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Evaluación del paciente con trastornos pulmonares

Por Noah Lechtzin, MD, MHS, Associate Professor, Department of Medicine, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Johns Hopkins University School of Medicine

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para pacientes

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Los componentes fundamentales de los pacientes con síntomas pulmonares son los antecedentes, el examen físico y, en la mayoría de los casos, una radiografía de tórax. Estos componentes establecen la necesidad de realizar estudios complementarios ulteriores, que pueden incluir pruebas de la función pulmonar y un análisis de gases en sangre arterial (ver Perspectiva general de las pruebas de la función pulmonar), TC u otros estudios por la imagen (ver Estudios por la imagen del tórax) y una broncoscopia (ver Broncoscopia).

Antecedentes

Con frecuencia, la anamnesis permite establecer si los síntomas de disnea, dolor torácico, sibilancias, estridor, hemoptisis y tos tienen probablemente un origen pulmonar. Cuando aparece más de un síntoma, la anamnesis debe enfocarse en cuál es el síntoma principal y si también hay síntomas constitucionales, como fiebre, pérdida de peso y sudoración nocturna. Otra información importante es

  • Exposiciones ocupacionales y medioambientales

  • Antecedentes familiares, historial de viajes y antecedentes de contactos

  • Antecedentes de enfermedades

  • Uso de drogas por prescripción, de venta libre, o ilícitas

  • Resultados de pruebas anteriores (p. ej., prueba cutánea de tuberculina, radiografías de tórax)

Examen físico

El examen físico comienza con la evaluación del aspecto general. Ya cuando se saluda al paciente puede establecerse la presencia de molestias y ansiedad, la constitución física y el efecto que tiene sobre los síntomas el hecho de hablar o de moverse (p. ej., incapacidad de decir oraciones completas sin hacer pausas para respirar), lo que puede proporcionar información útil del estado pulmonar. A continuación, se realiza la auscultación, la percusión y la palpación del tórax.

Inspección

La inspección debe centrarse en

  • Signos de dificultad respiratoria e hipoxemia (p. ej., inquietud, taquipnea, cianosis, uso de músculos accesorios)

  • Signos de posible enfermedad pulmonar crónica (p. ej., hipocratismo digital, edema de los pies)

  • Deformidades de la pared torácica

  • Patrones respiratorios anormales (p. ej., respiración de Cheyne-Stokes, respiraciones de Kussmal)

  • Distensión de la vena yugular

Signos de hipoxemia: consisten en cianosis (coloración azulada de los labios, la cara o los lechos ungueales), que significa una disminución de la saturación de O2 arterial (< 85%); la ausencia de cianosis no descarta la presencia de hipoxemia.

Signos de dificultad respiratoria: incluyen la taquipnea y el uso de músculos respiratorios accesorios (esternocleidomastoideos, intercostales, escalenos) para respirar. A veces, los pacientes con EPOC apoyan sus brazos en sus piernas o en la camilla mientras están sentados (es decir, la posición de trípode) en un intento inconsciente de proporcionar un efecto de palanca mayor a los músculos accesorios y, por consiguiente, aumentar la respiración. La retracción intercostal (movimiento hacia adentro de los espacios intercostales) es frecuente entre los lactantes y los pacientes ancianos con limitaciones graves del flujo aéreo; la respiración paradójica (movimiento hacia adentro del abdomen durante la inspiración) indica fatiga o debilidad de los músculos respiratorios.

Signos de posible enfermedad pulmonar crónica: incluyen el hipocratismo digital, el tórax en tonel (aumento del diámetro anteroposterior del tórax presente en algunos pacientes con enfisema) y la respiración con labios fruncidos. El hipocratismo digital (acropaquia) es el aumento de tamaño de los extremos de los dedos de las manos (o de los pies) debido a la proliferación del tejido conectivo entre la uña y el hueso. El diagnóstico se basa en el aumento del ángulo del perfil de la uña en el sitio en que sale del dedo (a > 176°) o en el aumento del cociente de la profundidad falángica (a > 1—ver figura Medición del hipocratismo digital.). El carácter esponjoso del lecho ungueal debajo de la cutícula también sugiere hipocratismo digital. Éste se observa con mayor frecuencia en pacientes con cáncer de pulmón, pero es un signo importante de la enfermedad pulmonar crónica, como la fibrosis quística y la fibrosis pulmonar idiopática; también aparece (pero con menor frecuencia) en la cardiopatía cianótica, la infección crónica (p. ej., endocarditis infecciosa), el accidente cerebrovascular, la enfermedad inflamatoria intestinal y la cirrosis. El hipocratismo digital aparece ocasionalmente con osteoartropatía y periostitis (osteoartropatía hipertrófica primaria o hereditaria); en estos casos, puede acompañarse por cambios cutáneos, como piel hipertrofiada en el dorso de las manos (paquidermoperiostosis), seborrea y rasgos faciales toscos. También puede aparecer como una anomalía hereditaria benigna que puede diferenciarse del hipocratismo patológico por la ausencia de síntomas o enfermedad pulmonar y por la presencia de hipocratismo digital desde temprana edad (por el informe del paciente).

Medición del hipocratismo digital.

El cociente del diámetro anteroposterior del dedo en el lecho ungueal (a–b) respecto del de la articulación interfalángica distal (c–d) es una medición simple del hipocratismo digital. Puede obtenerse de manera sencilla y es reproducible con calibradores. Si el cociente es > 1, hay hipocratismo digital. Éste también se caracteriza por la pérdida del ángulo normal del lecho ungueal.

Deformidades de la pared torácica: como el pecho excavado o tórax en embudo (una depresión del esternón que generalmente comienza sobre la parte media del manubrio y se introduce por la apófisis xifoides) y la cifoescoliosis pueden restringir la mecánica de la respiración y exacerbar los síntomas de la enfermedad pulmonar preexistente. Estas anomalías generalmente se pueden observar durante un examen minucioso cuando el paciente se ha quitado su camisa.

Patrones de respiración anormales: causan fluctuaciones en la frecuencia respiratoria, de modo que debe ser evaluada y contada durante 1 minuto.

  • Respiración de Cheyne-Stokes: (respiración periódica) es una fluctuación cíclica de la frecuencia y la profundidad de la respiración. A partir de períodos breves de apnea, los pacientes respiran progresivamente de modo más rápido y más profundo (hiperpnea), después en forma más lenta y con menor profundidad hasta que se vuelven apneicos y se repite el ciclo. Las causas que más a menudo producen respiración de Cheyne-Stokes son la insuficiencia cardíaca, un trastorno neurológico (p. ej., accidente cerebrovascular, demencia avanzada) o fármacos. El patrón en la insuficiencia cardíaca se atribuyó a restrasos de la circulación cerebral; la demora de los centros respiratorios para reconocer la acidosis/hipoxia sistémica (que causa hiperpnea) o la alcalosis/hipocapnia (que causa apnea).

  • La respiración de Biot: es una variante infrecuente de la respiración de Cheyne-Stokes en la que períodos irregulares de apnea alternan con períodos en los que se toman 4 o 5 respiraciones profundas e iguales. Difiere de la respiración de Cheyne-Stokes en que está caracterizada por comienzos y detenciones abruptas y faltas de periodicidad. Se debe a una lesión en el SNC y aparece en trastornos como la meningitis.

  • Las respiraciones de Kussmaul: son respiraciones profundas y regulares causadas por acidosis metabólica.

Distensión de la vena yugular: a veces se observa durante la inspección e indica un aumento de la presión auricular y ventricular derecha. Este aumento de la presión suele ser causado por una disfunción del ventrículo izquierdo, pero también puede deberse a un trastorno pulmonar que causa hipertensión pulmonar (ver Examen cardiovascular : Venas del cuello). La presencia de distensión de la vena yugular debe inducir la búsqueda de otros signos de alteración cardíaca (p. ej., tercer ruido cardíaco de galope [S3], edema en posición declive).

Auscultación

La auscultación es, sin lugar a dudas, el componente más importante de el examen físico. Deben auscultarse todos los campos del tórax, incluso los laterales y el anterior, para detectar alteraciones asociadas con cada lóbulo del pulmón. Las características que deben auscultarse son

  • Tipo y volumen de los ruidos respiratorios

  • Presencia o ausencia de sonidos vocales

  • Roces de fricción pleural

  • Relación de inspiración a espiración (relación I:E)

La auscultación cardíaca (ver Hipertensión pulmonar), realizada de modo simultáneo con la auscultación pulmonar, puede revelar signos de hipertensión pulmonar, como un segundo ruido cardíaco pulmonar fuerte (P2), y de insuficiencia cardíaca derecha, como un cuarto ruido cardíaco ventricular derecho (S4) e insuficiencia tricuspídea.

El tipo y el volumen de los ruidos respiratorios son útiles para identificar los trastornes pulmonares. Los ruidos respiratorios vesiculares son los ruidos normales que se escuchan en la mayoría de los campos pulmonares. Los ruidos respiratorios bronquiales son ligeramente más fuertes, más ásperos y de tono más alto; normalmente pueden escucharse sobre la tráquea y sobre áreas de consolidación pulmonar, como sucede en la neumonía

Ruidos respiratorios característicos auscultados sobre la mayor parte de los campos pulmonares.

Ruidos respiratorios normales

Archivo de audio cortesía de David W. Cugell, MD.

Ruido respiratorio característico auscultado sobre la tráquea y en áreas de consolidación pulmonar.

Soplo tubario (respiración laringo traqueal) normal

Archivo de audio cortesía de David W. Cugell, MD.

Crepitantes

Archivo de audio cortesía de David W. Cugell, MD.

Prolongación de la fase espiratoria con sibilancias.

Sibilancias

Archivo de audio cortesía de David W. Cugell, MD.

Estridor inspiratorio en el crup.

Estridor

Archivo de audio cortesía de David W. Cugell, MD.

Ruido áspero que varía a lo largo del ciclo respiratorio.

Frote

Archivo de audio cortesía de David W. Cugell, MD.

Las áreas de consolidación hacen que cuando el paciente vocaliza una "E" suene como una "A."

Cambio de E a A

Archivo de audio cortesía de David W. Cugell, MD.

Los ruidos adventicios son ruidos anormales, como crepitantes, roncus, sibilancias y estridor.

  • Crepitantes: (antes denominados rales) son ruidos respiratorios adventicios discontinuos. Los crepitantes finos son ruidos cortos de tono alto; los crepitantes gruesos son ruidos más duraderos de tono bajo. Se comparó a los crepitantes con el sonido que se produce al arrugar un envoltorio plástico y puede ser simulado frotando cabellos entre dos dedos cerca del oído. Aparecen con mayor frecuencia en la atelectasia, los procesos en los que hay llenado alveolar (p. ej., edema pulmonar) y enfermedad pulmonar intersticial (p. ej., fibrosis pulmonar); indican apertura de alvéolos colapsados.

  • Roncus: son ruidos respiratorios de tono bajo que pueden escucharse durante la inspiración o la espiración. Aparecen en varias enfermedades, como bronquitis crónica. El mecanismo puede relacionarse con variaciones en la obstrucción a medida que las vías aéreas se distienden con la inhalación y se estrechan con la espiración.

  • Sibilancias: son ruidos respiratorios musicales como silbidos que son peores en la espiración que en la inspiración. Las sibilancias pueden ser un hallazgo físico o un síntoma que suelen asociarse con la disnea.

  • Estridor: es un ruido respiratorio de tono alto, predominantemente inspiratorio, formado por la obstrucción de la vía aérea extratorácica. En general, se escuchan sin estetoscopio. El estridor suele ser más fuerte que las sibilancias, es predominantemente inspiratorio y se escucha más sobre la laringe. Su presencia debe plantear la posibilidad de una obstrucción de las vías aéreas superiores potencialmente mortal.

  • Disminución de los ruidos respiratorios: indica un movimiento insuficiente de aire en las vías aéreas, como sucede en el asma y la EPOC, donde el broncoespasmo u otros mecanismos limitan el flujo de aire. También pueden estar disminuidos los ruidos respiratorios en presencia de derrame pleural, neumotórax o lesión obstructiva endobronquial.

Los sonidos vocales implican la auscultación mientras los pacientes vocalizan.

  • Broncofonía y pectoriloquia susurrada: se producen cuando la voz hablada o susurrada del paciente se transmite claramente a través de la pared torácica. La transmisión de la voz es el resultado de la consolidación alveolar, como sucede en la neumonía.

  • Egofonía: (cambio de E a A) se dice que sucede cuando, durante la auscultación, un paciente dice la letra “E” y el examinador escucha la letra “A”, de nuevo como ocurre en la neumonía.

Los roces son ruidos chirriantes o crujientes que fluctúan con el ciclo respiratorio y suena como cuando se frota la piel contra cuero húmedo. Son un signo de inflamación pleural (frote pleural) y se escuchan en pacientes con pleuritis o empiema y después de la toracotomía.

La relación I:E normalmente es de 1:2 pero se prolonga a 1:3 cuando el flujo de aire es limitado, como en el asma y el EPOC, incluso en la ausencia de sibilancias.

Percusión y palpación

La percusión es la principal maniobra física usada para detectar la presencia y el nivel de derrame pleural. Hallar áreas de matidez durante la percusión indica líquido de base o, con menor frecuencia, consolidación.

La palpación incluye el frémito táctil (vibración de la pared torácica que se siente cuando el paciente habla); disminuye en casos de derrame pleural y aumenta en la consolidación pulmonar (p. ej., neumonías lobares). El dolor puntual con la palpación puede indicar fractura costal subyacente o inflamación pleural.

En el corazón pulmonar (cor pulmonale) (ver Cardiopatía pulmonar), puede ser evidente un impulso ventricular derecho en el borde inferior e izquierdo que puede aumentar en cuanto a la amplitud y la duración (ascenso ventricular derecho).

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