfunción laboral y social.

  • El suicidio es la causa más frecuente de muerte prematura.

  • Las amenazas de violencia y los brotes leves de agresividad son mucho más frecuentes que los comportamientos muy peligrosos.

  • Tratamiento precoz con drogas antipsicóticas, seleccionadas principalmente según su perfil de efectos adversos, la vía de administración necesaria y la respuesta previa del paciente a ese fármaco.

  • La psicoterapia ayuda a los pacientes a entender y controlar su enfermedad, tomar los fármacos que se prescriben y manejar el estrés de una manera más eficiente.

  • Con tratamiento, un tercio de los pacientes logra una mejoría significativa y duradera, otro tercio mejora un poco pero tiene recidivas intermitentes y discapacidad residual, y otro tercio sufre una discapacidad grave y permanente.

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