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Neumonía en establecimientos asociados con la salud

Por Sanjay Sethi, MD, Professor and Chief, Pulmonary, Critical Care and Sleep Medicine and Vice Chair for Research, School of Medicine and Biomedical Sciences, University at Buffalo SUNY

Información:
para pacientes

La neumonía adquirida en establecimientos asociados con la salud (HCAP, por sus siglas en inglés) se produce en pacientes no hospitalizados que residen en un hogar de ancianos u otro centro de atención a largo plazo; han sido sometidos a terapia intravenosa (incluida la quimioterapia) o al cuidado de heridas dentro de los 30 días anteriores; han sido hospitalizados en un hospital de agudos por ≥ 2 días en los últimos 90 días; o han concurrido a un hospital o centro de hemodiálisis dentro de los 30 días anteriores. Además de los patógenos habituales extrahospitalarios (ver Neumonías extrahospitalarias : Etiología), los patógenos en este caso incluyen bacilos gramnegativos (como Pseudomonas aeruginosa) y Staphylococcus aureus (incluso S. aureus resistente a la meticilina) y varios patógenos resistentes a los antibióticos. Los signos y síntomas son similares a los de las neumonías que aparecen en otros lugares, salvo que muchos pacientes ancianos tienen cambios menos importantes en los signos vitales. El diagnóstico se basa en la presentación clínica y la radiografía de tórax. El tratamientose realiza con antibióticos de amplio espectro. La mortalidad es moderadamente alta, pero en parte puede deberse a las patologías coexistentes.

La definición de HCAP apunta a identificar a pacientes con mayor riesgo de desarrollar neumonía por microorganismos resistentes a los antibióticos y que, por lo tanto, podrían requerir tratamiento antibiótico empírico de espectro más amplio (ver Revisión sobre neumonía). La neumonía adquirida en geriátricos es la subcategoría más común de la HCAP. Los factores de riesgo son comunes entre los residentes de hogares de ancianos debilitados; ellos incluyen

  • Estado funcional deficiente

  • Trastorno del ánimo

  • Alteración de la conciencia

  • Dificultades para deglutir

  • Inmunosupresión

  • Edad avanzada

  • Alimentación por sonda

  • Influenza u otras infecciones virales respiratorias

  • Condiciones que predisponen a la bacteriemia (p. ej., sonda vesical permanente, úlceras por decúbito)

  • Presencia de tubo de traqueostomía

Patógenos

Además de los patógenos extrahospitalarios habituales (ver Neumonías extrahospitalarias : Etiología), los patógenos de la HCAP incluyen bacilos gramnegativos (incluido P. aeruginosa) y Staphylococcus aureus (incluido S. aureus resistente a la meticilina ) y varios patógenos resistentes a los antibióticos.

Los patógenos más frecuentes son

  • Streptococcus pneumoniae

  • Bacilos gramnegativos

Estos microorganismos pueden ser responsables de una cantidad similar de infecciones; no está claro si los bacilos gramnegativos a veces son bacterias colonizadoras en vez de patógenos causantes. El Haemophilus influenzae y la Moraxella catarrhalis son los siguientes en frecuencia. Rara vez se encuentran especies de Chlamydia, Mycoplasma y Legionella.

La infección polimicrobiana, así como la infección con microorganismos resistentes a los antibióticos, particularmente la infección por S. aureus y Pseudomonas resistentes a la meticilina, es mucho más probable con el tratamiento antibiótico previo (en los últimos 90 días). La infección con un microorganismo resistente aumenta notablemente la morbimortalidad. Otros factores de riesgo para la infección polimicrobiana y los microorganismos resistentes a los antibióticos incluyen

  • Hospitalización en curso de ≥ 5 días

  • Alta incidencia de resistencia a los antibióticos en la comunidad, el hospital o una unidad hospitalaria específica

  • Hospitalización por ≥ 2 días dentro de los 90 días previos

  • Residencia en un geriátrico o un establecimiento de atención prolongada

  • Terapia de infusión domiciliaria (incluido los antibióticos)

  • Tratamientos de diálisis

  • Cuidado de heridas domiciliario

  • Miembro de la familia con infección debido a un patógeno resistente a antibióticos

  • Terapia o enfermedad inmunosupresora

Sin embargo, el uso de estos factores puede sobreestimar el riesgo de los microorganismos polimicrobianos y resistentes a los antibióticos y así impulsar el uso excesivo de antibióticos de amplio espectro.

Signos y síntomas

Los síntomas a menudo se asemejan a los de las neumonías extrahospitalarias o intrahospitalarias, pero pueden ser más sutiles. La tos y la alteración del estado mental son frecuentes, como también síntomas inespecíficos como anorexia, debilidad, inquietud y agitación, caídas e incontinencia. La disnea subjetiva se ve, pero es menos común. Los signos más comunes son disminución o ausencia del grado de reacción, fiebre, taquicardia, taquipnea, producción de esputo, sibilancias o crepitantes y respiración estertórea y catarral.

Diagnóstico

  • Manifestaciones clínicas

  • Radiografía de tórax

  • Evaluación de la función renal y la oxigenación

El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas (p. ej., fiebre, tos, producción de esputo) y una radiografía de tórax que muestra un infiltrado. Los análisis de sangre pueden mostrar leucocitosis. Como la detección de los cambios físicos puede retrasarse en los geriátricos y como estos pacientes tienen mayor riesgo de complicaciones, debe evaluarse la hipoxemia mediante oximetría de pulso y la disminución del volumen intravascular mediante la determinación del nitrógeno ureico sérico y la creatininemia.

Las radiografías suelen ser difíciles de obtener en los pacientes ancianos, por lo que puede ser necesario el traslado a un hospital, al menos para la evaluación inicial. En algunos casos (p. ej., si el diagnóstico clínico es claro, si la enfermedad es leve o si una atención intensiva no es el objetivo), puede iniciarse el tratamiento sin confirmación radiográfica. Se cree que los pacientes ancianos pueden carecer al principio de un infiltrado radiográfico, tal vez debido a la deshidratación que suele acompañar a la neumonía febril en estos pacientes o a una atenuación de la respuesta inmunitaria.

Pronóstico

La tasa de mortalidad para los pacientes que requieren hospitalización para tratamiento es del 13 al 41%, mientras que para aquellos tratados en el geriátrico es del 7 al 19%.

Tratamiento

  • Antibióticos

Existen pocos datos para orientar las decisiones acerca de dónde debe realizarse el tratamiento. En general, los pacientes deben ser internados si tienen 2 signos vitales inestables y si el hogar no puede administrar la atención de un enfermo agudo. Algunos pacientes ancianos, como aquellos con cuidados terminales o los que dejaron asentadas sus directivas de tratamiento médico limitado, no son candidatos para un tratamiento agresivo o el traslado al hospital en ninguna circunstancia.

En los pacientes que van a ser hospitalizados, debe darse una dosis de antibiótico eficaz contra S. pneumoniae, H. influenzae y bacilos gramnegativos comunes antes del traslado. Un régimen usual es una quinolona antineumocócica oral (p. ej., levofloxacina, 750 mg 1 vez al día, omoxifloxacina, 400 mg 1 vez al día). Como alternativa pueden usarse ceftriaxona, ertapenem y ampicilina/sulbactam (cada uno como monoterapia).

Conceptos clave

  • La neumonía adquirida en establecimientos asociados con la asistencia de la salud (HCAP) se produce en pacientes no hospitalizados que han tenido contacto reciente con el sistema de salud, que incluyen hogares de ancianos, centros de diálisis y centros de infusión.

  • El perfil del patógeno causante de esta neumonía difiere del de la neumonía extrahospitalaria y requiere tratamiento antibiótico empírico más amplio activo contra microorganismos resistentes a los antibióticos.