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Trastornos de la personalidad

Por John G. Gunderson, MD, Harvard Medical School;Borderline Personality Disorder Center, McLean Hospital ; Lois Choi-Kain, MD, Gunderson Residence of McLean Hospital;Harvard Medical School

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Los trastornos de la personalidad en general son patrones de pensamiento, percepción, reacción y relación generalizados, inflexibles y estables que provocan una angustia o un deterioro funcional significativos. Existen varios trastornos de la personalidad y sus manifestaciones varían significativamente, pero todos ellos parecen ser consecuencia de una combinación de factores genéticos y ambientales. La mayoría se torna gradualmente menos grave con la edad. El diagnóstico es clínico. En el tratamiento se utilizan terapias psicosociales y a veces fármacos.

Los rasgos de personalidad son patrones de pensamiento, percepción, reacción y relación que se manifiestan relativamente estables a lo largo del tiempo. Hay un trastorno de la personalidad cuando estos rasgos son tan prominentes, rígidos e inadaptados que deterioran el funcionamiento laboral y/o interpersonal. Estas inadaptaciones sociales pueden causar malestar significativo en las personas con trastornos de la personalidad y en aquellos que los rodean. Para las personas con trastornos de la personalidad (a diferencia de muchos otros que buscan asesoramiento psicológico), la angustia causada por las consecuencias de sus comportamientos socialmente inadaptados suele ser la razón por la que buscan tratamiento, más que por malestar con sus propios pensamientos y sentimientos. Por lo tanto, los profesionales inicialmente deben apuntar a que los pacientes vean que sus rasgos de personalidad son la raíz del problema.

Los trastornos de personalidad por lo general comienzan a hacerse evidente durante la adolescencia tardía o adultez temprana, y sus características y síntomas varían considerablemente de acuerdo a su duración en el tiempo; muchos se resuelven con el tiempo.

Según la quinta edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) actual, los trastornos de la personalidad son primordialmente problemas con:

  • La identidad propia

  • Las relaciones interpersonales

Los problemas con la propia identidad pueden manifestarse como una imagen propia inestable (p. ej., las personas fluctúan entre verse a sí mismas amables y crueles) o con inconsistencias en los valores, las metas y la apariencia (p. ej., las personas son profundamente religiosas en la iglesia, pero profanas e irrespetuosas en otras partes). Los problemas interpersonales normalmente se manifiestan como incapacidad para desarrollar o mantener relaciones estrechas o insensibilidad hacia otros (p. ej., incapacidad de sentir empatía).

Las personas que tienen trastornos de la personalidad suelen ser incongruentes y confunden y frustran a los que las rodean (incluidos los profesionales). Estas personas pueden tener dificultades para reconocer los límites entre ellos y los demás. Su autoestima puede ser inapropiadamente alta o baja. Pueden tener estilos de vida inconsistentes, desprendidos, demasiado emocionales, abusivos o irresponsables cuando actúan como padres, lo cual puede provocar problemas físicos y mentales en su cóyuge o sus hijos. Los trastornos de personalidad coexisten a menudo con trastornos del estado de ánimo, ansiedad, abuso de sustancias, somatización y trastornos de la alimentación. Para los pacientes con este tipo de afecciones comórbidas, el trastorno de la personalidad por lo general tiene un pronóstico significativamente peor y una probabilidad menor de respuesta al tratamiento.

Alrededor del 13% de la población general tiene un trastorno de la personalidad. En general, no hay diferencias claras en términos de sexo, clase socioeconómica y raza. No obstante, en el trastorno de la personalidad antisocial los varones superan a las mujeres en una relación 6:1. En el trastorno límite de la personalidad, las mujeres superan a los hombres 3:1 (pero sólo en el ámbito clínico, no en la población general). Para la mayoría de los trastornos de la personalidad, el grado de heredabilidad es alrededor del 50%, que es similar o superior a la de muchos otros trastornos psiquiátricos principales. Este grado de heredabilidad argumenta en contra del supuesto de que los trastornos de personalidad son defectos del carácter generados principalmente por un entorno adverso.

Clasificación

La versión revisada de la cuarta edición del DSM (DSM-IV-TR) categorizó 10 trastornos de la personalidad en 3 grupos: El nuevo DSM-5 no divide en grupos y reconoce menos trastornos; aquí nos enfocamos en estos trastornos.

Trastorno esquizotípico de la personalidad

El trastorno esquizotípico de la personalidad, al igual que sus parientes históricos los tipos de personalidad paranoide y esquizoide, implica el aislamiento social y la frialdad emocional. Sin embargo, el trastorno esquizotípico de la personalidad también incluye rarezas de pensamiento, percepción y comunicación, como el pensamiento mágico, la clarividencia, ideas de referencia e ideación paranoide. Los pacientes tienden a sospechar del cambio y usualmente les atribuyen erróneamente a otros motivaciones hostiles y malévolas. Estas rarezas sugieren un diagnóstico de esquizofrenia (ver Esquizofrenia), pero nunca son lo suficientemente graves como para cumplir su criterio. Las personas que tienen una personalidad esquizotípica parecen tener una expresión muda de los genes que provocan la esquizofrenia.

Trastorno límite de la personalidad

El trastorno límite de la personalidad se ve comúnmente en todos los entornos psiquiátricos y médicos. Está marcada por la inestabilidad en la autoimagen, el estado de ánimo, la conducta y las relaciones.

El trastorno histriónico de la personalidad puede representar un subgrupo de pacientes con trastorno límite de la personalidad que comparten la volatilidad emocional y la inestabilidad en las relaciones.

Las personas con trastorno límite de la personalidad son hipersensibles. Tienden a creer que se les privó de la asistencia adecuada durante la infancia y, en consecuencia, se sienten vacíos, enojados y con derecho a ser cuidados. En consecuenia, buscan inagotablemente atención y son sensibles a la percepción de las carencias. Sus relaciones tienden a ser intensas y dramáticas. Cuando se sienten cuidados, aparecen como personas abandonadas que buscan ayuda para su depresión, abuso de sustancias, trastornos de la alimentación, quejas somáticas y sus problemas de malos tratos en el pasado. Cuando temen perder a la persona que las cuida, a menudo expresan un enfado inapropiado e intenso. Estos cambios del estado de ánimo se acompañan típicamente por giros extremos en su opinión sobre el mundo, sobre sí mismos y sobre los demás, por ejemplo de bueno a malo o de odiado a querido. Cuando están enojados o sienten odio hacia sí mismo, a menudo se autoinfligen. Cuando se sienten abandonados, se disocian, tienen episodios breves de pensamiento psicótico, o se tornan extremadamente impulsivos, a veces cometiendo acciones suicidas.

Los pacientes con personalidad de tipo límite, inicialmente, tienden a evocar respuestas intensas de atenciones en los cuidadores, pero cuando se repiten las crisis, con quejas vagas e infundadas e incapacidad para cumplir las recomendaciones terapéuticas, estos pacientes pueden llegar a evocar respuestas hostiles y negativas.

Es probable que el trastorno límite de la personalidad remita (en alrededor del 50% en 2 años y el 85% en 10 años), y una vez que remite, no suele recidivar. Sin embargo, esta disminución de los síntomas no se asocia con una mejora comparable en el funcionamiento social. Después de 10 años, sólo un 20% tiene relaciones estables o empleo de tiempo completo. (Véase también la American Psychiatric Association : Practice Guideline for the Treatment of Patients With Borderline Personality Disorder).

Trastorno de la personalidad antisocial

El trastorno de personalidad antisocial (y el trastorno de personalidad psicopática históricamente relacionados) está marcado por un desprecio cruel de los derechos y sentimientos de los demás. Las personas afectadas explotan a los demás para obtener beneficios materiales o gratificación personal. Se frustran fácilmente y toleran mal la frustración. En general actúan representando impulsiva e irresponsablemente sus conflictos, en ocasiones con hostilidades y violencia. Es típico que no puedan prever las consecuencias de sus conductas y que no sientan remordimiento ni culpa después. Muchos de ellos tienen una capacidad bien desarrollada para justificar con muchas palabras su conducta y/o culpar de ellas a los demás. La falta de honestidad y la decepción impregnan sus relaciones. El castigo rara vez modifica su comportamiento ni mejora su criterio.

La personalidad antisocial conduce al alcoholismo, la adicción a drogas, la promiscuidad, la incapacidad para cumplir con las responsabilidades, traslados frecuentes y dificultad para acatar las leyes. La expectativa de vida disminuye, pero el trastorno tiende a mejorar o estabilizarse con la edad.

Trastorno de la personalidad narcisista

El rasgo principal de la personalidad narcisista es la grandiosidad. Las personas afectadas tienen un sentimiento exagerado de superioridad y esperan ser tratados con deferencia. Explotan a los demás porque creen que su superioridad lo justifica. Sus relaciones se caracterizan por la necesidad de ser admirados. A menudo creen que otras personas los envidian, y son extremadamente sensibles a la crítica, el fracaso o la derrota. Cuando se enfrentan al fracaso, para satisfacer su elevada opinión de sí mismos, pueden encolerizarse o sufrir una depresión grave y suicidio.

Trastorno de la personalidad evitativa/por evitación

El trastorno de la personalidad por evitación se caracteriza por evitar personas o situaciones que podrían inducir el rechazo, fracaso o conflicto. Las personas afectadas temen comenzar relaciones o cualquier situación nueva por el riesgo de fracaso o decepción. Debido a su fuerte deseo consciente de afecto y aceptación, las personas afectadas se muestran abiertamente dirigidas por su aislamiento e incapacidad para relacionarse cómodamente con los demás.

Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (TOC)

El trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad se caracteriza por la escrupulosidad, el orden y la fiabilidad. Sin embargo, las personas afectadas suelen ser también inflexibles y por lo tanto incapaces de adaptarse al cambio. Adoptan con seriedad sus responsabilidad, pero como odian los errores y la incompetencia pueden perderse en los detalles y olvidar su objetivo. En consecuencia, tienen dificultades para tomar decisiones y completar las tareas. Estos problemas hacen que tener responsabilidades se convierta en una fuente de ansiedad y rara vez disfrutan con sus logros. No obstante, la mayoría de los rasgos obsesivo-compulsivos son adaptativos y, mientras los rasgos no sean demasiado importantes, las personas que los padecen a menudo consiguen logros, especialmente en las ciencias y en otros campos académicos que se benefician del orden, el perfeccionismo y la perseverancia. Sin embargo, los sentimientos y los conflictos interpersonales pueden hacer que se sientan incómodos, como así también las situaciones en las que carecen de control, en las que deben fiarse de los demás o en las que los sucesos son impredecibles.

Diagnóstico

  • Criterios clínicos del DSM-5

Los pacientes con un trastorno de la personalidad suelen tener poca percepción de su condición y se presentan por cuestiones de ansiedad, depresión, abuso de sustancias, u otras cuestiones obviamente no relacionadas con la personalidad. Por lo tanto, los profesionales deben estar alertas a indicios de que estas cuestiones son a causa de un trastorno de la personalidad subyacente. Un indicio inicial pueden ser las reacciones del profesional hacia el paciente. Una sensación de malestar (p. ej., molestia, enojo, actitud defensiva) al interactuar con el paciente a menudo indica la presencia de un trastorno de la personalidad; sin embargo, debido a que estas reacciones son subjetivas, los profesionales deben buscar pruebas de confirmación por parte de otras personas que interactúan con el paciente. Otros indicios pueden ser la sensación de que el propio paciente genera sus problemas (a veces lleva al profesional a preguntarse: "¿por qué no deja de hacerlo?") o que los problemas parecen ser malos hábitos, como el aislamiento social, la meticulosidad exagerada, la impulsividad o la hostilidad excesiva.

Perlas y errores

  • Estar atento a las cuestiones que aparentemente no están relacionadas con la personalidad, pero que pueden reflejar malestar por comportamientos socialmente inadaptados debido a un trastorno de la personalidad.

Tratamiento

  • Terapia psicosocial

  • Un abordaje amplio, que a menudo requiere un tratamiento prolongado

El tratamiento es principalmente psicosocial, es decir, con psicoterapia individual (psicodinámica o cognitivo-conductual), terapia de grupo o terapia familiar. Los rasgos de la personalidad y sus manifestaciones generalmente no responden bien a los medicamentos. A menudo se requiere tratamiento prolongado.

Principios generales del tratamiento

En general, el tratamiento tiene como objetivo

  • Reducir el malestar subjetivo

  • Ayudar a los pacientes a entender que sus problemas son internos

  • Disminuir significativamente las conductas inadaptadas y socialmente indeseables

  • Modificar los rasgos de personalidad problemáticos

Disminuir el malestar subjetivo (p. ej., ansiedad, depresión) es el primer objetivo. Estos síntomas suelen responder a un mayor apoyo psicosocial, que a menudo implica alejar al paciente de situaciones o relaciones muy estresantes. La farmacoterapia tambíen puede ser útil. Controlar el estrés facilita el tratamiento del trastorno de la personalidad subyacente.

Al principio se debe intentar que los pacientes se den cuenta de que sus dificultades laborales o interpersonales son internas, es decir, causadas por sus formas problemáticas de relacionarse con el mundo (p. ej., con las tareas, la autoridad o las relaciones íntimas). Para lograr esa percepción se requiere mucho tiempo, paciencia y compromiso por parte del profesional. Los profesionales también necesitan comprender las áreas de sensibilidad emocional y las formas de adaptación que operan en el paciente. Los familiares y amigos pueden ayudar a identificar los problemas que los pacientes y los profesionales no reconocen de no ser por ellos.

Los comportamientos inadaptados e indeseables (p. ej., la imprudencia, el aislamiento social, la falta de seguridad en sí mismo, los arrebatos de mal genio) deberían tratarse inmediatamente a fin de minimizar el daño continuo al trabajo y las relaciones. El cambio conductual es más importante en los pacientes que tienen un trastorno de personalidad límite, antisocial o de evitación. El comportamiento normalmente puede mejorar a los pocos meses mediante la terapia de grupo y la modificación de conductas; a menudo se deben establecer límites en la conducta y lograr su cumplimiento. A veces los pacientes son tratados en un hospital de día o un ámbito residencial. Los grupos de autoayuda y la terapia familiar también ayuda a modificar los comportamientos socialmente indeseables. Dado que la familia y los amigos pueden actuar de maneras que refuercen o disminuyan el comportamiento o los pensamientos problemáticos del paciente, su intervención es útil; con instrucción, pueden ser aliados en el tratamiento.

La modificación de los rasgos de personalidad problemáticos (p. ej., la dependencia, la desconfianza, la arrogancia, la manipulación) lleva mucho tiempo, normalmente > 1 año. El pilar para efectuar dicho cambio es la psicoterapia individual. Durante el tratamiento, los profesionales tratan de identificar los problemas interpersonales a medida que se presentan en la vida del paciente. Los profesionales así ayudan a los pacientes a entender cómo estos problemas están relacionados con sus rasgos de personalidad y los instruyen para que desarrollen nuevas y mejores formas de interactuar,. En general, los profesionales deben señalar reiteradamente los comportamientos indeseables y sus consecuencias antes de que los pacientes tomen conciencia de ellos para ayudarles a cambiar sus conductas inadaptadas y sus creencias erróneas. Si bien los profesionaes deben actuar con sensibilidad, deben ser conscientes de que la bondad y los consejos sensatos por sí mismos no cambian los trastornos de la personalidad.

Tratamiento de trastornos específicos

El trastorno esquizotípico de la personalidad puede ser tratado con medicamentos antipsicóticos y terapia individual que se centra en la comprobación de la realidad, el manejo de la situación y apoyo. El beneficio con estos tratamientos es escaso.

El trastorno límite de la personalidad puede ser tratado con eficacia por profesionales experimentados; los profesionales sin experiencia a menudo no ayudan o empeoran la condición. El trastorno límite de la personalidad debe ser el objetivo principal del tratamiento cuando ocurre con trastornos de depresión mayor, de pánico, bipolar, o de la alimentación. Es el objetivo secundario cuando ocurre con trastornos por uso de sustancias. Muchas modalidades, incluyendo las terapias individuales, grupales, familiares y la farmacoterapia, son eficaces en la reducción de las tendencias suicidas, la concurrencia a hospitales y servicios de urgencias, y la depresión. La terapia dialéctica conductual es la más ampliamente utilizada, combina sesiones individuales y de grupo; los terapeutas actúan como formadores de la conducta y están disponibles de guardia todo el día. Otro tratamiento igualmente eficaz es la terapia psiquiátrica general, que utiliza la terapia individual una vez a la semana y a veces medicación. Los estabilizadores del estado de ánimo, en particular el topiramato y la lamotrigina, pueden ser útiles, en particular para el control de la ira y la inestabilidad del ánimo.

El trastorno de personalidad antisocial actualmente no tiene ningún tratamiento eficaz. Los pacientes pueden ser incumplidores o explotadores. Los profesionales deben ser muy conscientes de estas tendencias y no deben permitir que los pacientes utilicen el tratamiento como una excusa para evitar las responsabilidades sociales.

El trastorno de personalidad narcisista a menudo puede ser tratado con psicoterapia individual pero requiere de terapeutas que hagan hincapié en la empatía y no cuestionen el perfeccionismo, el sentimiento de tener derecho a todo y la grandiosidad de sus pacientes

El trastorno de la personalidad evitativa a menudo responde a la terapia individual (preferentemente la cognitivo-conductual) y la grupal. Sin embargo, los pacientes pueden ser muy resistentes al cambio porque si lo evitan les ahorra conflictos y sentimientos no deseados (p. ej., de fracaso o rechazo).

El trastorno de personalidad obsesiva-compulsiva a menudo responde a la psicoterapia individual que apunta a ayudar a los pacientes a tolerar la incertidumbre y aceptar su mundo.

Conceptos clave

  • Los trastornos de personalidad implican rasgos de personalidad rígidos, inadaptados que están lo suficientemente acentuados como para deteriorar el funcionamiento laboral e interpersonal.

  • Los tratamientos se tornan eficaces sólo cuando los pacientes logran ver que sus problemas son internos, no sólo a causa de factores externos.

  • Las terapias psicosociales son el principal tratamiento.

  • Los fármacos son útiles sólo en ciertos casos, p. ej., para controlar la ansiedad significativa, los arranques de ira y la depresión.

  • Los trastornos de la personalidad suelen resistir el cambio, pero muchos se tornan menos graves gradualmente con el tiempo.

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