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Anorexia nerviosa

Por Evelyn Attia, MD, Professor of Clinical Psychiatry;Professor of Psychiatry, New York Presbyterian Hospital, Weill Cornell Medical College;New York State Psychiatric Institute, Columbia University Medical Center ; B. Timothy Walsh, MD, Ruane Professor of Psychiatry;Director, Division of Clinical Therapeutics, College of Physicians and Surgeons, Columbia University;New York State Psychiatric Institute

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La anorexia nerviosa se caracteriza por una búsqueda incesante de la delgadez, un miedo patológico a la obesidad, una imagen corporal distorsionada y la ingesta restringida conforme a las exigencias, lo cual provoca una pérdida de peso significativa. El diagnóstico es clínico. La mayoría de los tratamientos se realizan con alguna forma de terapia psicológica. La olanzapina puede ayudar a aumentar de peso.

La anorexia nerviosa aparece predominantemente en niñas y mujeres jóvenes. El inicio suele ser durante la adolescencia y rara vez luego de los 40 años.

La etiología se desconoce. Además de ser mujer, se han identificado pocos factores de riesgo. En la sociedad occidental, la obesidad se considera poco atractiva y poco saludable y el deseo de ser delgado es dominante, incluso entre los niños. Más del 50% de las niñas en edad prepuberal hacen dieta o adoptan otras medidas para controlar su peso. La preocupación excesiva por el aumento de peso o antecedentes de regímenes repetidos para perder peso parecen indicar un aumento del riesgo, y existe probablemente cierta predisposición genética. Los estudios realizados en gemelos idénticos han demostrado una concordancia de < 50%; la concordancia es menor en mellizos. Los factores familiares y sociales también pueden desempeñar un papel. Muchos pacientes pertenecen a clases socioesconómicas medias o altas, son meticulosos y compulsivos, tienen una inteligencia media y tienen estándares muy elevados de rendimiento y éxito.

Se reconocen 2 tipos de anorexia nerviosa:

  • El tipo restrictivo: los pacientes restringen la ingesta de alimentos pero no tienen regularmente atracones ni conductas de purga; algunos pacientes se ejercitan excesivamente.

  • El tipo con atracones/purga: los pacientes presentan regularmente atracones, luego se inducen el vómito y/o abusan de laxantes, diuréticos o enemas.

Los atracones se definen como el consumo de una cantidad mucho más grande de alimento de lo que comerían la mayoría de las personas en un período similar en circunstancias semejantes con pérdida de control, es decir, con una incapacidad percibida para resistir o dejar de comer.

Fisiopatología

Son frecuentes las anomalías endocrinas que incluyen bajos niveles de hormonas gonadales, niveles de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) ligeramente reducidos y aumento de la secreción de cortisol. La menstruación usualmente cesa, pero éste ya no es un criterio para el diagnóstico. Disminuye la masa ósea. En los pacientes gravemente desnutridos, puede estar afecado practicamente cualquier aparato o sistema importante. La susceptibilidad a infecciones por lo general no aumenta.

Pueden aparecer deshidratación y alcalosis metabólica y el potasio y/o sodio sérico puede ser bajo; todos se agravan por los vómitos inducidos y el uso de laxantes o diuréticos.

Comúnmente se detecta una disminución de la masa muscular, el tamaño de las cámaras y el volumen minuto del corazón; es frecuente el prolapso de la válvula mitral. Algunos pacientes tienen intervalos QT prolongados (incluso cuando se corrigen según la frecuencia cardíaca), los que, con el riesgo impuesto por los trastornos electrolíticos, pueden predisponer a taquiarritmias. Puede producirse la muerte súbita, principalmente debida a una taquiarritmia ventricular.

Signos y síntomas

La anorexia nerviosa puede ser leve y transitoria o grave y de larga duración.

La mayoría de los pacientes son delgados pero se preocupan de que tienen sobrepeso o que áreas específicas del cuerpo (p. ej., los muslos, las nalgas) son demasiado grandes. Persisten en esfuerzos para perder peso a pesar de que los amigos y la familia les aseguran y les advierten que son delgados o incluso que su peso es significativamente bajo, y consideran cualquier aumento de peso como un fracaso inaceptable de auto-control. La preocupación y la ansiedad sobre el aumento de peso se agravan, incluso cuando llegan a una delgadez extrema.

El término anorexia es poco apropiado, porque el apetito a menudo persiste hasta que se llega a una caquexia significativa. Los pacientes están preocupados por la comida:

  • Estudian dietas y calorías.

  • Acaparan, ocultan y derrochan el alimento.

  • Coleccionan recetas.

  • Preparan comidas elaboradas para otras personas.

A menudo, los pacientes exageran la ingestión de comida y las conductas de ocultación, como los vómitos inducidos. Los atracones/purgas se evidencian en el 30 al 50% de los pacientes. Otros simplemente restringen la ingesta de alimentos.

Muchos pacientes con anorexia nerviosa también hacen ejercicio excesivo para controlar el peso. Incluso aquellos que parecen caquécticos tienden a mantenerse muy activos (con programas de ejercicio intensos).

Son frecuentes los reportes de distensión y malestares abdominales, y el estreñimiento. Los pacientes suelen perder interés en el sexo. Con frecuencia aparece una depresión.

Los hallazgos físicos frecuentes incluyen bradicardia, hipotensión arterial, hipotermia, cabello tipo lanugo o hirsutismo leve y edema. La grasa corporal se reduce mucho. Los pacientes que vomitan con frecuencia pueden tener una erosión del esmalte dentario, hipertrofia indolora de las glándulas salivales y/o un esófago inflamado.

Diagnóstico

  • Criterios clínicos

El no reconocer la gravedad del bajo peso corporal y la alimentación restrictiva son características destacadas de la anorexia nerviosa, y los pacientes se resisten a la evaluación y el tratamiento. Habitualmente son llevados a la consulta médica por la familia o por una enfermedad intercurrente.

Los criterios clínicos para el diagnóstico incluyen los siguientes:

  • Restricción en la ingesta de alimentos que produce un peso corporal significativamente bajo

  • Temor a la obesidad (específicamente declarado por el paciente o que se manifiesta en el comportamiento que interfiere con el aumento de peso)

  • Alteración de la imagen corporal (percepción errónea del peso corporal y/o apariencia) o negación de la enfermedad

En los adultos, el bajo peso corporal se define mediante el índice de masa corporal (IMC). EL IMC de < 17 kg / m2 se considera significativamente bajo; el IMC 17 a < 18,5 kg / m2 puede ser significativamente bajo dependiendo del punto de partida del paciente. Para los niños y adolescentes, se utiliza el percentil del IMC para la edad; el quinto percentil se utiliza generalmente como el punto de corte. Sin embargo, los niños por encima del quinto percentil que no han mantenido su trayectoria de crecimiento proyectado también pueden ser considerados dentro de los criterios; los percentiles de IMC para las tablas según la edad y las tablas de crecimiento estándar están disponibles en los CDC (véase CDC Growth Charts).

Por otra parte, los pacientes pueden verse bien. La clave para el diagnóstico es eliminar el miedo intenso a la gordura, que no disminuye por la pérdida de peso.

Diagnósticos diferenciales

Otros trastornos mentales, como la esquizofrenia o la depresión primaria, pueden producir pérdida de peso y rechazo a la comida, pero estos trastornos no están asociados con la anorexia nerviosa.

Pocas veces, un trastorno físico grave no identificado puede producir una pérdida sustancial de peso. Los trastornos a considerar incluyen síndromes de malabsorción (p. ej., debidos a enfermedad intestinal inflamatoria o enfermedad celíaca), diabetes tipo 1 de inicio reciente, insuficiencia suprarrenal y cáncer. El abuso de anfetaminas puede producir síntomas similares.

Pronóstico

Las tasas de mortalidad son altas, acercándose al 10% por década entre las personas afectadas que recurren a la atención clínica; la enfermedad leve no reconocida probablemente rara vez provoque la muerte. Con el tratamiento, la mitad de los pacientes recupera la mayor parte o todo el peso perdido y se revierte cualquier complicación endocrina o de otro tipo. Aproximadamente una cuarta parte tiene una evolución intermedia y puede recidivar. La cuarta parte restante tiene un mal pronóstico, que incluye recidivas y complicaciones físicas y mentales persistentes. Los niños y los adolescentes tratados por anorexia nerviosa tienen mejor pronóstico que los adultos.

Tratamiento

  • Suplemento nutricional

  • Terapia psicológica (p. ej., tratamiento cognitivo-conductual)

  • En los adolescentes, terapia familiar

El tratamiento puede requerir una intervención a corto plazo para restaurar el peso corporal. Cuando la pérdida de peso ha sido importante o rápida, o cuando el peso ha caído debajo del 75% del peso recomendado, su restauración rápida se convierte en un paso crítico y debe plantearse la hospitalización. En caso de duda, el paciente debe quedar internado. El tratamiento ambulatorio puede incluir diversos grados de apoyo y supervisión y comúnmente involucra un equipo de profesionales.

El suplemento nutricional, que comienza aportando 30 a 40 kcal/kg/día, produce un aumento de peso hasta de 1,5 kg/semana mientras el paciente está internado y 0,5 kg/semana cuando recibe tratamiento ambulatorio. Son mejores las alimentaciones orales con alimentos sólidos, pero los pacientes subnutridos y muy resistentes a veces requieren alimentaciones nasogástricas. Se suele prescribir 1200-1500 mg/día de calcio elemental y 600 a 800 UI/día de vitamina D para la pérdida ósea.

Una vez establecida la situación nutricional y el balance electrolítico, comienza el tratamiento a largo plazo. La terapia psicológica ambulatoria es la piedra fundamental del tratamiento. Los tratamientos deben hacer hincapié en los resultados conductuales como la normalización de la alimentación y el peso. El tratamiento debe continuar durante un año completo después de que se restablezca el peso. Son mejores los resultados en adolescentes que han tenido el trastorno < 6 meses. La terapia familiar, que usa particularmente el modelo de Maudsley, es útil en los adolescentes. Este modelo tiene 3 fases:

  • Se enseña a los miembros de la familia cómo volver a alimentar al adolescente (p. ej., a través de una comida familiar supervisada) y así restablecer el peso (al contrario de abordajes anteriores, este modelo no asigna la culpa a la familia ni al adolescente).

  • Se regresa gradualmente el control sobre la alimentación del adolescente.

  • Una vez que el adolescente puede mantener el peso restaurado, la terapia se enfoca en generarle una identidad saludable.

El tratamiento se complica por el aborrecimiento que tienen los pacientes por el aumento del peso y la negación de la enfermedad. El médico debe intentar mantener una relación estable, interesada y tranquila mientras se estimula una ingesta calórica razonable.

Aunque la terapia psicológica es primaria, a veces los fármacos ayudan. Los antipsicóticos de segunda generación (p. ej., hasta 10 mg de olanzapina VO 1 vez al día) pueden ayudar a producir un aumento de peso y aliviar la ansiedad.

Conceptos clave

  • Los pacientes con anorexia nerviosa tienen un miedo intenso a ganar peso o engordar que persiste a pesar de todas las pruebas en contrario.

  • En el tipo restrictivo, los pacientes restringen la ingesta de alimentos y a veces ejercitan excesivamente, pero no tienen regularmente atracones ni purgas.

  • En el tipo con atracones/purga, los pacientes presentan regularmente atracones y luego se inducen el vómito, y/o abusan de laxantes, diuréticos o enemas en un intento de eliminar los alimentos.

  • En los adultos, el IMC es muy bajo, y en los adolescentes el percentil de IMC es bajo o disminuye significativamente.

  • Son frecuentes los trastornos por deficiencia nutricional, y la muerte puede suceder.

  • Tratar con suplementación nutricional, terapia cognitivo-conductual y, para los adolescentes, terapia familiar; los antipsicóticos de segunda generación (p. ej., olanzapina) pueden ser útiles.