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Absceso pulmonar

Por Sanjay Sethi, MD, Professor and Chief, Pulmonary, Critical Care and Sleep Medicine and Vice Chair for Research, School of Medicine and Biomedical Sciences, University at Buffalo SUNY

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para pacientes

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El absceso pulmonar es una infección necrosante del pulmón caracterizada por una lesión cavitaria repleta de pus. Normalmente es causado por la aspiración de secreciones bucales en pacientes que tienen alteraciones de la conciencia. Los síntomas son tos persistente, fiebre, sudores y pérdida de peso. El diagnóstico se basa sobre todo en la radiografía de tórax. El tratamiento suele realizarse con clindamicina o una combinación de betalactámicos/inhibidores de la betalactamasa.

Etiología

  • Aspiración de secreciones bucales (más frecuente)

  • Obstrucción endobronquial

  • Siembra hematógena de los pulmones (menos frecuente)

La mayoría de los abscesos pulmonares aparecen después de la aspiración de secreciones bucales en pacientes con gingivitis o mala higiene bucal. En general, los pacientes tienen alteraciones de la conciencia como consecuencia de la intoxicación por alcohol, drogas ilegales, anestesia, sedantes u opiáceos. También están en riesgo los pacientes de edad avanzada y aquellos que no pueden manejar sus secreciones bucales, a menudo debido a una enfermedad neurológica. Los abscesos pulmonares también pueden desarrollarse como resultado de la obstrucción endobronquial (p. ej., debido a un carcinoma bronquial) o la inmunosupresión (p. ej., debido al HIV/sida o después del trasplante y el uso de fármacos inmunosupresores).

Una causa menos común de absceso pulmonar es la neumonía necrosante que puede desarrollarse a partir de la siembra hematógena de los pulmones debido a una tromboembolia supurativa (p. ej., embolia séptica debido al uso de fármacos intravenosos) o endocarditis del lado derecho. A diferencia de la aspiración y la obstrucción, estas enfermedades suelen causar abscesos pulmonares múltiples en lugar de aislados.

Patógenos

Los patógenos más comunes de los abscesos pulmonares debidos a la aspiración son las bacterias anaerobias, pero cerca de la mitad de los casos implica a microorganismos aerobios y anaerobios (véase Causas infecciosas de lesiones cavitarias del pulmón). Los patógenos anaerobios más comunes son Peptostreptococcus, Fusobacterium, Prevotella, y Bacteroides. Los patógenos aerobios más comunes son estreptococos y estafilococos –a veces, Staphylococcus aureus resistentes a meticilina (SARM)–. En ocasiones, los casos se deben a bacterias gramnegativas, sobre todo Klebsiella. Los pacientes inmunocomprometidos con absceso pulmonar mayormente están infectados por Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos gramnegativos, pero también pueden tener una infección por Nocardia, especies de Mycobacterias u hongos. Raros casos de gangrena pulmonar o neumonía fulminante con sepsis han sido informados por patógenos como SARM, Pneumococcus, yKlebsiella. Algunos pacientes, sobre todo en países en vías de desarrollo, están en riesgo de abscesos por Mycobacterium tuberculosis, y algunos casos se deben a una infección amebiana (p. ej., Entamoeba histolytica), paragonimiasis o infección por Burkholderia pseudomallei.

La introducción de estos patógenos en los pulmones primero causa inflamación, lo que, en el transcurso de una o dos semanas, conduce a la necrosis de los tejidos y, a continuación, a la formación de absceso. Éste suele romperse en un bronquio, su contenido es expectorado y deja una cavidad llena de líquido y aire. En cerca de un tercio de los casos, se produce la extensión directa o indirecta (a través de la fístula broncopleural) en la cavidad pleural que produce un empiema.

Causas infecciosas de lesiones cavitarias del pulmón

Causas

Ejemplos (trastorno)

Microorganismos aerobios

Burkholderia pseudomallei*

Klebsiella pneumonia*

Especies de Nocardia

Pseudomonas aeruginosa*

Staphylococcus aureus

Streptococcus milleri

Otros estreptococos

Microorganismos anaerobios

Especies de Actinomyces

Especies de Bacteroides*

Especies de Clostridium

Especies de Fusobacterium*

Especies de Peptostreptococcus

Especies de Prevotella*

Hongos

Especies de Aspergillus (aspergilosis)

Blastomyces dermatitidis (blastomicosis)

Coccidioides immitis (coccidioidomicosis)

Cryptococcus neoformans (criptococosis)

Histoplasma capsulatum (histoplasmosis)

Pneumocystis jirovecii

Rhizomucor (mucormicosis)

Especies de Rhizopus (mucormicosis)

Sporothrix schenckii (esporotricosis)

Micobacterias

Mycobacterium avium-cellulare

Mycobacterium kansasii

Mycobacterium tuberculosis

Parásitos

Entamoeba histolytica (amebiasis)

Echinococcus granulosus (equinococosis)

Echinococcus multilocularis (equinococosis)

Paragonimus westermani (paragonimiasis)

*Bacilos gramnegativos.

Bacilos grampositivos.

Cocos grampositivos.

Signos y síntomas

Los síntomas de los abscesos por bacterias anaerobias o bacterias aerobias y anaerobias mixtas suelen ser crónicos (p. ej., presentes durante semanas o meses) e incluyen tos productiva, fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso. Los pacientes también pueden presentar hemoptisis y dolor torácico pleurítico. El esputo puede ser purulento o con estrías de sangre y, clásicamente, tiene olor y sabor desagradables.

Los síntomas de los abscesos debidos a bacterias aerobias tienen una evolución más aguda y se asemejan a los de la neumonía bacteriana. Los abscesos debidos a microorganismos distintos de los anaerobios (p. ej., Mycobacterias,Nocardia) no tienen secreciones respiratorias pútridas y es más probable que se produzcan en las regiones no declive del pulmón.

Los signos del absceso pulmonar, cuando están presentes, son inespecíficos y se parecen a los de la neumonía: disminución de los ruidos respiratorios que indican consolidación o derrame, temperatura 38°C, crepitantes sobre la zona afectada, egofonía y matidez a la percusión en presencia de derrame. Los pacientes suelen tener signos de enfermedad periodontal y antecedente de una causa predisponente de aspiración, como disfagia o alguna enfermedad que causa problemas de la conciencia.

Diagnóstico

  • Radiografía de tórax

  • A veces, tomografía computarizada (TC)

  • Cultivos de esputo (a menos que la infección anaerobia sea muy probable), incluso para hongos y micobacterias

  • Broncoscopia según sea necesario para excluir el cáncer, detectar patógenos inusuales, tales como hongos o micobacterias, y en pacientes inmunodeprimidos

  • Cultivo de cualquier líquido pleural

El absceso pulmonar se sospecha por los antecedentes en un paciente que es propenso a la aspiración debido a la alteración de la conciencia o a una disfagia y se confirma por la radiografía de tórax que muestra cavitación. .

Las lesiones pulmonares cavitarias no siempre son causadas por una infección. Las causas no infecciosas de las lesiones pulmonares cavitarias incluyen las siguientes:

  • Empiema o bulla con nivel hidroaéreo

  • Bronquiectasias quística (sacular)

  • Cáncer de pulmón

  • Infarto pulmonar

  • Nódulo de silicosis nodular con necrosis central

  • Embolia pulmonar

  • Secuestro pulmonar

  • Sarcoidosis

  • Granulomatosis con poliangeítis (granulomatosis de Wegener)

En una infección anaerobia por aspiración, la radiografía de tórax muestra clásicamente consolidación con una única cavidad que contiene un nivel hidroaéreo en las porciones del pulmón que estarían en declive cuando el paciente está recostado (p. ej., los segmentos posteriores de los lóbulos superiores) o los segmentos basales superiores o laterales de los lóbulos inferiores. Este patrón ayuda a distinguir el absceso por anaerobios de otras causas de enfermedad pulmonar cavitaria, porque la enfermedad pulmonar difusa o embólica a menudo causa cavitaciones múltiples y la tuberculosis afecta los vértices.

La TC no se necesita de forma rutinaria (p. ej., si la cavitación es clara en la radiografía de tórax en un paciente que tiene factores de riesgo para absceso pulmonar). Sin embargo, la TC puede ser útil cuando se sugiere la cavitación, pero no se ve claramente en la radiografía de tórax, cuando se sospecha una masa pulmonar subyacente que obstruye el drenaje de un segmento de pulmón, o cuando el absceso debe ser diferenciado de empiema o bulla con nivel hidroaéreo.

El carcinoma bronquial puede producir una obstrucción que causa neumonía y formación de absceso. El carcinoma bronquial debe sospecharse en pacientes que no responden al tratamiento antimicrobiano o que tienen resultados atípicos, tales como una lesión cavitaria y sin fiebre. La broncoscopia a veces se realiza para descartar el cáncer o la presencia de un cuerpo extraño o para detectar patógenos inusuales, como hongos o micobacterias. La broncoscopia se realiza si los pacientes están inmunocomprometidos.

Cultivos

Rara vez se identifican bacterias anaerobias en los cultivos porque resulta difícil obtener muestras no contaminadas y porque la mayoría de los laboratorios no realizan bien y con frecuencia los cultivos para anaerobios. Si el esputo es pútrido, se supone que la causa es la infección anaerobia. Sin embargo, si hay empiema, el líquido pleural representa una buena muestra para el cultivo de microorganismos anaerobios.

Cuando los hallazgos clínicos indican que la infección anaerobia es menos probable, debe sospecharse una infección por microorganismos aerobios, hongo o micobacterias, y debe tratarse de identificar el patógeno. Son útiles los cultivos de muestras de esputo o de aspirado broncoscópico.

Tratamiento

  • Antibióticos IV o, en el caso de pacientes menos afectados, antibióticos orales

  • Drenaje percutáneo o quirúrgico de cualquier absceso que no responda a los antibióticos o de cualquier tipo de empiema

El tratamiento es con antibióticos. La clindamicina, 600 mg IV cada 6 a 8 h, suele ser el fármaco de elección porque tiene excelente actividad contra estreptococos y microorganismos anaerobios. La principal alternativa es la combinación de betalactámico/inhibidor de betalactamasa (p. ej., ampicilina/sulbactam, 1 a 2 g IV cada 6 hs). Otras alternativas incluyen un carbapenem (p. ej., imipenem/cilastatina 500 mg IV cada 6 hs) o la terapia de combinación con metronidazol 500 mg cada 8 hs, más 2 millones de unidades de penicilina IV cada 6 hs. En pacientes menos graves pueden administrarse antibióticos orales como clindamicina, 300 mg VO cada 6 hs, o amoxicilina/clavulanato, 875/125 mg VO cada 12 hs. Los regímenes IV se pueden pasar a vía oral cuando el paciente mejora. Para las infecciones muy graves que impliquen al SARM, el mejor tratamiento es vancomicina o linezolida.

No se sabe cuál es la duración óptima del tratamiento, si bien es habitual tratar hasta que la radiografía de tórax muestre la resolución completa o una pequeña cicatriz estable, residual, lo que suele tardar 3 a 6 semanas o más. En general, cuanto más grande es el absceso, más tiempo tarda para que se observe resolución en las radiografías.

La mayoría de los expertos no recomiendan la fisioterapia torácica y el drenaje postural, debido al potencial paso de la infección en otros bronquios con extensión de la infección u obstrucción aguda.

Debe drenarse el empiema acompañante. La extirpación quirúrgica o el drenaje de los abscesos pulmonares es necesario en alrededor del 10% de los pacientes en quienes las lesiones no responden a los antibióticos y aquellos que desarrollan gangrena pulmonar. La resistencia a la antibioticoterapia es más frecuente en las cavidades grandes y con abscesos posobstructivos. Si no desaparece la fiebre o los pacientes no mejoran clínicamente después de 7 a 10 días, deben ser evaluados para patógenos resistentes o inusuales, obstrucción de las vías respiratorias y causas no infecciosas de la cavitación.

Cuando la cirugía es necesaria, la lobectomía es el procedimiento más frecuente; la resección segmentaria puede ser suficiente para las lesiones pequeñas (cavidad < 6 cm de diámetro). La neumonectomía puede ser necesaria en el caso de abscesos múltiples que no responden a la farmacoterapia o de gangrena pulmonar. En los pacientes que puedan tener dificultad para tolerar la cirugía, el drenaje percutáneo o, raramente, la colocación broncoscópica de un catéter doble J puede ayudar a facilitar el drenaje.

Conceptos clave

  • Los abscesos pulmonares son causados mayormente por la aspiración de secreciones bucales en pacientes que tienen alteraciones de la conciencia; por lo tanto, las bacterias anaerobias se encuentran entre los patógenos frecuentes.

  • Sospechar absceso pulmonar en pacientes propensos a la aspiración, que tienen síntomas constitucionales y pulmonares subagudos, y cuya radiografía de tórax muestra lesiones compatibles como cavidades.

  • Tratar inicialmente con antibióticos; si los pacientes no responden dentro de 7 a 10 días, evaluarlos para patógenos inusuales o resistentes, lesiones obstructivas bronquiales y causas no infecciosas de cavitación pulmonar.

  • Drenar empiemas y considerar la extirpación quirúrgica o drenaje de abscesos pulmonares que no respondan a la fármacoterapia y para la gangrena pulmonar.

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