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TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

Por John H. Greist, MD, Professor Emeritus, Psychiatry;Distinguished Senior Scientist, University of Wisconsin School of Medicine and Public Health;Madison Institute of Medicine

Información:
para pacientes

El trastorno por estrés postraumático (TEPT) es un recuerdo recurrente y molesto de un episodio traumático insoportable; los recuerdos duran más de 1 mes y comienzan dentro de los 6 meses del suceso. La fisiopatología de este trastorno no se conoce con detalle. Los síntomas también incluyen la evitación de los estímulos asociados al episodio traumático, pesadillas y episodios de recuerdo disociativo. El diagnóstico se basa en la anamnesis, y el tratamiento consiste en terapia de exposición y farmacológica.

Cuando suceden cosas terribles, muchas personas se ven afectadas por mucho tiempo; en algunos casos, los efectos son tan persistentes e intensos que son debilitantes y constituyen un trastorno. En general, los sucesos que podrían provocar un TEPT son los que invocan sentimientos de miedo, impotencia u horror. Estos eventos pueden ser experimentados de manera directa (p. ej., sufrir una lesión grave o una amenaza de muerte) o indirecta (p. ej., presenciar cómo otras personas sufren lesiones graves, se mueren o sufren amenazas de muerte; enterarse de hechos que le sucedieron a familiares o amigos cercanos). El combate, la agresión sexual y los desastres naturales o generados por el hombre son causas frecuentes de TEPT.

La prevalencia de por vida se acerca al 9%, con una prevalencia aproximada del 4% a los 12 meses.

Signos y síntomas

Lo más habitual es que los pacientes tengan recuerdos frecuentes e indeseados en los que se reproduce el episodio desencadenante. Las pesadillas relacionadas con el episodio son frecuentes. Muchos más raros son los estados disociativos en vigilia, en los cuales los episodios vuelven a vivirse como si estuvieran sucediendo (episodios de recuerdo disociativo), que a veces hacen que el paciente reaccione como si se encontrara en la situación original (p. ej., ruidos fuertes, como los fuegos artificiales, podrían desencadenar un episodio de recuerdo disociativo de encontrarse en combate, lo que podría hacer que una persona buscara refugio o se echara cuerpo a tierra en busca de protección).

Los pacientes evitan los estímulos asociados al trauma y se sienten emocionalmente fríos y pierden el interés por las actividades cotidianas.

A veces los síntomas representan una continuación del trastorno por estrés agudo (ver Trastorno por estrés agudo), o pueden producirse por separado, con un inico de hasta 6 meses después del trauma. A veces, la manifestación plena de los síntomas se posterga, y aparecen muchos meses o incluso años después del episodio traumático.

La depresión, otros trastornos de ansiedad y el abuso de sustancias son frecuentes en las personas que tienen TEPT crónico.

Además de la ansiedad específica provocada por el trauma, los pacientes pueden sentir culpa por sus acciones durante el evento o porque han sobrevivido cuando otros no lo han hecho.

Diagnóstico

  • Criterios clínicos

El diagnóstico es clínico y se basa en los criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta edición (DSM-5).

Para cumplir los criterios para el diagnóstico, los pacientes deben haber estado expuestos directa o indirectamente a un evento traumático y deben tener síntomas de cada una de las siguientes categorías por un período ≥ 1 mes.

Síntomas intrusivos (≥ 1 de lo siguiente):

  • Tiene memorias involuntarias, perturbadoras, intrusivas, recurrentes

  • Tiene sueños perturbadores recurrentes (p. ej., pesadillas) del suceso.

  • Actúa o siente como si el episodio estuviera sucediendo nuevamente (varía desde experimentar flashbacks a desconocer por completo el entorno presente)

  • Siente una intensa angustia psicológica o fisiológica cuando recuerda el episodio (p. ej., por su aniversario, por sonidos similares a los que escuchó durante el evento)

Síntomas de evitación (≥ 1 de lo siguiente):

  • Evitar pensamientos, sentimientos o recuerdos relacionados con el episodio

  • Evitar actividades, lugares, conversaciones o personas que desencadenan memorias del episodio

Efectos negativos sobre la cognición y el estado de ánimo (≥ 2 de los siguientes):

  • Pérdida de memoria de partes importantes del evento (amnesia disociativa)

  • Creencias o expectativas negativas, persistentes y exageradas sobre uno mismo, otras personas o el mundo

  • Pensamientos distorsionados persistentes sobre la causa o las consecuencias de los traumas que llevan a culparse a sí mismo o a otros

  • Estado emocional negativo persistente (p. ej., miedo, horror, ira, culpa, vergüenza)

  • Notable disminución en el interés o la participación en actividades significativas

  • Sensación de desapego o enajenación frente a los demás

  • Incapacidad persistente para sentir emociones positivas (p. ej., felicidad, satisfacción, sentimientos de amor)

Alteración del estado de alerta y de reacción (≥ 2 de los siguientes):

  • Dificultad para dormir

  • Irritabilidad o crisis de enojo

  • Comportamiento imprudente o auto-destructivo

  • Problemas de concentración

  • Aumento de la respuesta del despertar

  • Hipervigilancia

Además, las manifestaciones deben provocar malestar intenso o deteriorar significativamente el funcionamiento social u ocupacional, y no deben ser atribuibles a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otro trastorno médico.

Tratamiento

  • Terapia de exposición u otra psicoterapia, incluida la psicoterapia de apoyo

  • ISRS u otro tratamiento farmacológico

Si se deja sin tratamiento, la intensidad del TEPT crónico va disminuyendo sin llegar a desaparecer, pero algunas personas permanecen con una incapacidad significativa.

La forma principal de psicoterapia que se utiliza, la terapia de exposición (ver Trastornos fóbicos específicos : Terapia de exposición), implica la exposición a las situaciones que la persona evita porque pueden desencadenar un recuerdo del trauma. La exposición repetida en el sueño a la experiencia traumática disminuye por sí misma la angustia después del aumento inicial del malestar.

Desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR, por sus siglas en inglés) es una forma de terapia de exposición. En esta terapia, se les pide a los pacientes que sigan el movimiento del dedo del terapeuta mientras ellos se imaginan estar expuestos al trauma.

También ayuda dejar de desarrollar algunas conductas rituales, como lavarse excesivamente para sentirse limpia después de una violación.

El tratamiento farmacológico es eficaz, en particular con ISRS (ver Trastornos depresivos : Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)). Se cree que el Prazosín es útil para reducir las pesadillas. A veces se prescriben estabilizadores del estado de ánimo y antipsicóticos atípicos, pero los fundamentos para su uso son escasos.

Como la ansiedad a menudo es intensa, la psicoterapia de apoyo tiene un papel muy importante. Los terapeutas deben ser abiertamente empáticos y comprensivos, admitiendo el dolor mental de los pacientes y la realidad de los episodios traumáticos. También deben alentar a los pacientes a enfrentarse a su memoria mediante la desensibilización conductual y a aprender técnicas para controlar la ansiedad. Para la culpa del superviviente, la psicoterapia debe estar orientada a ayudar a los pacientes a entender y modificar su autocrítica y sus actitudes punitivas.