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Asma

Por Matthew C. Miles, MD, Assistant Professor of Medicine, Pulmonary Disease, and Critical Care, Wake Forest School of Medicine ; Stephen P. Peters, MD, PhD, Professor of Medicine, Pediatrics, and Translational Science;Associate Director, Center for Genomics and Personalized Medicine Research, Wake Forest School of Medicine;Wake Forest Health Sciences

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El asma es una enfermedad caracterizada por la inflamación difusa de las vías aéreas causada por una variedad de estímulos desencadenantes que da lugar a una broncoconstricción parcial o completamente reversible. Los signos y síntomas son disnea, opresión torácica, tos y sibilancias. El diagnóstico se basa en los antecedentes, el examen físico y las pruebas de función pulmonar. El tratamiento implica el control de los factores desencadenantes y la farmacoterapia, sobre todo con agonistas β2 y corticoides, ambos inhalatorios. Con tratamiento, el pronóstico es bueno.

Epidemiología

La prevalencia del asma ha aumentado en forma continua desde la década de los años 1970 y se estima que en la actualidad afecta a 235 millones de la población mundial. En los Estados Unidos, hay más de 25 millones de personas afectadas. El asma es una de las enfermedades crónicas más frecuentes de la niñez, que afecta a más de 6 millones de niños en los Estados Unidos; aparece con mayor frecuencia en varones antes de la pubertad y en mujeres después de ella. También es más común en la raza negra no hispana y en puertorriqueños. Sin embargo, a pesar de su prevalencia creciente, ha habido una disminución reciente en la mortalidad. En los Estados Unidos, alrededor de 3.400 muertes ocurren cada año como resultado del asma. No obstante, la tasa de mortalidad es 2 a 3 veces mayor en la raza negra que en la blanca. El asma es la causa principal de hospitalización en los niños y es la principal enfermedad crónica que produce ausentismo en la escuela primaria. Se estima que el asma le cuesta a los Estados Unidos $ 56 mil millones/año en atención médica y pérdida de productividad.

Etiología

El desarrollo del asma es multifactorial y depende de las interacciones entre varios genes de susceptibilidad y factores medioambientales.

Se considera que los genes de susceptibilidad incluyen los de los linfocitos T-helper de tipos 1 y 2 (Th1 y Th2), la IgE, las interleucinas (IL-3, IL-4, IL-5, IL-9, IL-13), el factor estimulante de colonias de granulocitos y monocitos (GM-CSF), el factor de necrosis tumoral α (TNF-α) y el gen ADAM33, que puede estimular el músculo liso de las vías aéreas y la proliferación de fibroblastos o regular la producción de citocinas.

Los factores medioambientales son:

  • Exposición a alérgenos

  • Dieta

  • Factores perinatales

La evidencia implica claramente a los alérgenos del hogar (p. ej., ácaros del polvo, cucaracha, mascota) y otros alérgenos medioambientales en el desarrollo de la enfermedad en los niños mayores y los adultos. Las dietas con bajo contenido de vitaminas C y E y de ácidos grasos ω–3 se han asociado con el asma, al igual que la obesidad. El asma también se ha asociado con factores perinatales, como la edad joven de la madre, la nutrición materna deficiente, la prematurez, el bajo peso al nacer y la falta de lactancia materna.

Por el contrario, la exposición temprana en la vida a la endotoxina puede inducir tolerancia y ser protectora. La contaminación del aire no está relacionada de manera definitiva con el desarrollo de la enfermedad, aunque puede inducir exacerbaciones. La importancia de la exposición en la niñez al humo del cigarrillo es un tema de controversias; algunos estudios indican que es perjudicial y otros, que tiene un efecto protector.

Los componentes genéticos y medioambientales pueden interactuar mediante la determinación del equilibrio entre los linajes de células Th1 y Th2. Los lactantes pueden haber nacido con una predisposición hacia las respuestas inmunitarias proalérgicas y proinflamatorias Th2, caracterizadas por el crecimiento y la activación de eosinófilos y la producción de IgE. La exposición en la niñez temprana a infecciones bacterianas y virales y a endotoxinas puede hacer que el cuerpo cambie a respuestas Th1, que suprimen las células Th2 e inducen tolerancia. Las tendencias en los países desarrollados hacia familias más pequeñas con menos niños, ambientes domiciliarios más limpios y la administración temprana de vacunas y antibióticos pueden privar a los niños de estas exposiciones Th2 supresoras e inductoras de tolerancia y explicar en parte el aumento continuo de la prevalencia del asma en los países desarrollados (hipótesis de la higiene).

Síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas (síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas)

Las exposiciones en ambientes cerrados al óxido de nitrógeno y a compuestos orgánicos volátiles (p. ej., de pinturas, solventes, adhesivos) están implicadas en el desarrollo del un síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas, un síndrome persistente similar al asma en personas sin antecedentes de asma (ver Asma ocupacional). El síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas parece ser distinto del asma y, en ocasiones, puede ser una forma de enfermedad pulmonar medioambiental. Sin embargo, el síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas y asma tienen muchas similitudes clínicas (p. ej., sibilancias, disnea, tos) y ambas pueden responder a los corticoides.

Fisiopatología

El asma comprende

  • Broncoconstricción

  • Edema e inflamación de las vías aéreas

  • Hiperreactividad de las vías aéreas

  • Remodelación de las vías aéreas

En los pacientes con asma, las células Th2 y otros tipos celulares –(sobre todo, eosinófilos y mastocitos, pero también otros subtipos CD4+ y neutrófilos) forman un infiltrado inflamatorio extenso en el epitelio y el músculo liso de las vías aéreas que conduce a la remodelación de éstas (es decir, descamación, fibrosis subepitelial, angiogénesis, hipertrofia del músculo liso). La hipertrofia del músculo liso estrecha las vías aéreas y aumenta la reactividad a los alérgenos, las infecciones, los irritantes, la estimulación parasimpática (que causa la liberación de neuropéptidos proinflamatorios, como la sustancia P, la neurocinina A y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina) y otros desencadenantes de la broncoconstricción. Otros factores que contribuyen a la hiperreactividad de las vías aéreas incluyen la pérdida de inhibidores de la broncoconstricción (factor relajante proveniente del epitelio, prostaglandina E2) y de otras sustancias denominadas endopeptidasas, que metabolizan los broncoconstrictores endógenos. La formación de tapones mucosos y la eosinofilia en sangre periférica son otros hallazgos clásicos y pueden ser epifenómenos de la inflamación de las vías aéreas. Sin embargo, no todos los pacientes con asma tienen eosinofilia.

Factores desencadenantes

Desencadenantes frecuentes de una exacerbación del asma son

  • Alérgenos medioambientales y ocupacionales (numerosos)

  • Infecciones

  • Ejercicio

  • Irritantes inhalados

  • Factores emocionales

  • Ácido acetilsalicílico

  • Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)

Los desencadenantes infecciosos en niños pequeños incluyen el virus respiratorio sincitial, la infección por rinovirus y el virus de parainfluenza. En niños mayores y adultos, las infecciones respiratorias de las vías aéreas superiores (en particular por rinovirus) y las neumonías son desencadenantes infecciosos frecuentes. El ejercicio puede ser un desencadenante, en especial en ambientes fríos y secos. Los irritantes inhalados, como la contaminación del aire, el humo del cigarrillo, los perfumes y los productos de limpieza, a menudo están implicados. Los factores emocionales, como la ansiedad, el miedo y la excitación, a veces desencadenan las exacerbaciones.

El ácido acetilsalicílico es un desencadenante en hasta el 30% de pacientes con asma grave y en < 10% de todos los pacientes con asma. El asma sensible al ácido acetilsalicílico en general se acompaña de pólipos nasales con congestión nasal y sinusal.

La ERGE es un factor desencadenante frecuente en algunos pacientes con asma, debido tal vez a la broncoconstricción refleja inducida por el ácido en el esófago o por la microaspiración de ácido. Sin embargo, el tratamiento de la ERGE asintomática (p. ej., con inhibidores de la bomba de protones) no parece mejorar el control del asma.

La rinitis alérgica a menudo coexiste con el asma; no está claro si ambas son manifestaciones diferentes del mismo proceso alérgico o si la rinitis es un desencadenante del asma.

Respuesta

En presencia de desencadenantes, se produce un estrechamiento reversible de la vía aérea y una ventilación pulmonar irregular. La perfusión relativa excede la ventilación relativa en las regiones pulmonares distales a las vías aéreas estrechadas; por esto, las tensiones de O2 alveolar disminuyen y las tensiones de CO2 alveolar se elevan. La mayoría de los pacientes pueden compensar mediante la hiperventilación, pero en las exacerbaciones graves, la broncoconstricción difusa produce intenso atrapamiento de gas y los músculos respiratorios se encuentran en una desventaja mecánica marcada, de modo que aumenta el trabajo de la respiración. En estas condiciones, empeora la hipoxemia y se eleva la Paco2. Como consecuencia, puede haber acidosis respiratoria y metabólica y, si no se trata, causar paro respiratorio y cardíaco.

Clasificación

A diferencia de la hipertensión (p. ej., en la que un parámetro [tensión arterial] define la gravedad del trastorno y la eficacia del tratamiento), el asma causa varias alteraciones clínicas y de los estudios complementarios. Asimismo, a diferencia de la mayoría de los tipos de hipertensión, las manifestaciones del asma se producen típicamente con exacerbaciones y remisiones. Por lo tanto, la monitorización (y el estudio) del asma requiere una terminología uniforme y puntos de referencia definidos.

La gravedad es la intensidad intrínseca del proceso de la enfermedad (es decir, cuán mala es). La gravedad suele ser evaluada directamente sólo antes de comenzar el tratamiento, porque, por definición, los pacientes que han respondido bien a éste tienen pocos síntomas. Según la gravedad, el asma se clasifica como

  • Intermitente

  • Persistente leve

  • Persistente moderado

  • Persistente grave

El término estado o mal asmático describe la presencia de broncoespasmo prolongado, intenso y grave que es resistente al tratamiento.

El control es el grado en el que los síntomas, el deterioro y los riesgos se minimizan por el tratamiento. El control es el parámetro evaluado en pacientes que reciben tratamiento El objetivo es que todos los pacientes tengan bien controlado el asma independientemente de la gravedad de la enfermedad. Según el grado de control, el asma se clasifica como

  • Bien controlado

  • No bien controlado

  • Muy mal controlado

La gravedad y el control se evalúan en términos del deterioro y el riesgo del paciente (ver Clasificación del control del asma*, ).

Clasificación del control del asma*,

Componente

Bien controlada

No bien controlada

Muy mal controlada

Síntomas

Todas las edades excepto los niños de 5–11 años: 2 días/semana

Niños 5–11 años: 2 días/semana pero no > 1 vez/día

Todas las edades excepto los niños de 5–11 años: > 2 días/semana

Niños 5–11 años: > 2 días/semana o varias veces en ≤ 2 días/semana

En todas las edades: todo el día

Despertares nocturnos

Adultos y niños ≥ 12 años: ≤ 2/mes

Niños 5–11 años: 1 /mes

Niños 0–4 años: 1 /mes

Adultos y niños ≥ 12 años: 1-3/semana

Niños 5–11 años: ≥ 2/mes

Niños 0–4 años:> 1/mes

Adultos y niños ≥ 12 años: ≥ 4/semana

Niños 5–11 años: 2/semana

Niños 0–4 años:> 1/semana

Interferencia con la actividad normal

Ausente

Alguna limitación

Limitación extrema

Uso de agonistas β2 de acción rápida para el control de los síntomas (sin prevención del asma inducida por el ejercicio)

2 días/semana

> 2 días/semana

Varias veces/día

VEF1 o flujo máximo

> 80% del valor esperado de su mejor registro

60–80% del valor esperado de su mejor registro

< 60% del valor esperado de su mejor registro

VEF1/CVF (niños 5–11 años)

> 80%

75–80%

< 75%

Exacerbaciones que necesitan corticoides sistémicos orales

0–1/años

Adultos y niños ≥ 5 años: ≥ 2/año

Niños 0–4 años: 2–3/años

Adultos y niños ≥ 5 años: ≥ 2/año

Niños 0–4 años:> 3/años

Cuestionarios validados:

  • CETA

0

1–2

3−4

  • CCA

0,75

1,5

Ν/Α

  • PCA

20

16−19

15

Acción recomendada

Mantener el tratamiento actual

Seguimiento cada 1–6 meses

Considerar la disminución si está bien controlada durante 3 meses

Aumentar el tratamiento en 1 paso

Reevaluar en 2–6 semanas

En caso de efectos adversos, considerar las opciones terapéuticas

Considerar un ciclo corto de corticoides sistémicos

Aumentar el tratamiento en 1 o 2 pasos

Revaluar en 2 semanas

En caso de efectos adversos, considerar las opciones terapéuticas

*Todas las edades, a menos que se especifique lo contrario.

El nivel de control se basa en la categoría del deterioro o del riesgo. Otros factores por considerar son la pérdida progresiva de la función pulmonar en las pruebas de dicha función, efectos adversos importantes y gravedad e intervalo entre las exacerbaciones (es decir, una exacerbación que requiere intubación o 2 hospitalizaciones en el transcurso de 1 mes puede ser considerada como muy mal controlada).

Hasta ahora, hay datos inadecuados para correlacionar las frecuencias de las exacerbaciones con diferentes niveles del control del asma. En general, las exacerbaciones más frecuentes e intensas (p. ej., las que requieren la atención urgente y no programada, hospitalización o ingreso en UCI) indican el peor control del asma.

CCA = cuestionario del control del asma; PCA = prueba del control del asma; CETA = cuestionario de evaluación del tratamiento para el asma; VEF1 = volumen espiratorio forzado en 1 segundo; CVF = capacidad vital forzada.

Adaptado del National Heart, Lung, and Blood Institute: Expert Panel Report 3: Guidelines for the diagnosis and management of asthma—full report 2007. 28 de agosto de 2007. Disponible http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm

El deterioro se refiere a la frecuencia y la intensidad de los síntomas y las limitaciones funcionales de los pacientes. Se evalúa mediante la espirometría, sobre todo el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1) y la relación entre el VEF1 y la capacidad vital forzada (CVF), así como por las características clínicas como

  • Con cuánta frecuencia se experimentan los síntomas

  • Cuán a menudo se despierta el paciente a la noche

  • Con cuánta frecuencia el paciente utiliza agonistas β2 de acción rápida para aliviar los síntomas

  • Con cuánta frecuencia el asma interfiere con la actividad normal

El riesgo se refiere a la probabilidad de exacerbaciones futuras o de la disminución de la función pulmonar y el riesgo de efectos adversos a los fármacos. El riesgo se evalúa por las tendencias a largo plazo en la espirometría y las características clínicas como

  • Frecuencia de la necesidad de corticoides orales

  • Necesidad de hospitalización

  • Necesidad de internación en UCI

  • Necesidad de intubación

Es importante recordar que la categoría de gravedad no predice cuán grave puede ser una exacerbación. Por ejemplo, un paciente que tiene asma leve con períodos prolongados con síntomas o sin ellos y función pulmonar normal puede tener una exacerbación grave, potencialmente mortal.

Signos y síntomas

En general, los pacientes con asma leve están asintomáticos entre las exacerbaciones. Aquellos con enfermedad más grave y los que presentan exacerbaciones experimentan disnea, opresión torácica, sibilancias audibles y tos. La tos puede ser el único síntoma en algunos pacientes (variante tusígena del asma). Los síntomas pueden seguir un ritmo circadiano y empeorar durante el sueño, a menudo alrededor de las 4 am. Muchos pacientes con enfermedad más grave se despiertan durante la noche (asma nocturna).

Los signos comprenden sibilancias, pulso paradójico (es decir, una disminución de la tensión arterial sistólica > 10 mm Hg durante la inspiración—ver Examen cardiovascular : Pulso paradójico), taquipnea, taquicardia y esfuerzo visible para respirar (uso de los músculos del cuello y supraesternales [accesorios], postura erecta, labios fruncidos, incapacidad para hablar). La fase espiratoria de la respiración está prolongada, con una relación inspiratoria:espiratoria de al menos 1:3. Las sibilancias pueden estar presentes en ambas fases o sólo en la espiración, si bien los pacientes con broncoconstricción intensa pueden no tener sibilancias audibles por la marcada limitación del flujo aéreo.

En general, los pacientes con una exacerbación grave e insuficiencia respiratoria inminente tienen alguna combinación de alteración de la conciencia, cianosis, pulso paradójico > 15 mm Hg, SaO2 (O2sat) < 90%, Paco2> 45 mm Hg o hiperinsuflación. Rara vez se observa neumotórax o neumomediastino en la radiografía de tórax.

Los signos y síntomas desaparecen entre las exacerbaciones, aunque puede haber sibilancias audibles suaves durante la espiración en reposo o después del ejercicio en algunos pacientes asintomáticos. La hiperinsuflación de los pulmones puede alterar la pared torácica en aquellos con asma no controlada de larga evolución, que produce el tórax en forma de tonel.

Todos los signos y síntomas son inespecíficos, reversibles con el tratamiento oportuno y, típicamente, se producen por la exposición a 1 o más desencadenantes.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

  • Pruebas de la función pulmonar

El diagnóstico se basa en los antecedentes y el examen físico y se confirma con las pruebas de la función pulmonar. También son importantes el diagnóstico de las causas y la exclusión de otros trastornos que producen sibilancias. A veces se confunden el asma y la EPOC; ambos causan síntomas semejantes y producen resultados similares en las pruebas de la función pulmonar, pero difieren en mecanismos biológicos importantes que no siempre se evidencian por la clínica.

Pruebas de la función pulmonar

Los pacientes en quienes se sospecha la presencia de asma deben recibir estudios de la función pulmonar para confirmar y cuantificar la gravedad y la reversibilidad de la obstrucción de las vías aéreas. Los datos de la función pulmonar se califican comoson dependientes del esfuerzo y se requiere instruir al paciente antes de realizar la prueba. Si es seguro, debe cesar la administración de broncodilatadores antes de la prueba: 6 h para los agonistas β2 de acción rápida como el salbutamol, 8 h para el ipratropio, 12 a 36 h para la teofilina, 24 h para los agonistas β2 de acción prolongada como salmeterol y formoterol, y 48 h para el tiotropio.

La espirometría (ver Perspectiva general de las pruebas de la función pulmonar) debe realizarse antes y después de la inhalación de un broncodilatador de acción rápida. Los signos de limitación del flujo de aire antes de la inhalación del broncodilatador incluyen la reducción del VEF1 y de la relación VEF1/CVF. La CVF también puede estar disminuida por el atrapamiento de gas, ya que las mediciones del volumen pulmonar pueden mostrar un aumento del volumen residual o la capacidad residual funcional. La mejoría del VEF1> 12% o un aumento 10% del VEF1 esperado en respuesta al tratamiento con el broncodilatador confirma la obstrucción reversible de las vías aéreas, aunque la ausencia de este hallazgo no descarta un ensayo terapéutico con broncodilatadores. La espirometría debe repetirse al menos cada 1 a 2 años en pacientes con asma para controlar la progresión de la enfermedad.

Asimismo, deben revisarse las curvas de flujo-volumen para diagnosticar la disfunción de la cuerda vocal, una causa común de obstrucción de las vías aéreas superiores que simula el asma.

La prueba de provocación, en la que se utiliza metacolina inhalada (o alternativos, como histamina inhalada, adenosina o bradicinina o la prueba del ejercicio) para provocar broncoconstricción, está indicada para pacientes en los que se sospecha asma que presentan resultados normales en la espirometría y la prueba de flujo-volumen y en los que se sospecha la variante tusígena del asma, siempre que no haya contraindicaciones. Estas últimas incluyen VEF1< 1 L o < 50% pronosticado, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular reciente e hipertensión importante (tensión arterial sistólica BP > 200 mm Hg; diastólica > 100 mm Hg). Una disminución del VEF1> 20% en un protocolo de pruebas de provocación es relativamente específico para el diagnóstico de asma. Sin embargo, VEF1 puede disminuir en respuesta a estos fármacos en otros trastornos, como la EPOC. Si la VEF1 disminuye <20% al final del protocolo de pruebas, es menos probable que el paciente tenga asma.

Otras pruebas

En algunas circunstancias, pueden ser útiles:

  • Capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLco)

  • Radiografía de tórax

  • Pruebas de alergia

La(DLco) puede ayudar a diferenciar el asma de la EPOC. Los valores están normales o elevados en el asma y en general están reducidos en la EPOC, sobre todo en pacientes con enfisema.

Una radiografía de tórax puede excluir algunas causas de asma o diagnósticos alternativos, como insuficiencia cardíaca o neumonía. La radiografía de tórax en el asma suele ser normal, pero puede mostrar hiperinsuflación o atelectasias segmentarias, un signo de formación de tapones mucosos. Los infiltrados, sobre todo los que aparecen y desaparecen, se asocian con hallazgos de bronquiectasias centrales, indicativos de aspergilosis broncopulmonar alérgica (ver Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA)).

Las pruebas de alergia pueden estar indicadas en niños cuyos antecedentes sugieren desencadenantes alérgicos (en particular para la rinitis alérgica), porque estos niños pueden beneficiarse por la inmunoterapia. Deben tenerse en cuenta en adultos cuyos antecedentes indican alivio de los síntomas cuando se evita el alérgeno y en quienes se considera el tratamiento con anticuerpos terapéuticos anti-IgE (ver Farmacoterapia). Las pruebas cutáneas y la medición de IgE específica del alérgeno mediante la realización de la prueba de radioalergosorbente (RAST) permite identificar desencadenantes alérgicos específicos (ver Trastornos atópicos y alérgicos : Pruebas específicas).

La elevación de eosinófilos en sangre periférica (> 400 células/μL) y de IgE inespecífica (>150 UI) también es sugestiva pero no diagnóstica del asma alérgica, porque pueden estar elevadas en otras enfermedades. Sin embargo, la eosinofilia no es sensible.

La evaluación del esputo para determinar la presencia de eosinófilos no se realiza con frecuencia; el hallazgo de grandes cantidades de eosinófilos es sugestivo de asma, pero no es una prueba específica ni sensible.

Las mediciones del flujo espiratorio máximo (FEM) con medidores portátiles y económicos se recomiendan para la monitorización domiciliaria de la gravedad de la enfermedad y para orientar el tratamiento.

Evaluación de las exacerbaciones

Los pacientes con asma con una exacerbación aguda deben realizarse ciertas pruebas:

  • Oximetría de pulso

  • Medición del FEM o VEF1

Las 3 mediciones ayudan a establecer la gravedad de una exacerbación y documentar la respuesta al tratamiento. Los valores del FEM se interpretan a la luz del mejor valor personal del paciente, que puede tener variaciones muy amplias entre aquellos que se encuentran igualmente bien controlados. Una reducción del 15 al 20% desde estos valores iniciales indica una exacerbación importante. Cuando los valores iniciales no se conocen, el porcentaje del valor VEF1 esperado da una idea general de la limitación del flujo aéreo, pero no del grado de empeoramiento de cada paciente individual. Cuando la medición del VEF1 es poco práctica (p. ej., en un servicio de urgencias) y el FEM de base es desconocido, se puede utilizar el porcentaje de FEM pronosticado sobre la base de la edad, la altura y el sexo. Aunque el porcentaje de FEM pronosticado es menos preciso que la comparación con la mejor condición personal, puede ser útil como base de referencia para evaluar la respuesta al tratamiento.

La radiografía de tórax no es necesaria en la mayoría de las exacerbaciones, si bien debe ser realizada en pacientes con síntomas o signos sugestivos de neumonía, neumotórax o neumomediastino.

Las mediciones de gases en sangre arterial deben solicitarse en pacientes con marcada dificultad respiratoria o signos y síntomas de insuficiencia respiratoria inminente.

Pronóstico

El asma resuelve en muchos niños, pero en hasta 1 de cada 4 las sibilancias persisten hasta la adultez o se producen recidivas en los años posteriores. El sexo femenino, el tabaquismo, la edad de comienzo temprana, la sensibilización a los ácaros del polvo y la vía aérea hiperreactiva son factores de riesgo para la persistencia y las recidivas.

Si bien un número significativo de muertes por año se atribuyen al asma, la mayoría de ellas pueden prevenirse con tratamiento. En consecuencia, el pronóstico es bueno con el adecuado acceso al tratamiento y su cumplimiento . Los factores de riesgo para la muerte son un aumento en los requerimientos de corticoides orales antes de la internación, la hospitalización previa por exacerbaciones agudas y valores disminuidos del FEM en el momento de la presentación. Varios estudios mostraron que el uso de corticoides inhalados disminuye las tasas de internación y mortalidad.

Con el tiempo, las vías aéreas en algunos pacientes con asma sufren cambios estructurales permanentes (remodelación) que previenen el retorno al funcionamiento normal del pulmón. El uso enérgico de fármacos antiinflamatorios puede ayudar a prevenir esta remodelación.

Tratamiento

  • Control de los desencadenantes

  • Farmacoterapia

  • Monitorización

  • Instrucción del paciente

  • Tratamiento de las exacerbaciones agudas

Los objetivos del tratamiento consisten en minimizar el deterioro y el riesgo, que incluyen prevenir las exacerbaciones y aminorar los síntomas crónicos, como los despertares nocturnos, minimizar la necesidad de consultas al departamento de urgencia o las hospitalizaciones, mantener la función pulmonar inicial (normal) y los niveles de actividad y evitar los efectos adversos del tratamiento.

Control de los factores desencadenantes

Los factores desencadenantes en algunos pacientes pueden ser controlados con el empleo de almohadas de fibra sintética y cubrecolchones impermeables y con el lavado frecuente de sábanas, fundas de almohadas y mantas en agua caliente. Debe retirarse el mobiliario tapizado, los muñecos de peluche, las alfombras y las mascotas para reducir los ácaros del polvo y la caspa de animales. Deben utilizarse deshumidificadores en los sótanos y en otras habitaciones aireadas de manera deficiente y en ambientes húmedos para reducir los hongos. El tratamiento con vapor en las casas disminuye los alérgenos de los ácaros del polvo. La limpieza de las casas y la desinsectación para eliminar la exposición a las cucarachas es de especial importancia. Aunque el control de los factores desencadenantes es más difícil en ambientes urbanos, no disminuye la importancia de estas medidas. Las aspiradoras y los filtros de aire particulado de alta eficiencia (HEPA) pueden aliviar los síntomas, si bien no se han observado efectos beneficiosos sobre la función pulmonar y la necesidad de fármacos. Los pacientes sensibles a los sulfitos deben evitar el vino tinto. Los desencadenantes no alérgicos, como el humo del cigarrillo, los olores fuertes, los humos irritantes, las bajas temperaturas, la humedad elevada y el ejercicio también deben evitarse o controlarse cuando sea posible. También es importante limitar la exposición a personas con infecciones respiratorias de las vías aéreas superiores.

Los pacientes con asma por sensibilidad al ácido acetilsalicílico (aspirina) pueden utilizar paracetamol, salicilato de magnesio y colina o celecoxib en lugar de AINE.

El asma es una contraindicación relativa para el uso de betabloqueantes no selectivos, incluso en las formulaciones tópicas, si bien es probable que los fármacos cardioselectivos (p. ej., metoprolol, atenolol) no tengan efectos adversos.

Farmacoterapia

Las clases principales de fármacos utilizados en el tratamiento del asma crónica y las exacerbaciones del asma son

  • Broncodilatadores (agonistas β2, anticolinérgicos)

  • Corticoides

  • Modificadores de los leucotrienos

  • Estabilizadores de los mastocitos

  • Metilxantinas

Los fármacos de estas clases (ver Farmacoterapia del asma crónica*) son inhalados o para uso oral; los fármacos inhalados vienen en las formas de aerosoles y en polvo. El uso de las formas en aerosoles con un espaciador o cámara de retención facilita el depósito del fármaco en las vías aéreas en lugar de la faringe; se les advierte a los pacientes de que deben lavar y secar los espaciadores después de cada uso para evitar la contaminación bacteriana. Además, el uso de las formas en aerosol requiere la coordinación entre la manipulación del inhalador (provisión del fármaco) y la inhalación; las formas en polvo reducen la necesidad de la coordinación, porque el fármaco se libera sólo cuando el paciente inspira.

Farmacoterapia del asma crónica*

Fármaco

Forma

Dosificación

Comentarios

Niños

Adultos

Agonistas β de acción rápida

Salbutamol

HFA: 90 mcg/disparo del inhalador

Igual que los adultos

2 disparos cada 4–6 hs según sea necesario y 2 disparos 15 min antes del ejercicio

El salbutamol se utiliza sobre todo como un fármaco de rescate.

No se recomienda para la terapia de mantenimiento.

Su uso regular indica disminución del control del asma y es necesario otro fármaco.

IDM-IPS es tan eficaz como el tratamiento nebulizado si los pacientes pueden coordinar la maniobra de inhalación mediante el uso del espaciador y la cámara de retención.

El salbutamol nebulizado puede mezclarse con otras soluciones nebulizadoras.

Solución nebulizada: 5 mg/mL y 0,63, 1,25 y 2,5 mg/3 mL

< 5 años: 0,63–2,5 mg en 3 mL de solución fisiológica cada 4–6 hs según sea necesario

≥ 5 años: 0,05 mg/kg en 3 mL de solución fisiológica cada 4–6 hs según sea necesario (mínimo 1,25 mg, máximo 2,5 mg)

1,25–5 mg en 3 mL de solución fisiológica cada 4–6 h según sea necesario

Levalbuterol

HFA: 45 mcg/disparo

< 5 años: no establecida

≥ 5 años: igual que los adultos

2 disparos cada 4–6 h según sea necesario

El levalbuterol es el isómero R del salbutamol. 0,63 mg es equivalente a 1,25 mg del salbutamol racémico.

El levalbuterol puede tener menos efectos adversos.

Solución nebulizada: 0,31, 0,63, y 1,25 mg/3 mL y 1,25 mg/0,5 mL

< 5 años: 0,31-1,25 mg en 3 mL cada 4-6 hs según sea necesario

5–11 años: 0,31–0,63 mg cada 8 hs según sea necesario (máximo 0,63 mg cada 8 hs)

12 años: igual que los adultos

0,63–1,25 mg cada 6–8 h según sea necesario

Pirbuterol

IDM: 200 mcg/disparo

< 12 años: no establecida

12 años: igual que los adultos

1–2 disparos cada 4–6 h (máximo 12 disparos/día)

Agonistas β2 de acción prolongada (no para usarse como monoterapia)

Arformoterol

Solución nebulizada: 15 mcg/2 mL

No establecida

15–25 mcg inhalación cada 12 hs

El arformoterol es el isómero R del formoterol y parece ser útil en la EPOC.

Formoterol

IPS: 12 mcg/cápsula

≤ 5 años: no establecida

> 5 años: igual que los adultos

12 mcg (1 cápsula) cada 12 hs (máximo 24 mcg/día); cuando se toma antes del ejercicio, debería ser al menos 15 min antes del mismo

Cápsulas para un solo uso.

Debe instruirse a los pacientes para evitar que las ingieran.

Salmeterol

HFA: 21 mcg/disparo

12 años: igual que los adultos

2 disparos cada 12 hs; cuando se toma antes del ejercicio, debería ser 30-60 min antes del mismo

La duración de la acción es de 12 h.

Una dosis todas las noches es útil para el asma nocturna.

El salmeterol no se utiliza para el alivio del síntoma agudo en una exacerbación.

IPS: 50 mcg/puff

< 4 años: no establecida

4 años: igual que los adultos

1 disparo cada 12 hs y 30 min antes del ejercicio

Anticolinérgicos

Ipratropio

IDM: 18 mcg/disparo

< 12 años: no establecida

12 años: igual que los adultos

2 disparos cada 6 h según sea necesario (máximo 12 disparos/día)

El ipratropio puede mezclarse en el mismo nebulizador que el salbutamol.

No debe usarse como tratamiento de primera línea.

No proporciona un beneficio claro cuando se agrega a agonistas β2 en la terapia de mantenimiento a largo plazo.

Solución nebulizada: 500 mcg (0,02%)

< 12 años: no establecida

12 años: igual que los adultos

500 mcg cada 6–8 h según sea necesario

Tiotropio

IPS: 18 mcg/cápsula

No establecida

18 mcg (1 cápsula) 1 vez/día

El tiotropio tiene una acción más prolongada que el ipratropio.

Corticoides (inhalados)

Beclometasona

IDM: 40–80 mcg/disparo

< 5 años: no establecida

5–11 años: 1 disparo cada 12 hs (máximo habitual 80 mcg 2 veces al día)

12 años: igual que los adultos

1–2 disparos cada 12 hs (máximo habitual 320 mcg tres veces al día)

Las dosis dependen de la gravedad y varían de 1–2 disparos a cualquier dosis necesaria para controlar el asma.

Todos pueden tener efectos sistémicos cuando se utilizan a largo plazo.

El umbral máximo es aquel por encima del cual se produce supresión hipotálamo-hipófiso-suprarrenal.

Si son necesarias dosis más altas para el control del asma, se debe considerar la consulta con un especialista.

Budesonida

IPS: 90 o 180 mcg/inhalación

< 6 años: no recomendada

6 años: dosis inicial de 180 mcg 2 veces al día (máximo 360 mcg 2 veces al día)

Dosis inicial de 360 mcg 2 veces al día (máximo 720 mcg 2 veces al día)

Solución nebulizada: 0,25, 0,5, o 1,0 mg

1–8 años sólo: si con anterioridad se administraron broncodilatadores solos, dosis inicial de 0,5 mg 1 vez/día o 0,25 mg 2 veces al día (máximo 0,5 mg/día)

Si con anterioridad se administraron corticoides inhalados, dosis inicial de 0,5 mg 1 vez/día o 0,25 mg 2 veces al día

Si con anterioridad se administraron corticoides orales, dosis inicial de 0,5 mg 2 veces al día o 1 mg 1 vez/día (máximo 1 mg/día)

No indicada para los adultos

Flunisolida

IDM-HFA: 80 mcg/inhalación

< 5 años: no establecida

5–11 años: 1 inhalación 2 veces al día (máximo 2 inhalaciones 2 veces al día [320 mcg/día])

12 años: Igual que los adultos

2 inhalaciones 2 veces al día (máximo 4 inhalaciones 2 veces al día [640 mcg/día])

Fluticasona

IDM: 44, 110 o 220 mcg/inhalación

0–4 años: inicialmente, 88--176 mcg 2 veces al día (máximo habitual 176 mcg 2 veces al día)

5–11 años: inicialmente, 88–176 mcg 2 veces al día (máximo habitual 176 mcg 2 veces al día)

12 años: igual que los adultos

Si con anterioridad se administraron broncodilatadores solos, dosis inicial de 88 mcg 2 veces al día (máximo 440 mcg 2 veces al día)

Si con anterioridad se administraron corticoides inhalados, dosis inicial de 88–220 mcg 2 veces al día (máximo 440 mcg 2 veces al día)

Si con anterioridad se administraron corticoides orales, dosis inicial de 440–880 mcg 2 veces al día (máximo 880 mcg 2 veces al día)

IPS: 50, 100, o 250 mcg/inhalación

0–4 años: no establecida

5–11 años: dosis inicial de 50 mcg 2 veces al día (máximo 100 mcg 2 veces al día)

12 años: igual que los adultos

Si con anterioridad se administraron broncodilatadores solos, dosis inicial de 100 mcg 2 veces al día (máximo 500 mcg 2 veces al día)

Si con anterioridad se administraron corticoides inhalados, dosis inicial de 100–250 mcg 2 veces al día (máximo 500 mcg 2 veces al día)

Si con anterioridad se administraron corticoides orales, dosis inicial de 500–1.000 mcg 2 veces al día (máximo 1.000 mcg 2 veces al día)

Mometasona

IPS: 110 o 220 mcg/inhalación

< 4 años: no establecida

4–11 años: 110 mcg 1 vez/día a la noche

12 años: igual que los adultos

Si con anterioridad se administraron broncodilatadores solos o corticoides inhalados, dosis inicial de 220 mcg 1 vez/día a la noche (máximo 220 mcg 2 veces al día o 440 mcg 1 vez/día a la noche)

Si con anterioridad se administraron corticoides orales, dosis inicial de 440 mcg 2 veces al día (máximo 880 mcg 2 veces al día)

corticoides sistémicos (orales)

Metilprednisolona

Comprimidos: 2, 4, 8, 16 o 32 mg

0–11 años: dosis altas en un ciclo corto: 1–2 mg/kg 1 vez/día (máximo 60 mg) durante 3–10 días

7,5–60 mg una vez/día en la mañana o día por medio en la mañana

Dosis altas en un ciclo corto: 40–60 mg 1 vez/día (o 20–30 mg 2 veces al día) durante 3–10 días

Las dosis de mantenimiento deben ser administradas en una única dosis a la mañana todos los días o día por medio según sea necesario para lograr el control.

Algunos datos indican que la eficacia aumenta sin aumento de la supresión suprarrenal cuando las dosis se administran a las 3 pm.

Son eficaces dosis altas en un ciclo corto para establecer el control cuando se inicia el tratamiento o durante un período de deterioro gradual.

Las dosis altas deben continuarse hasta que FEM = 80% del mejor valor personal o los síntomas se resuelven, tal vez se necesiten > 3–10 días de tratamiento.

Prednisolona

Comprimidos: 5 mg

Solución: 5 mg/5 mL o 15 mg/5 mL

Prednisona

Comprimidos: 1, 2,5, 5, 10, 20, o 50 mg

Solución: 5 mg/mL o 5 mg/5 mL

Combinación de fármacos

Ipratroprio y salbutamol

IDM: 18 mcg/disparo ipratropio y 90 mcg/disparo salbutamol

No establecida

2 disparos 4 veces al día (máximo 12 disparos/24 h)

El ipratroprio prolonga el efecto broncodilatador del salbutamol.

Solución nebulizada: 0,5 mg ipratropio y 2,5 mg salbutamol en a 3-mL vial

Frasco ampolla de 3 mL por nebulización 4 veces al día (máximo 6 dosis/24 h)

Fluticasona y salmeterol

IPS: 100, 250, o 500 mcg fluticasona y 50 mcg salmeterol

< 4 años: no establecida

4–11 años: 1 inhalación (100/50) 2 veces al día

12 años: igual que los adultos

1 inhalación 2 veces al día

La dosis de 250/50 está indicada para el asma que no se controla con dosis bajas a medias de corticoides inhalados.

La dosis de 500/50 está indicada para el asma que no se controla con dosis medias a altas de corticoides inhalados.

HFA: 45, 115, o 230 mcg de fluticasona y 21 mcg de salmeterol

< 12 años: no establecida

12 años: igual que los adultos

2 inhalaciones 2 veces al día

Budesonida y formoterol

HFA: 80 o 160 mcg budesonida y 4,5 mcg formoterol

< 12 años: no establecida

12 años: igual que los adultos

2 inhalaciones 2 veces al día (máximo 2 inhalaciones de 160/4,5 mcg 2 veces al día)

La dosis de 80/4,5 está indicada para el asma que no se controla con dosis bajas a medias de corticoides inhalados.

La dosis de 160/4,5 está indicada para el asma que no se controla con dosis medias a altas de corticoides inhalados.

Mometasona y formoterol

HFA: 100 o 200 mcg mometasona y 5 mcg de formoterol

< 5 años: no establecida

≥ 5 años: igual que los adultos

2 inhalaciones 2 veces al día

La dosis de 100/5 está indicada para el asma que no se controla con dosis bajas a medias de corticosteroides inhalados.

La dosis de 200/5 está indicada para el asma que no se controla con dosis altas de corticosteroides inhalados.

Estabilizadores de los mastocitos

Cromolina

Solución nebulizada: 20 mg/ampolla

< 2 años: no establecida

2 años: igual que los adultos

1 ampolla 3–4 veces al día

El cromoglicato de sodio debe ser administrado antes del ejercicio o de la exposición a alérgenos.

Una dosis brinda profilaxis eficaz durante 1–2 h.

Modificadores de leucotrienos

Montelukast

Comprimidos, comprimidos masticables y gránulos: 4, 5 o 10 mg

12 meses–5 años: 4 mg VO 1 vez/día a la noche

6–14 años: 5 mg VO 1 vez/día a la noche

15 años: igual que los adultos

10 mg VO 1 vez/día a la noche

asma inducida por el ejercicio: 10 mg VO 2 h antes del ejercicio

Montelukast es un antagonista del receptor de leucotrieno que es un inhibidor competitivo de los leucotrienos D4 y E4.

Zafirlukast

Comprimidos: 10 o 20 mg

< 5 años: no establecida

5–11 años: 10 mg VO 2 veces al día

12 años: igual que los adultos

20 mg VO a la noche

Zafirlukast es un antagonista del receptor de leucotrieno que es un inhibidor competitivo de los leucotrienos D4 y E4.

Debe tomarse 1 h antes o 2 h después de las comidas.

Zileutón

Comprimidos, de liberación inmediata: 600 mg

< 12 años: no establecida

12 años: igual que los adultos

600 mg VO 4 veces al día

El zileutón inhibe la 5-lipooxigenasa.

La dosificación puede limitar el cumplimiento.

Este fármaco puede causar elevación de las enzimas hepáticas e inhibir el metabolismo de fármacos procesados por CYP3A4, como teofilina.

Liberación extendida: 1.200 mg

< 12 años: no establecida

≥ 12 años: igual que los adultos

1.200 mg VO 2 veces al día 1 h después de las comidas de la mañana y de la noche

Metilxantinas

Teofilina

Cápsulas, liberación extendida: 100, 200, 300 y 400 mg

Jarabe: 80 mg/15 mL

Comprimidos, liberación extendida: 100, 200, 400, 450 o 600 mg

Dosis inicial de 10 mg/kg/día hasta 600 mg/día, después se ajusta para alcanzar una concentración sérica de 5–15 mcg/mL en la fase estable

Dosis inicial de 10 mg/kg/día hasta 600 mg/día, después se ajusta para alcanzar una concentración sérica de 5–15 mcg/mL en la fase estable

La gran variabilidad en el aclaramiento metabólico, las interacciones de fármacos y la posibilidad de efectos adversos exigen la monitorización sistemática de las concentraciones séricas. La disponibilidad de alternativas más seguras llevó al menor uso de este fármaco. La seguridad puede ser mejor con la concentración propuesta < 10 μg/mL.

La disponibilidad de alternativas seguras ha llevado a la declinación en el uso de este fármaco.

La seguridad puede ser mayor con un nivel objetivo < 10 mcg/mL.

Inmunomodulador

Omalizumab

Inyección sc: 150 mg/1,2 mL

< 12 años: no recomendado

≥ 12 años: igual que los adultos

150-375 mg sc cada 2-4 semanas, dependiendo del peso corporal y la concentración de la IgE sérica antes del tratamiento

La dosis máxima por sitio de inyección es de 150 mg.

*Todas las edades a menos que se especifique lo contrario.

IPS = inhalador de polvo seco; HFA = hidrofluoroalcano; IDM = inhalador de dosis medida; FEM = flujo espiratorio máximo.

Adaptado del National Heart, Lung, and Blood Institute: Expert Panel Report 3, Guidelines for the diagnosis and management of asthma—full report 2007. 28 de agosto de 2007. Disponible en www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.pdf.

Los agonistas β2relajan el músculo liso bronquial, disminuyen la desgranulación de los mastocitos y la liberación de histamina, inhiben la fuga microvascular en las vías aéreas y aumentan el aclaramiento mucocilar. Los agonistas β2 están disponibles como preparaciones de acción corta y de acción prolongada (ver Farmacoterapia del asma crónica*). Los agonistas-β2 de acción breve (p. ej., salbutamol), 2 disparos cada 4 hs inhalados según sea necesario, son los fármacos de elección para aliviar la broncoconstricción aguda y prevenir el asma inducida por el ejercicio. No deben utilizarse solos para el mantenimiento a largo plazo del asma persistente. Su efecto comienza en minutos y son activos durante 6 a 8 h, según el fármaco. Los efectos adversos más frecuentes de los agonistas β2 son taquicardia y temblores y están relacionados con la dosis. Es infrecuente la aparición de hipopotasemia leve. En teoría, el uso de levalbuterol (una solución que contiene el isómero R del salbutamol) reduce al mínimo los efectos adversos, si bien no están probadas la eficacia y la seguridad a largo plazo. Los agonistas β2 orales tienen más efectos sistémicos y en general deben evitarse.

Los agonistas β2 de acción prolongada (p. ej., salmeterol) son activos hasta 12 h y se utilizan para el asma moderada y grave, pero nunca deben usarse como monoterapia. Interactúan en forma sinérgica con los corticoides inhalados y permiten disminuir la dosificación de los corticoides. Es un tema de controversias la seguridad del uso regular a largo plazo de los agonistas β2. Estos agonistas-β2 de acción prolongada pueden aumentar el riesgo de muerte relacionada con el asma cuando se utilizan como monoterapia. Por consiguiente, cuando se trata a pacientes con asma, estos fármacos (salmeterol y formoterol) debe usarse sólo en combinación con un corticosteroide inhalado en el caso de pacientes en quienes la enfermedad no es controlada de manera adecuada con otros fármacos (p. ej., dosis bajas a medias de corticosteroides inhalados) o en quienes la gravedad de la enfermedad exige sin dudas tratamientos de mantenimiento adicionales. El uso diario o la disminución de los efectos de agonistas β2 de acción breve, o el uso de ≥ 1 cartucho al mes sugiere un control inadecuado y la necesidad de comenzar o intensificar otros tratamientos.

Los anticolinérgicos relajan el músculo liso bronquial a través de la inhibición competitiva de los receptores colinérgicos muscarínicos (M3). El ipratropio puede tener un efecto aditivo cuando se combina con agonistas β2 de acción rápida. Los efectos adversos incluyen la dilatación pupilar, la visión borrosa y la sequedad de la boca. El tiotropio es un anticolinérgico inhalatorio de 24 horas de duración que puede utilizarse para pacientes con EPOC. En pacientes con asma, los ensayos clínicos recientes con tiotropio añadido a cualquiera de los corticosteroides inhalados o a una combinación de agonista β2 inhalada de acción prolongada más un corticosteroide han demostrado la mejora de la función pulmonar y la disminución de las exacerbaciones del asma. Los datos sobre la seguridad a largo plazo del tiotropio en pacientes con asma son incompletos.

Los corticoides inhiben la inflamación de la vía aérea, revierten la inhibición de los receptores β e inhiben la producción de citocinas y la activación de las proteínas de adhesión. Asimismo, bloquean la respuesta tardía (pero no la respuesta temprana) a los alérgenos inhalados. Las vías de administración son oral, IV y por inhalación. En las exacerbaciones agudas del asma, el uso temprano de corticosteroides sistémicos a menudo suprime las exacerbaciones, disminuye la necesidad de hospitalización, previene la recidiva y acelera la recuperación. Las vías oral e IV son igual de eficaces. Los corticoides inhalados no tienen acción en las exacerbaciones agudas, pero están indicados en la supresión a largo plazo, el control y la reversión de la inflamación y los síntomas. Reducen de manera sustancial la necesidad de la corticoterapia oral de mantenimiento. Los efectos adversos locales de los corticoides inhalados consisten en disfonía y candidiasis oral, que pueden prevenirse o reducirse al mínimo indicando al paciente el uso de un espaciador, la realización de gárgaras con agua después de la inhalación del corticoide o ambos. Los efectos sistémicos están relacionados con la dosis y pueden aparecer con las formas orales o inhaladas, si bien son más frecuentes con las inhaladas > 800 mcg/día. Éstos incluyen la supresión del eje suprarrenal-hipofisario, la osteoporosis, las cataratas, la atrofia cutánea, la hiperfagia y la facilidad de formar hematomas. No está claro si los corticoides inhalados suprimen el crecimiento en los niños. La mayoría de los niños tratados con corticosteroides inhalados finalmente alcanzan su estatura adulta prevista. La tuberculosis latente puede reactivarse por el uso de corticoide sistémico.

Los estabilizadores de los mastocitos inhiben la liberación de histamina de los mastocitos, reducen la hiperreactividad de la vía aérea y bloquean las respuestas temprana y tardía a los alérgenos. Se administran en forma profiláctica y por inhalación a pacientes con asma inducida por el ejercicio o por alérgeno. Son ineficaces una vez que aparecieron los síntomas. Son los más seguros de todos los fármacos antiasmáticos, pero los menos eficaces.

Los modificadores de los leucotrienos se administran por vía oral y pueden utilizarse para el control a largo plazo y la prevención de los síntomas en pacientes con asma persistente leve a grave. El principal efecto adverso es la elevación de las enzimas hepáticas (que aparece con el zileutón). Aunque raro, los pacientes han desarrollado un síndrome clínico que remeda la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (síndrome de Churg-Strauss).

Las metilxantinas relajan el músculo liso bronquial (tal vez al inhibir la fosfodiesterasa) y pueden mejorar la contractilidad miocárdica y diafragmática a través de mecanismos desconocidos. Las metilxantinas parecen inhibir la liberación de Ca intracelular, disminuir la fuga microvascular en la mucosa de las vías aéreas e inhibir la respuesta tardía a los alérgenos. Asimismo, disminuyen la infiltración de eosinófilos en la mucosa bronquial y de células T en el epitelio. La metilxantina teofilina se utiliza para el control a largo plazo como un auxiliar de los agonistas β2. La teofilina de liberación extendida ayuda a tratar el asma nocturno. La teofilina ha caído en desuso por sus muchos efectos adversos e interacciones en comparación con otros fármacos. Los efectos adversos consisten en cefalea, vómitos, arritmias cardíacas y convulsiones. Las metilxantinas tienen un índice terapéutico estrecho; varios fármacos (cualquiera metabolizado por la vía del citocromo P-450, como los antibióticos macrólidos) y enfermedades (p. ej., fiebre, hepatopatía, insuficiencia cardíaca) alteran el metabolismo y la eliminación del fármaco. La concentración de teofilina sérica debe ser monitorizada en forma periódica y mantenida entre 5 y 15 μg/mL (28 y 83 μmol/L).

Los inmunomoduladores incluyen el omalizumab, un anticuerpo anti-IgE desarrollado para usar en pacientes con asma y alergia muy intensa que presentan concentraciones elevadas de IgE. El omalizumab puede disminuir las exacerbaciones del asma, disminuye los requerimientos de cortosteroides y alivia los síntomas. La dosis está determinada por un gráfico de dosificación basado en el peso del paciente y las concentraciones de IgE. El fármaco se administra cada 2 a 4 semanas. Los médicos que administran omalizumab deben estar preparados para identificar y tratar la anafilaxia, que puede suceder después de cualquier dosis de omalizumab, incluso si dosis previas se han tolerado bien.

Perlas y errores

  • Prepararse para posibles reacciones anafilácticas en pacientes tratados con omalizumab, independientemente de cómo estos tratamientos fueron tolerados anteriormente.

Otros fármacos se usan con poca frecuencia en circunstancias específicas. El magnesio suele utilizarse en el departamento de urgencia, pero no se recomienda en el tratamiento del asma crónica. La inmunoterapia puede estar indicada cuando los síntomas son desencadenados por alergia, sugerida por los antecedentes y confirmada por las pruebas de alergia. En general, la inmunoterapia es más eficaz en los niños que en los adultos. Si los síntomas no se alivian de manera significativa después de los 24 meses, entonces se detiene el tratamiento. Si los síntomas se alivian, el tratamiento debe continuar durante 3 años, aunque se desconoce la duración óptima. En ocasiones, se administran otros fármacos que suprimen el sistema inmunitario para reducir la dependencia de las altas dosis de corticoides orales, pero estos fármacos tienen un riesgo importante de toxicidad. Las dosis bajas de metotrexato (5 a 15 mg VO o IM 1 vez/semana) pueden conducir a mejorías modestas del VEF1 y disminuir también en forma modesta la necesidad diaria del corticosteroide oral. El oro y la ciclosporina son moderadamente eficaces, pero la toxicidad y la necesidad de la monitorización limitan su uso. Otros tratamientos para el manejo del asma crónica incluyen la lidocaína nebulizada, la heparina nebulizada, la colchicina y las dosis altas de inmunoglobulina IV. Datos limitados respaldan el uso de cualquiera de estos tratamientos y sus beneficios no están comprobados, de modo que ninguno se recomienda en la actualidad para su uso clínico usual.

Monitorización de la respuesta al tratamiento

Las pautas recomiendan el uso en el consultorio de la espirometría (VEF1, VEF1/CVF, CVF) para medir la limitación del flujo de aire y evaluar el deterioro y el riesgo. Fuera del consultorio, la monitorización del FEM en el domicilio, junto con los síntomas diarios del paciente y el uso del plan de acción para el asma, es especialmente útil para graficar la progresión de la enfermedad y la respuesta al tratamiento en pacientes con asma persistente moderada a grave. Cuando el asma está inactiva, es suficiente una sola medición del FEM a la mañana. Si las mediciones del FEM disminuyen a <80% del mejor valor personal del paciente, es útil la monitorización dos veces/día para evaluar la variación circadiana. Una variación circadiana > 20% indica inestabilidad de la vía aérea y la necesidad de volver a evaluar el régimen terapéutico.

Instrucción del paciente

Nunca es excesivo resaltar la importancia de la instrucción del paciente. Los pacientes actúan mejor cuando conocen más acerca del asma –qué desencadena una exacerbación, qué fármaco utilizar en un momento determinado, cuál es la técnica de inhalación correcta, cómo utilizar un espaciador con un inhalador de dosis medida (IDM) y la importancia del uso temprano de los corticoides en las exacerbaciones–. Todo paciente debe contar con un plan de acción por escrito para el manejo día a día, sobre todo para el de las exacerbaciones agudas, que se basa en el mejor flujo máximodel paciente más que en el valor esperado normal. Un plan de este tipo conduce a un mejor control del asma, en gran medida atribuible a la mejor aceptación y cumplimiento a las terapias.

Tratamiento de la exacerbación aguda

El objetivo del tratamiento de la exacerbación del asma es aliviar los síntomas y retornar a los pacientes a su mejor función pulmonar. El tratamiento consiste en

  • Broncodilatadores inhalados (agonistas β2 y anticolinérgicos)

  • En general, corticoides sistémicos

Debe instruirse a los pacientes que tienen una exacerbación para que se autoadministren 2 a 4 disparos de salbutamol inhalados o un agonista β2 de acción rápida similar hasta 3 veces separadas por 20 minutos para la exacerbación aguda y medir el FEM si es posible. Cuando estos fármacos de rescate de acción rápida son eficaces (los síntomas son aliviados y el FEM retorna a > 80% del valor basal), la exacerbación aguda puede ser manejada en el contexto de paciente ambulatorio. Aquellos que no responden, tienen síntomas graves o FEM persistentemente < 80% deben seguir un programa de manejo terapéutico delineado por el médico o concurrir al departamento de urgencia (ver Farmacoterapia en las exacerbaciones del asma* para la información específica para la dosificación).

Farmacoterapia en las exacerbaciones del asma*

Fármaco

Forma

Dosificación

Comentarios

Niño

Adulto

Agonistas β2 sistémicos

Adrenalina

Solución inyectable: 1 mg/mL (1:1.000)

0,01 mL/kg /dosis subcutánea (sc) (máximo 0,4–0,5 mL cada 20 min 3 dosis o cada 4 hs según sea necesario)

0,2–0,5 mg SC cada 20 min (durante un máximo de 3 dosis) o cada 2 h según sea necesario

La administración subcutánea no es más eficaz que la inhalación y puede tener más efectos adversos.

El uso en adultos es controvertido y puede estar contraindicado si hay enfermedad cardiovascular importante.

Terbutalina

Solución inyectable: 1 mg/mL

< 12 años: 0,005–0,01 mg/kg cada 20 min hasta 3 dosis; se puede repetir cada 2–6 hs según sea necesario

12 años: igual que los adultos

0,25 mg SC una vez

Puede repetirse en 15–30 min (máximo 0,5 mg en 4 hs)

Agonistas β2 de acción rápida

Salbutamol

HFA: 90 mcg/disparo

Igual que los adultos

4–8 disparos cada 20 min durante 3 dosis, después cada 1–4 h según sea necesario

IDM es tan eficaz como la solución nebulizada si los pacientes pueden coordinar la maniobra de inhalación mediante el uso de espaciador y cámara de retención.

Solución nebulizada: 5 mg/mL y 0,63, 1,25 y 2,5 mg/3 mL

0,15 mg/kg (mínimo 2,5 mg) cada 20 min 3 dosis, después 0,15–0,3 mg/kg hasta 10 mg cada 1–4 hs según sea necesario

Alternativamente, 0,5 mg/kg/h en nebulización continua

2,5–5 mg cada 20 min 3 dosis, después 2,5–10 mg cada 1–4 hs según sea necesario

(Alternativamente, 10-15 mg/h en nebulización continua es igual de eficaz pero aumenta la frecuencia de efectos adversos.)

Levalbuterol

HFA: 90 mcg/disparo

Igual que los adultos

4–8 disparos cada 20 min durante 3 dosis, después cada 1–4 h según sea necesario

Levalbuterol es el R-isómero de salbutamol.

0,63 mg es equivalente a 1,25 mg salbutamol racémico.

El levalbuterol puede tener menos efectos adversos que el salbutamol.

Solución nebulizada: 0,63 y 1,25 mg/3 mL

0,075 mg/kg (mínimo 1,25 mg) cada 20 min 3 dosis, después 0,075–0,15 mg/kg hasta 5 mg cada 1–4 hs según sea necesario

Alternativamente, 0.25 mg/kg/h en nebulización continua

1,25–2 mg cada 20 min 3 dosis, después 1,25–5 mg cada 1–4 hs según sea necesario

Alternativamente, 5-7,5 mg/h en nebulización continua

Pirbuterol

IDM: 200 mcg/disparo

Igual que los adultos

Igual que salbutamol

Anticolinérgicos

Ipratroprio

Solución de nebulización: 500 mcg/2,5 mL (0,02%)

0,25–0,5 mg cada 20 min 3 dosis, después cada 2–4 hs según sea necesario

0,5 mg cada 20 min 3 dosis, después cada 2–4 hs según sea necesario

El ipratropio debe ser agregado a los agonistas β2 y no usarse como tratamiento de primera línea.

Puede ser mezclado en el mismo nebulizador que el salbutamol.

La dosis proporcionada por el IDM es baja y no ha sido estudiada en las exacerbaciones.

Combinación de fármacos

Ipratroprio y salbutamol

IDM:

20 mcg de ipratropio y 100 mcg de albuterol por inhalación

Igual que los adultos

Una inhalación cada 30 min 3 dosis, después cada 2–4 sh según sea necesario

El ipratropio prolonga el efecto broncodilatador de salbutamol.

Solución nebulizada: 0,5 mg de ipratropio y 2,5 mg de salbutamol en un frasco ampolla de 3 mL

1,5 mL cada 20 min durante 3 dosis, después cada 2–4 h según sea necesario

3 mL cada 30 m durante 3 dosis, después cada 2–4 h según sea necesario

corticoides sistémicos

Metilprednisolona

Comprimidos: 2, 4, 8, 16 y 32 mg

Paciente hospitalizado:1 mg/kg cada 6 h durante 48 h, después 0,5–1,0 mg/kg 2 veces al día (máximo, 60 mg/día) hasta que el FEM = 70% del valor esperado o del mejor valor personal

Paciente ambulatorio: 0,5–1,0 mg/kg 2 veces al día (máximo 60 mg/día durante 3–10 días)

Paciente hospitalizado: 40–60 mg cada 6 h o cada 8 h durante 48 h, después 60–80 mg/día hasta que el FEM = 70% del valor esperado o del mejor valor personal

Paciente ambulatorio: 40–60 mg en una única dosis o 2 dosis fraccionadas durante 3–10 días

La administración IV no tiene ventajas respecto de la oral si la función gastrointestinal es normal.

Las dosis mayores no resultan mejores en las exacerbaciones graves.

El régimen usual es continuar con varias dosis diarias frecuentes hasta que el VEF1 o el FEM = 50% del valor esperado o del mejor valor personal y después disminuir la dosis a 2 veces al día, en general en 48 h.

El tratamiento después de la hospitalización o de la consulta al departamento de urgencia puede durar de 3–10 días.

La disminución gradual de la dosis no es necesaria si los pacientes también reciben corticoides inhalados.

Prednisolona

Comprimidos: 5 mg

Comprimidos de disolución bucal: 10, 15 y 30 mg

Solución: 5, 10, 15, 20 y 25 mg/5 mL

Prednisona

Comprimidos: 1, 2,5, 5, 10, 20 y 50 mg

Solución: 5 mg/mL y 5 mg/5 mL

*Todas las edades a menos que se especifique lo contrario.

DU = departamento de urgencia; VEF1= volumen espiratorio forzado en 1 segundo; HFA = hidrofluoroalcano; IDM = inhalador de dosis medida; FEM = flujo espiratorio máximo.

Adaptado del National Heart, Lung, and Blood Institute: Expert Panel Report 3, Guidelines for the diagnosis and management of asthma—full report 2007. 28 de agosto de 2007. Disponible en www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.pdf

Los broncodilatadores inhalados (agonistas β2 y anticolinérgicos) son el pilar del tratamiento del asma en el departamento de urgencia. En los adultos y los niños mayores, el salbutamol administrado mediante un IDM y espaciador es tan eficaz como el administrado por nebulizador. El tratamiento nebulizado es preferido para los niños más pequeños por las dificultades para coordinar los IDM y los espaciadores; los datos sugieren que la respuesta al broncodilatador mejora cuando el nebulizador es accionado con helio-O2 (heliox) en lugar de O2 solo. La solución de adrenalina 1:1.000 subcutánea o la terbutalina es una alternativa para los niños. La terbutalina puede ser preferible a la adrenalina debido a sus menores efectos cardiovasculares y a la duración de la acción más prolongada, pero ya no se produce en grandes cantidades y es costosa. La administración subcutánea de agonistas β2 en adultos crea problemas por los efectos adversos cardioestimuladores. Sin embargo, son pocos los efectos adversos clínicamente importantes y la administración subcutánea puede beneficiar a los pacientes que no responden al tratamiento inhalado máximo o a los que no pueden recibir tratamiento nebulizado eficaz (p. ej., a los que presentan excesiva tos, mala ventilación o no son cooperadores). El ipratropio nebulizado puede administrarse en forma conjunta con el salbutamol nebulizado en los pacientes que no responden de manera óptima al salbutamol solo; algunos datos favorecen el tratamiento simultáneo de dosis altas de agonistas β2 e ipratropio como tratamiento de primera línea, si bien los datos no favorecen la nebulización continua con agonistas β2 por sobre la administración intermitente. La teofilina tiene poca acción en el tratamiento.

Los corticoides sistémicos (prednisona, prednisolona, metilprednisolona) deben ser administrados en todas las formas de exacerbación aguda, salvo en la más débil; son innecesarios en los pacientes en quienes el FEM se normaliza después de 1 o 2 dosis del broncodilatador. Las vías de administración IV y oral son tal vez igual de eficaces. La metilprednisolona IV puede administrarse si ya está colocado un catéter IV y cambiarse a la administración oral cuando se considere necesario o conveniente. La disminución gradual suele comenzar después de 7 a 10 días y debe durar 2 a 3 semanas.

Los antibióticos se indican sólo cuando los antecedentes, el examen físico o la radiografía de tórax sugiere una infección bacteriana subyacente; casi todas las infecciones que subyacen a las exacerbaciones del asma son tal vez de origen viral.

O2 suplementario está indicado en caso de hipoxemia y debe administrarse mediante cánula nasal o mascarilla facial a una velocidad de flujo o concentración suficiente para mantener la SaO2> 90%.

Tratar de tranquilizar al paciente es el mejor método cuando la ansiedad es la causa de la exacerbación del asma. Los ansiolíticos y la morfina están relativamente contraindicados debido a que estos fármacos se asocian con un aumento de la mortalidad y la necesidad de ventilación mecánica.

En general se necesita una internación si los pacientes no volvieron a sus valores basales en el transcurso de las 4 h del tratamiento enérgico en el departamento de urgencia. Los criterios de internación varían, pero las indicaciones definitivas son la falta de mejoría, el empeoramiento de la disnea, la recidiva después del tratamiento repetido con agonistas β2 y la disminución importante de la Pao2 (< 50 mm Hg) o el aumento de la Paco2 (> 40 mm Hg), que indican progresión a la insuficiencia respiratoria.

Los pacientes que continúan su deterioro a pesar del tratamiento enérgico son candidatos para la ventilación no invasiva con presión positiva o la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica invasiva (ver Insuficiencia respiratoria y ventilación mecánica). Los pacientes que precisan intubación pueden beneficiarse con la sedación, pero debe evitarse el uso rutinario de agentes bloqueantes neuromusculares por las posibles interacciones con los corticoides, que pueden causar debilidad neuromuscular prolongada.

En general se usa la ventilación ciclada por volumen en el modo asistido y controlado porque proporciona una ventilación alveolar constante cuando la resistencia de la vía aérea es alta y cambiante. El ventilador debe ser ajustado a una frecuencia relativamente baja con una velocidad de flujo inspiratoria alta (>80 L/min) para prolongar el tiempo de exhalación, lo que minimiza la auto-PEEP (presión positiva del fin de la espiración). Los volúmenes corrientes iniciales pueden ser ajustados a 6 a 8 mL/kg de peso corporal ideal. En general las presiones máximas de la vía aérea serán elevadas por el aumento de la resistencia de la vía aérea y de las velocidades del flujo inspiratorio. En estos pacientes, la presión máxima de la vía aérea no refleja el grado de distensión pulmonar causada por la presión alveolar. Sin embargo, si las presiones meseta exceden los 30 a 35 cm H2O, entonces el volumen corriente debe ser reducido para limitar el riesgo de neumotórax. Cuando se requieren volúmenes corrientes reducidos, es aceptable un grado moderado de hipercapnia, pero si el pH arterial disminuye por debajo de 7,10 está indicada la infusión lenta de NaHCO3 para mantener el pH entre 7,2 y 7,25. Una vez aliviada la obstrucción del flujo de aire y normalizados la Paco2 y el pH arterial, los pacientes en general pueden ser desconectados del ventilador.

Perlas y errores

  • En los pacientes asmáticos con ventilación, la presión meseta es un mejor reflejo del riesgo de neumotórax que la presión pico de las vías respiratorias; si las presiones meseta superan 30-35 cm H2O, reducir el volumen tidal.

Se informaron otros tratamientos como eficaces para la exacerbación del asma, pero ninguno ha sido estudiado de manera exhaustiva. El heliox se utiliza para disminuir el trabajo respiratorio y mejorar la ventilación a través de una disminución del flujo turbulento atribuible al helio, un gas menos denso que el O2. A pesar de los beneficios teóricos del heliox, los estudios informaron resultados contradictorios respecto de su eficacia; la falta de disponibilidad y la incapacidad de proporcionar altas concentraciones de O2 simultáneamente (debido a que el 70 al 80% del gas inhalado es helio) también limitan su uso. El sulfato de magnesio relaja el músculo liso, pero se discute su eficacia en el manejo de la exacerbación del asma en el departamento de urgencia. La anestesia general en pacientes con estado asmático causa broncodilatación por un mecanismo poco claro, quizá por un efecto relajante directo sobre el músculo liso de la vía aérea o la atenuación del tono colinérgico.

Tratamiento del asma crónica

Las pautas actuales para el tratamiento del asma se basan en la gravedad. La continuación del tratamiento se basa en la evaluación de control (ver Clasificación del control del asma*, ). El tratamiento se intensifica de un modo secuencial (ver Pasos en el manejo del asma*) hasta que se alcanza el mejor control del deterioro y del riesgo (el mejor esquema o step-up). Antes de incrementar el tratamiento, se revisan el cumplimiento, la exposición a factores medioambientales (p. ej., exposición a un desencadenante) y la presencia de enfermedades concomitantes (p. ej., obesidad, rinitis alérgica, ERGE, EPOC, apnea del sueño obstructiva, disfunción de las cuerdas vocales). Estos factores deben ser tratados antes de incrementar la farmacoterapia. Una vez que el asma ha sido bien controlada durante al menos 3 meses, la farmacoterapia se reduce, si es posible, al mínimo que mantenga un buen control (step-down). Para los fármacos específicos y las dosis, ver Farmacoterapia del asma crónica*.

Pasos en el manejo del asma*

Paso

Tratamiento preferido

Tratamiento alternativo

1 (punto de comienzo para el asma intermitente)

Agonista β2 de acción rápida según sea necesario

2 (punto de comienzo para el asma persistente leve)

Dosis baja de corticoide inhalado

Estabilizador de mastocitos, antagonista del receptor de leucotrieno o teofilina

3 (punto de comienzo para el asma persistente moderada)

Dosis media de corticoide inhalado

o

dosis baja de corticoide inhalado más agonista β2 de acción prolongada

Dosis baja de corticoide inhalado más uno de los siguientes: antagonista del receptor de leucotrieno, teofilina o zileutón

4

Dosis media de corticoide inhalado más un agonista β2 de acción prolongada

Dosis media de corticoide inhalado más uno de los siguientes: antagonista del receptor de leucotrieno, teofilina o zileutón

5 (punto de comienzo para el asma persistente grave)

Dosis alta de corticoide inhalado más agonista β2 de acción prolongada and

tal vez omalizumab para los pacientes con alergias

6

Dosis alta de corticoide inhalado más agonista β2 de acción prolongada más corticoide oral and

tal vez omalizumab para los pacientes con alergias

*Antes de aumentar la farmacoterapia deben revisarse, y tratarse si es necesario, el cumplimiento, los factores medioambientales (p. ej., exposición a desencadenantes) y enfermedades concomitantes.

Está indicado un agonista ß2 de acción rápida para proporcionar un alivio rápido en todos los pasos y para prevenir el asma inducida por el ejercicio.

Asma inducida por el ejercicio

En general, el asma inducida por el ejercicio puede prevenirse por la inhalación de un agonista β2 de acción rápida o un estabilizador de mastocitos antes de comenzar el ejercicio. Si los agonistas β2 no son eficaces o si el asma inducida por el ejercicio está asociada con síntomas graves, es probable que el asma del paciente sea más grave de lo que se consideraba inicialmente y sea necesario controlar el tratamiento.

Asma sensible al ácido acetilsalicílico

El principal tratamiento para el asma sensible al ácido acetilsalicílico es evitar los AINE. El celecoxib no parece ser un disparador. Los modificadores de leucotrienos pueden atenuar la respuesta a los AINE. Como alternativa, la desensibilización del paciente hospitalizado ha resultado exitosa en algunos de ellos.

Tratamientos futuros

Se encuentran en etapa de desarrollo varios tratamientos contra componentes específicos de la cascada inflamatoria. Los tratamientos dirigidos a IL-4, IL-13, factor de necrosis tumoral α, otras quimiocinas y citocinas o sus receptores están todos en investigación o consideración como dianas terapéuticas.

Poblaciones especiales

Lactantes, niños y adolescentes

El asma es difícil de diagnosticar en lactantes; por lo tanto, son frecuentes el reconocimiento y la terapia insuficientes (Ver también Sibilancias y asma en lactantes y niños pequeños). Los ensayos empíricos de broncodilatadores inhalados y los fármacos antiinflamatorios pueden ser útiles. Los fármacos pueden administrarse mediante el nebulizador o IDM con cámara de retención con mascarilla facial o sin ella. A los lactantes y a los niños < 5 años que requieren tratamiento > 2 veces/semana se les debe administrar a diario tratamiento con antiinflamatorios con corticoides inhalados (preferido), antagonistas del receptor de leucotrienos o cromoglicato de sodio.

Los niños > 5 años y los adolescentes con asma pueden ser tratados de manera similar a los adultos. Deben ser alentados a mantener las actividades físicas, el ejercicio y la participación en deportes. Las normas previstas para las pruebas de la función pulmonar en adolescentes están más próximas a los estándares de la niñez (no de los adultos). Los adolescentes y los niños más pequeños pero maduros deben participar en el desarrollo del plan de manejo de su asma y establecer sus propios objetivos del tratamiento para mejorar su cumplimiento. El plan de acción debe ser comprendido por los maestros y los enfermeros escolares para asegurar el acceso fiable y oportuno a los fármacos de rescate. El cromoglicato de sodio y nedocromil a menudo se ensayan en este grupo etario, pero no son tan beneficiosos como los corticoides inhalados. Los fármacos de acción prolongada evitan las dificultades (p. ej., inconveniencia, verguenza) de tener que tomar fármacos en la escuela.

Mujeres embarazadas

Cerca de un tercio de las mujeres con asma que quedan embarazadas notan alivio de los síntomas, un tercio empeora (a veces a grado grave) y un tercio no nota cambios. El reflujo gastroesofágico puede ser un factor importante que contribuye a la enfermedad sintomática en el embarazo. El control del asma durante este estadio es fundamental (ver Asma en el embarazo), porque la enfermedad materna mal controlada puede producir un aumento de la mortalidad prenatal, parto prematuro y bajo peso al nacer. Los fármacos antiasmáticos no mostraron efectos adversos en el feto, si bien no se cuenta con datos sobre la seguridad. (véanse también las recomendaciones del National Asthma Education and Prevention Program, Managing Asthma During Pregnancy: Recommendations for Pharmacologic Treatment–Update 2004.) En general, el asma no controlada presenta más riesgo para la madre y el feto que los efectos adversos de los medicamentos para el asma. Durante el embarazo, el valor normal de PCO2 en sangre es aproximadamente 32 mmHg. Por lo tanto, es probable que se esté reteniendo CO2 si la PCO2 se aproxima a 40 mm Hg.

Perlas y errores

  • Sospechar retención de CO2 e insuficiencia respiratoria en mujeres embarazadas con estado asmático y valores de PCO2 cercanas a 40 mm Hg.

Pacientes adultos mayores

Los ancianos tienen una prevalencia elevada de otras enfermedades pulmonares obstructivas (p. ej., EPOC—ver Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)), por lo que es importante determinar la magnitud del componente reversible de la obstrucción del flujo de aire (p. ej., ensayo con corticoides inhalados durante 2 a 3 semanas o pruebas de la función pulmonar con provocación con un broncodilatador). Los ancianos pueden ser más sensibles a los efectos adversos de los agonistas β2 y los corticoides inhalados. Los pacientes que necesitan corticoides inhalados, sobre todo los que tienen factores de riesgo para osteoporosis, pueden beneficiarse con las medidas para preservar la densidad ósea (p. ej., suplementos de Ca y vitamina D, bisfosfonatos).

Conceptos clave

  • Los desencadenantes del asma varían de alérgenos ambientales e irritantes respiratorios a infecciones, aspirina, ejercicio, estado emocional y ERGE.

  • Considerar la posibilidad de asma en los pacientes que tienen tos persistente inexplicable, sobre todo por la noche.

  • Si se sospecha asma, realizar pruebas de la función pulmonar, con prueba de provocación con metacolina si fuera necesario.

  • Educar a los pacientes sobre cómo evitar los desencadenantes.

  • Controlar el asma crónico con fármacos que modulan las respuestas alérgicas e inmunológicas—generalmente corticosteroides inhalatorios—con otros fármacos (p. ej., broncodilatadores de acción prolongada, estabilizadores de los mastocitos, inhibidores de leucotrienos) añadidos según la gravedad del asma.

  • Tratar las exacerbaciones agudas con agonistas β2 y anticolinérgicos inhalados, corticosteroides sistémicos, y a veces adrenalina inyectable.

  • Si la ventilación mecánica es necesaria, considerar el uso de altas velocidades de flujo inspiratorio (para prolongar la espiración) con volúmenes corrientes bajos, incluso a costa de un ligero aumento en la PCO2 (hipercapnia permisiva).

  • Tratar el asma agresivamente durante el embarazo.

Más información

Recursos en este artículo