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Neumonías extrahospitalarias

Por Sanjay Sethi, MD, Professor and Chief, Pulmonary, Critical Care and Sleep Medicine and Vice Chair for Research, School of Medicine and Biomedical Sciences, University at Buffalo SUNY

Información:
para pacientes

Las neumonías extrahospitalarias aparecen en personas con contacto limitado o ninguno con instituciones o entornos médicos. Los patógenos identificados con mayor frecuencia son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, bacterias atípicas (es decir, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, especies de Legionella) y virus. Los signos y síntomas consisten en fiebre, tos, producción de esputo, dolor torácico pleurítico, disnea, taquipnea y taquicardia. El diagnóstico se basa en la presentación clínica y la radiografía de tórax. El tratamiento es con antibióticos elegidos en forma empírica. El pronóstico es excelente para los pacientes relativamente jóvenes y saludables, pero muchas neumonías, sobre todo las causadas por S. pneumoniae, Legionella, Staphylococcus aureus, o virus influenza, son graves o incluso mortales en los pacientes ancianos y enfermos.

Etiología

Muchos microorganismos causan neumonías extrahospitalarias, como bacterias, virus y hongos. Los patógenos varían según la edad del paciente y otros factores ver Neumonía extrahospitalaria en adultos), pero la importancia relativa de cada uno como causa de neumonía extrahospitalaria es incierta, porque la mayoría de los pacientes no son sometidos a pruebas exhaustivas e incluso con estas pruebas, los agentes específicos se identifican en < 50% de los casos (ver Revisión sobre neumonía).

S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae y M. pneumoniae son las causas bacterianas más frecuentes. Las neumonías causadas por clamidias y micoplasmas suelen ser clínicamente indistinguibles de otras neumonías. Los agentes virales comunes son virus respiratorio sincitial (RSV), adenovirus, virus de influenza, metaneumovirus y virus de parainfluenza. La sobreinfección bacteriana puede dificultar la distinción entre una infección viral y una bacteriana

La C. pneumoniae es responsable del 2 al 5% de las neumonías extrahospitalaria y es la segunda causa más frecuente de infecciones pulmonares en personas sanas de 5 a 35 años de edad. C. pneumoniae suele determinar brotes de infección respiratoria dentro de familias, en dormitorios universitarios y en campos de entrenamiento militar. Causa una forma relativamente benigna de neumonía que con frecuencia requiere hospitalización. La neumonía por Chlamydia psittaci (psitacosis) es rara y afecta a pacientes que son propietarios o están a menudo expuestos a las aves.

Desde el año 2000, la incidencia de infecciones cutáneas por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (CA-MRSA) de origen extrahospitalario ha aumentado considerablemente. Este patógeno rara vez puede causar neumonía cavitante grave y tiende a afectar a adultos jóvenes.

P. aeruginosa es una causa especialmente común de neumonías en pacientes con fibrosis quística, neutropenia, sida avanzado y/o bronquiectasia.

Un huésped de otros microrganismos provoca infección pulmonar en pacientes inmunocompetentes. En los pacientes con neumonía, una anamnesis completa de exposiciones, viajes, mascotas, pasatiempos y otras exposiciones es esencial para establecer sospechas de microrganismos menos comunes.

La fiebre Q, la tularemia, el carbunco y la peste son síndromes bacterianos infrecuentes en los que la neumonía puede ser una característica prominente. La tularemia (ver Tularemia), el ántrax (ver Carbunco) y la peste (ver Peste y otras infecciones por Yersinia) debe hacer sospechar bioterrorismo (ver Agentes biológicos como armas).

Los adenovirus, el virus de Epstein-Barr y el virus coxsackie son virus comunes que rara vez causan neumonía. La gripe estacional rara vez puede causar una neumonía viral directa pero a menudo predispone al desarrollo de una neumonía bacteriana secundaria grave. El virus de la varicela y el hantavirus causan infección pulmonar como parte de un síndrome pulmonar de varicela del adulto y hantavirus. Un coronavirus causa el síndrome respiratorio agudo grave (SARS) y el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-ver Coronavirus y síndromes respiratorios agudos (MERS y SARS)).

Los hongos patógenos usuales incluyen Histoplasma capsulatum (histoplasmosis—ver Histoplasmosis) y Coccidioides immitis (coccidioidomicosis—ver Coccidioidomicosis). Hongos patógenos menos comunes son Blastomyces dermatitidis (blastomicosis—ver Blastomicosis) y Paracoccidioides braziliensis (paracoccidioidomicosis—ver Paracoccidioidomicosis). Pneumocystis jirovecii con frecuencia causa neumonía en pacientes con infección por HIV o inmunodeprimidos (ver Neumonías en pacientes inmunodeprimidos).

Los parásitos causantes de infección pulmonar en los países desarrollados son el Toxocara canis o el T. catis (larva migratoria visceral(ver Toxocariasis)), la Dirofilaria immitis (dirofilariasis—ver Dirofilariasis), y el Paragonimus westermani (paragonimiasis—ver Paragonimiasis). (Para una descripción más detallada de la tuberculosis pulmonar o de microorganismos específicos, ver Micobacterias).

En los niños, las causas más frecuentes dependen de la edad:

  • < 5 años: más a menudo los virus; entre las bacterias, S. pneumoniae, S. aureus y S. pyogenes, son frecuentes

  • ≥ 5 años: más a menudo las bacterias S. pneumoniae, M. pneumoniae o Chlamydia pneumoniae

S. pneumoniae y MRSA pueden causar neumonía necrotizante.

(Para conocer sobre neumonía en recién nacidos, ver Neumonía neonatal).

Signos y síntomas

Los síntomas consisten en malestar general, escalofríos, rigidez, fiebre, tos, disnea y dolor torácico. La tos normalmente es productiva en los niños mayores y los adultos, y seca en los lactantes, los niños pequeños y los ancianos. La disnea suele ser leve y con el ejercicio y rara vez se presenta en reposo. El dolor torácico es pleurítico y adyacente a la zona infectada. La neumonía puede manifestarse como dolor en la parte superior del abdomen cuando la infección del lóbulo inferior irrita el diafragma. Los síntomas digestivos (náuseas, vómitos, diarrea) también son frecuentes. Los síntomas se convierten en variables en las edades extremas. La infección en los lactantes puede manifestarse como irritabilidad inespecífica y agitación; en los ancianos, como confusión y obnubilación.

Los síntomas incluyen fiebre, taquipnea, taquicardia, crepitaciones, ruidos respiratorios bronquiales, egofonía (cambio de E a A, se dice que ocurre cuando, durante la auscultación, el paciente dice la letra "E" y el examinador escucha la letra "A") y matidez a la auscultación. También puede haber signos de derrame pleural (ver Derrame pleural : Signos y síntomas y). El aleteo nasal, el uso de músculos accesorios y la cianosis son comunes entre los lactantes. A menudo, la fiebre está ausente en los ancianos.

Antes se pensaba que los signos y síntomas diferían según el tipo de patógeno. Por ejemplo, factores que se creía que indicaban neumonía viral incluían el inicio gradual, síntomas de infección de las vías aéreas superiores, hallazgos difusos en la auscultación y la ausencia de un aspecto tóxico. Los patógenos atípicos se consideraban más probables cuando el inicio era menos agudo y son más probables durante los brotes comunitarios conocidos. Sin embargo, las manifestaciones en pacientes con patógenos típicos y atípicos se superponen considerablemente. Además, ningún signo o síntoma individual es lo suficientemente sensible o específico como para predecir el microorganismo. Los síntomas y signos son incluso similares para otras enfermedades pulmonares inflamatorias no infecciosas como la neumonitis por hipersensibilidad y neumonía organizada.

Diagnóstico

  • Radiografía de tórax

  • Consideración de diagnósticos alternativos (p. ej., insuficiencia cardíaca, embolia pulmonar)

  • A veces, la identificación del patógeno

El diagnóstico se sospecha sobre la base de la presentación clínica y el infiltrado observado en la radiografía de tórax. Cuando hay alta sospecha clínica de neumonía y la radiografía de tórax no revela un infiltrado, se recomienda una TC o la repetición de la radiografía de tórax en 24 a 48 hs.

El diagnóstico diferencial en pacientes que presentan síntomas similares a la neumonía incluye la insuficiencia cardíaca (ver Insuficiencia cardíaca (IC)) y la exacerbación de la EPOC (ver Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)). Se deben considerar otros trastornos , sobre todo cuando los resultados son incongruentes o atípicos. La enfermedad más grave que con mayor frecuencia suele diagnosticarse erróneamente como neumonía es la embolia pulmonar, que puede ser más probable en pacientes con producción mínima de esputo, sin acompañamiento de síntomas de infección de las vías respiratorias superiores o sistémicos y factores de riesgo para tromboembolia (ver Factores de riesgo para la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar); por lo tanto, se debe considerar la indicación de pruebas para la embolia pulmonar. Los cultivos cuantitativos de muestras obtenidas con broncoscopia o aspiración, si son obtenidos antes de la administración de antibióticos, pueden ayudar a distinguir entre la colonización bacteriana (es decir, la presencia de microorganismos en niveles que no provocan síntomas ni una respuesta inmune) y la infección. Sin embargo, la broncoscopia se hace generalmente sólo en los pacientes que reciben ventilación mecánica o en los que tienen otros factores de riesgo para microorganismos inusuales o neumonía complicada (p. ej., inmunodepresión, falla de la terapia empírica).

Diferenciar las neumonías bacterianas de las virales es un reto. Muchos estudios han investigado la utilidad de la clínica, las imágenes y los análisis de sangre de rutina, pero no hay ninguna prueba lo suficientemente fiable como para hacer esta diferenciación. El uso de biomarcadores séricos, como la procalcitonina y la proteína C reactiva (PCR), para ayudar a la diferenciación entre la neumonía bacteriana y la no bacteriana está actualmente bajo investigación.

En los pacientes ambulatorios con neumonía leve o moderada, no se necesitan pruebas diagnósticas adicionales (ver Estratificación del riesgo de neumonía extrahospitalaria (Índice de gravedad de la neumonía)). En los pacientes con neumonía moderada a grave, el recuento de leucocitos y las determinaciones de electrolitos, nitrógeno ureico en sangre y creatinina son útiles para clasificar el riesgo y el estado de hidratación. También debe realizarse la oximetría de pulso o la prueba de determinación de gases en sangre arterial a fin de evaluar la oxigenación. Para los pacientes con neumonía moderada o grave que requieren hospitalización, se obtienen 2 series de hemocultivos para detectar bacteriemia y sepsis. La IDSA proporciona una guía de las pruebas recomendadas en función de los factores demográficos y el riesgo del paciente (Infectious Diseases Society of America Clinical Guideline on Community-Acquired Pneumonia).

Identificación del patógeno

La identificación del patógeno puede ser útil para dirigir la terapia y verificar las susceptibilidades bacterianas a los antibióticos. Sin embargo, debido a las limitaciones de las pruebas de diagnóstico actuales y del éxito del tratamiento antibiótico empírico, los expertos recomiendan intentos limitados para la identificación microbiológica (p. ej., cultivos, pruebas de antígeno específico) a menos que los pacientes tengan alto riesgo o complicaciones (p. ej., neumonía grave, inmunodepresión , asplenia, falta de respuesta a la terapia empírica). En general, cuanto más leve es la neumonía, menos pruebas de diagnóstico se requieren. Los pacientes muy graves requieren los estudios más intensivos, como también lo requieren los pacientes en quienes se sospecha un microorganismo resistente a los antibióticos o inusual (p. ej., tuberculosis, P. jirovecii) y los pacientes cuya enfermedad empeora o no responde al tratamiento dentro de las 72 horas.

Los hallazgos de la radiografía de tórax en general no pueden distinguir un tipo de infección de otro, aunque los siguientes hallazgos son sugestivos:

  • Los infiltrados multilobulares sugieren infección por S. pneumoniae o Legionella pneumophila.

  • La neumonía intersticial (en la radiografía de tórax aparece como un aumento de la trama intersticial, opacidades reticulares subpleurales que aumentan desde el vértice hasta la base de los pulmones e imagen en panal de abejas periférico) sugiere etiología viral o por micoplasma.

  • La neumonía cavitaria sugiere S. aureus o una etiología fúngica o por micoplasma.

Los hemocultivos, que a menudo se obtienen en pacientes hospitalizados por neumonía, pueden identificar patógenos bacterianos causantes en presencia de bacteriemia. Alrededor del 12% de todos los pacientes hospitalizados con neumonía tiene bacteriemia; el S. pneumoniae representa dos tercios de estos casos.

La prueba de esputo puede incluir la tinción de Gram y el cultivo para la identificación del patógeno, pero el valor de estas pruebas es incierto porque las muestras a menudo están contaminadas con flora oral y el rendimiento diagnóstico global es bajo. Independientemente, la identificación del patógeno bacteriano en cultivos de esputo permite las pruebas de suceptibilidad. La obtención de muestras de esputo también permite detectar patógenos virales a través de la prueba de fluorescencia directa para anticuerpos o PCR, pero se deben interpretar con cautela, porque el 15% de los adultos sanos es portador de un virus respiratorio o un patógeno bacteriano potencial. En los pacientes cuya enfermedad empeora y en aquellos que no responden a los antibióticos de amplio espectro, se debe evaluar el esputo con tinciones y cultivos micobacteriales y fungales.

Las muestras de esputo pueden obtenerse por expectoración simple o después de la nebulización con solución salina hipertónica (esputo inducido) para los pacientes que no pueden producir esputo. Alternativamente, los pacientes pueden ser sometidos a una broncoscopia o aspiración endotraqueal, cualquiera de los cuales puede realizarse fácilmente a través de un tubo endotraqueal en pacientes con ventilación mecánica. De lo contrario, las muestras broncoscópicas se hacen generalmente sólo para pacientes con otros factores de riesgo (p. ej., inmunodepresión, el fracaso de la terapia empírica).

El análisis de orina para el antígeno de Legionella y el antígeno de neumococo está ahora ampliamente disponible. Estas pruebas son simples y rápidas y tienen una mayor sensibilidad y especificidad que la tinción de Gram del esputo y cultivos de estos patógenos. Los pacientes con riesgo de neumonía por Legionella (p. ej., enfermedad grave, fracaso del tratamiento antibiótico ambulatorio, presencia de derrame pleural, alcoholismo activo, viaje reciente) deben someterse a pruebas de antígeno urinario de Legionella, que sigue estando presente mucho tiempo después de iniciar el tratamiento, pero la prueba detecta sólo L. pneumophila serogrupo 1 (70% de los casos).

La prueba del antígeno neumocócico se recomienda para los pacientes que están gravemente enfermos; han recibido un tratamiento antibiótico ambulatorio sin éxito; o que tienen derrame pleural, alcoholismo activo, enfermedad hepática grave o asplenia. Esta prueba es especialmente útil si las muestras de esputo adecuadas o los hemocultivos no se obtuvieron antes del inicio de la terapia antibiótica. Una prueba positiva se puede utilizar para adaptar la terapia con antibióticos, aunque no proporciona la sensibilidad antimicrobiana.

Pronóstico

La mortalidad a corto plazo está relacionada con la gravedad de la enfermedad. La mortalidad es < 1% en los pacientes que son candidatos para el tratamiento ambulatorio. La mortalidad en pacientes hospitalizados es 8%. Ésta puede ser causada por la neumonía, la progresión al síndrome séptico ver Sepsis y shock séptico) o la exacerbación de enfermedades concomitantes. En los pacientes hospitalizados por neumonía, el riesgo de muerte se incrementa durante el año después del alta hospitalaria.

La mortalidad varía en cierta medida según el patógeno. Las tasas de mortalidad son más altas con las bacterias gram-negativas y CA-MRSA. Sin embargo, debido a que estos patógenos son causas relativamente poco frecuentes de la neumonía, S. pneumoniae sigue siendo la causa más frecuente de muerte en los pacientes con neumonía extrahospitalaria. Patógenos atípicos como Mycoplasma tienen un buen pronóstico. La mortalidad es mayor en los pacientes que no responden a los antibióticos empíricos iniciales y en aquellos cuyo régimen de tratamiento no se ajusta a las directrices.

Tratamiento

  • Estratificación del riesgo para la determinación del lugar de atención

  • Antibióticos

  • Antivirales para influenza o varicela

  • Tratamiento sintomático

Estratificación del riesgo

La estratificación del riesgo a través de las reglas de predicción de riesgo puede ser utilizada para estimar el riesgo de mortalidad y puede ayudar a guiar las decisiones relativas a la hospitalización. Estas reglas se han utilizado para identificar a los pacientes que pueden tratarse con seguridad como ambulatorios y a los que requieren hospitalización por el alto riesgo de complicaciones (ver Estratificación del riesgo de neumonía extrahospitalaria (Índice de gravedad de la neumonía)). Sin embargo, estas reglas deben complementar, no sustituir, el juicio clínico debido a que muchos factores no representados, como la probabilidad de adherencia, la capacidad para cuidarse uno mismo y el deseo de evitar la hospitalización, también debe influir en las decisiones de triage. Un. Se requiere ingreso en la UCI a los pacientes que

  • Necesitan respiración asistida

  • Tienen hipotensión (tensión arterial sistólica ≤ 90 mm Hg) que no responde a la reposición de volumen

Otros criterios que ameritan considerar el ingreso a la UCI incluyen

  • Frecuencia respiratoria > 30/min

  • Pao2/fracción de O2 inspirado (Fio2) < 250

  • Neumonía multilobar

  • Tensión arterial diastólica < 60 mm Hg

  • Confusión

  • BUN > 19,6 mg / dl

El Pneumonia Severity Index (PSI) (Índice de gravedad de la neumonía) es la regla de predicción más estudiada y validada. Sin embargo, debido a que el PSI es complejo y requiere varias evaluaciones de laboratorio, generalmente se recomiendan normas más sencillas como CURB-65 para su uso clínico. El uso de estas reglas de predicción ha llevado a una reducción de las hospitalizaciones innecesarias para los pacientes que tienen una enfermedad más leve.

En CURB-65, se le asigna 1 punto a cada uno de los siguientes factores de riesgo:

  • Confusión

  • Uremia (BUN ≥19 mg/dL)

  • Frecuencia respiratoria > 30 respiraciones/min

  • Tensión arterial sistólica < 90 mm Hg o tensión arterial diastólica ≤ 60 mm Hg

  • Edad ≥ 65 años

Las puntuaciones pueden utilizarse de la siguiente manera:

  • 0 o 1 puntos: el riesgo de muerte es < 3%. El tratamiento ambulatorio es generalmente adecuado.

  • 2 puntos: el riesgo de muerte es de 9%. Debe considerarse la hospitalización.

  • ≥ 3 puntos: el riesgo de muerte es de 15 a 40%. Se indica la hospitalización, y, sobre todo, con 4 o 5 puntos, debe considerarse el ingreso a la UCI.

Estratificación del riesgo de neumonía extrahospitalaria (Índice de gravedad de la neumonía)

Factor

Puntos

Factores demográficos del paciente

  • Hombres

Edad (en años)

  • Mujeres

Edad (en años) − 10

Residente en un geriátrico

10

Enfermedades coexistentes

Cáncer

30

Enfermedad hepática

20

Insuficiencia cardíaca

10

Enfermedad cerebrovascular

10

Nefropatía

10

Examen físico

Alteración de la conciencia

20

Frecuencia respiratoria ≥ 30 respiraciones/min

20

Tensión arterial sistólica< 90 mm Hg

20

Temperatura 40° C o < 35° C

15

Frecuencia cardíaca 125 latidos/min

10

Resultados de pruebas

pH arterial < 7,35

30

Nitrógeno ureico en sangre 30 mg/dL (11 mmol/L)

20

Na < 130 mmol/L

20

Glucosa ≥ 250 mg/dL (14 mmol/L)

10

Hct < 30%

10

Pao2< 60 mm Hg o

Saturación de O2 < 90%*

10

Efusión pleural

10

Puntos

Mortalidad

Recomendación

70

< 1%

Tratamiento como paciente ambulatorio

71−90

< 5%

Tratamiento como paciente ambulatorio

91−130

5−15%

Hospitalización

> 130

> 15%

Hospitalización

*Muchos consideran la hipoxemia como una indicación absoluta para la hospitalización.

En pacientes débiles, solitarios o que viven en ámbitos no estables debe considerarse el ingreso a cuidados agudos o a cuidados subagudos, el período de observación, la administración de antibióticos IV en el hogar o las consultas a geriátricos.

Adaptado de Pneumonia: New prediction model proves promising (AHCPR Publication No. 97-R031).

Antimicrobianos

La terapia con antibióticos es la base del tratamiento de la neumonía extrahospitalaria. El tratamiento adecuado implica iniciar los antibióticos empíricos tan pronto como sea posible, de preferencia 8 hs después de la presentación. Dado que los microorganismos son difíciles de identificar, el régimen antibiótico empírico se selecciona según los patógenos probables y la gravedad de la enfermedad. Muchas organizaciones profesionales han elaborado recomendaciones de consenso; en el Neumonía extrahospitalaria en adultos se detalla una muy utilizada (véase también Infectious Diseases Society of America Clinical Guideline on Community-Acquired Pneumonia). Las recomencaciones deben ajustarse a los patrones de sensibilidad local, los fármacos autorizados y las circunstancias individuales de los pacientes. Si un patógeno se identifica posteriormente, los resultados de las pruebas de sensibilidad a los antibióticos pueden ayudar a guiar cualquier cambio en la terapia con antibióticos.

Para los niños, el tratamiento depende de la edad, las vacunaciones anteriores y si el tratamiento es ambulatorio u hospitalizado. Para el tratamiento ambulatorio, las terapias son dictadas por la edad:

  • < 5 años: la droga de elección es generalmente amoxicilina o amoxicilina con clavulanato. Si la epidemiología sugiere un patógeno atípico como la causa y los hallazgos clínicos son compatibles, se puede utilizar un macrólido (p. ej., azitromicina o claritromicina) en su lugar. Algunos expertos sugieren no usar antibióticos si las características clínicas indican neumonía viral.

  • ≥ 5 años: amoxicilina o (sobre todo si un patógeno atípico no se puede excluir) amoxicilina más un macrólido. La combinación de amoxicilina con clavulanato es una alternativa. Si la causa parece ser un patógeno atípico, se puede utilizar un macrólido solo.

Para los niños con tratamiento en internación, la terapia con antibióticos tiende a ser de amplio espectro y depende de las vacunaciones previas del niño:

  • Totalmente inmunizado (contra S. pneumoniae y H. influenzae tipo b): Ampicilina o penicilina G las alternativas son ceftriaxona o cefotaxima). Si se sospecha MRSA, se añade vancomicina o clindamicina. Si un patógeno atípico no puede excluirse, se añade un macrólido.

  • No completamente inmunizado: ceftriaxona o cefotaxima (la alternativa es levofloxacina). Si se sospecha MRSA, se añade vancomicina o clindamicina. Si un patógeno atípico no puede excluirse, se añade un macrólido.

El 90% de los pacientes con neumonía bacteriana mejora con el tratamiento empírico. La mejoría se manifiesta por disminución de la tos, la disnea y la fiebre, el alivio del dolor torácico y la reducción en el recuento de leucocitos. La falta de mejora da lugar a la sospecha de

  • Un microorganismo inusual

  • Resistencia a los antimicrobianos utilizados para el tratamiento

  • Empiema

  • La coinfección o sobreinfección con un segundo agente infeccioso

  • Una lesión endobronquial obstructiva

  • Inmunosupresión

  • Foco metastásico de la infección con resiembra (en el caso de la infección neumocócica)

  • Falta de cumplimiento al tratamiento (en el caso de pacientes ambulatorios)

Si ninguna de estas condiciones pueden ser demostradas, el fracaso del tratamiento es probable que se deba a las defensas inadecuadas del huésped. Cuando el tratamiento ha fracasado, se indica la consulta con un especialista neumonólogo o infectólogo .

La terapia antiviral puede estar indicada para determinadas neumonías virales. La ribavirina no se utiliza de forma rutinaria para la neumonía por VRS en niños o adultos, pero puede ser utilizada en ciertos niños de alto riesgo de < 24 meses de edad.

El oseltamivir, 75 mg VO 2 veces al día , o el zanamivir, 10 mg inhalado 2 veces al día, iniciados dentro de las 48 horas de la aparición de los síntomas y durante 5 días reducen la duración y la gravedad de los síntomas en los pacientes que desarrollan infección por influenza. En pacientes hospitalizados con infección por influenza confirmada, los estudios observacionales sugieren beneficios incluso 48 hs después de la aparición de los síntomas.

El aciclovir, 5 a 10 mg/kg IV cada 8 h para adultos o 250 a 500 mg/m2 de superficie corporal IV cada 8 hs para los niños, se recomienda para las infecciones pulmonares por varicela. Si bien la neumonía viral pura sí ocurre, son frecuentes las infecciones bacterianas superpuestas y requieren antibióticos contra S. pneumoniae, H. influenzae, y S. aureus.

Las radiografías de seguimiento deben obtenerse 6 semanas después del tratamiento en pacientes > 35; la persistencia de un infiltrado durante 6 semanas plantea sospechas de tuberculosis o de una lesión endobronquial subyacente, tal vez maligna.

Neumonía extrahospitalaria en adultos

Grupo

Microorganismos probables

Tratamiento empírico

I. Pacientes ambulatorios, sin presencia de factores modificantes

Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae, virus respiratorios, otros microorganismos (p. ej., especies de Legionella, Mycobacterium tuberculosis, hongos endémicos)

Macrólidos (azitromicina 500 mg VO 1 vez, después 250 mg 1 vez al día; claritromicina 250 a 500 mg VO 2 veces al día; o claritromicina de liberación prolongada 1 g 1 vez al día)

o

doxiciclina 100 mg VO 2 veces al día (si es alérgico al macrólido)

II. Pacientes ambulatorios, presencia de factores modificantes

S. pneumoniae, incluso las formas resistentes a los antibióticos; M. pneumoniae; C. pneumoniae; infección mixta (bacteriana + patógeno atípico o virus); H. influenzae; microorganismos entéricos gramnegativos; virus respiratorios; otros microorganismos (p. ej., Moraxella catarrhalis, Legionella, especies de Legionella, anaerobios [aspiración], M. tuberculosis, hongos endémicos)

Betalactámicos (cefpodoxima 200 mg VO cada 12 h; cefuroxima 500 mg VO cada 12 h; amoxicilina 1 g cada 8 h; amoxicilina/clavulanato 875/125 mg cada 12 h)

más

Macrólido VO

o

Fluoroquinolonas antineumocócicas VO o IV (sola; p. ej., moxifloxacina [400 mg VO/IV cada 24 hs], gemifloxacina [320 mg VO/IV cada 24 h], levofloxacina [750 mg VO/IV cada 24 hs])

III. Paciente hospitalizado—no en UCI

S. pneumoniae, H. influenzae; M. pneumoniae; C. pneumoniae; infección mixta (bacteriana + patógeno atípico o virus); virus respiratorios; especies de Legionella , otros microorganismos (p. ej., M. tuberculosis, hongos endémicos, Pneumocystis jirovecii)

Azitromicina 500 mg IV cada 24 h

más

Betalactámico IV (cefotaxima 1 a 2 g cada 8 a 12 h; ceftriaxona 1 g cada 24 h)

o

fluoroquinolona antineumocócica VO o IV (sola)

IVA. Paciente en UCI, sin factores de riesgo para Pseudomonas

S. pneumoniae, incluso las formas resistentes a los antibióticos, especies de Legionella, H. influenzae, microorganismos entéricos gramnegativos, Staphylococcus aureus, M. pneumoniae, virus respiratorios, otros microorganismos (p. ej., C. pneumoniae, M. tuberculosis, hongos endémicos)

Betalactámico IV (cefotaxima 1a 2 g IV cada 8 a 12 h; ceftriaxona 1 g IV cada 24 h)

más sea

fluoroquinolona antineumocócica IV

o

Azitromicina 500 mg IV cada 24 h

IVB. Paciente en UCI, factores de riesgo para Pseudomonas presentes

Igual que aquellos para la categoría IVA (arriba) más especies de Pseudomonas

Betalactámico antipseudomonas o aztreonam (si es alérgico o intolerante a los betalactámicos) 1 a 2 g cada 8 hs

más

ciprofloxacina 400 mg IV cada 12 h o levofloxacina 750 mg VO o IV cada 24 h

Como alternativa:

betalactámico antipseudomonas

más

un aminoglucósido

más sea

ciprofloxacina 400 mg IV cada 12 h o levofloxacina 750 mg VO o IV cada 24 h

*Estas recomendaciones no se aplican a pacientes con inmunosupresión, influenza, neumonía aspirativa o neumonía asociada a la atención sanitaria.

Factores modificantes:

  • Aumento del riesgo de microorganismos resistentes a los antibióticos: edad > 65, alcoholismo, antibiótico en los últimos 3 meses, exposición a niños en guarderías, varias enfermedades coexistentes.

  • Aumento del riesgo de microorganismos gramnegativos:uso de antibiótico en los últimos 3 meses, enfermedad cardiopulmonar (que incluye EPOC e insuficiencia cardíaca), varias enfermedades coexistentes.

  • Aumento del riesgo de Pseudomonas aeruginosa: antibióticos de amplio espectro > 7 días en el mes anterior, uso de corticosteroide, desnutrición, enfermedad pulmonar estructural.

β-lactámicos antipseudomonas = cefepima 1 a 2 g IV cada 12 hs, imipenem 500 mg IV cada 6 hs, meropenem 500 mg a 1 g IV cada 8 hs, piperacilina/tazobactam 3,375 g IV cada 4 hs.

Datos de Mandell A, Wunderink R, Azueto A, et al: Infectious Disease Society of America y American Thoracic Society Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Clinical Infectious Diseases 44:S27–S72, 2007.

Terapia de soporte

El tratamiento sintomático consisten en líquidos, antipiréticos, analgésicos y, para los pacientes con hipoxemia, O2. La profilaxis contra la enfermedad tromboembólica y la movilización temprana mejoran los resultados para los pacientes hospitalizados con neumonía. A los fumadores se les debe dar asesoramiento también para dejar de fumar.

Prevención

Algunas formas de la neumonía extrahospitalaria se pueden prevenir con la vacunación. Se recomienda la vacuna conjugada neumocócica (PCV13) para niños de 2 meses a 2 años y para los adultos ≥ 19 años con ciertas enfermedades comórbidas (incluida la inmunodepresión). La vacuna antineumocócica de polisacáridos (PPSV23) se da a todos los adultos ≥ 65 años y a cualquier paciente ≥ 2 años que tiene factores de riesgo para las infecciones neumocócicas, que incluye pero no se limita a los que tienen trastornos cardíacos, pulmonares o del sistema inmunológico subyacentes y los que fuman (ver Guías para la administración de vacunas en adultos). La lista completa de indicaciones para ambas vacunas neumocócicas se puede ver en el sitio web CDC. La vacuna contra H. influenzae tipo b (Hib) (para pacientes < 2 años), la vacuna contra la varicela (para pacientes < 18 meses y una vacuna de refuerzo más tarde) y la vacuna contra la influenza (para pacientes 65 años y aquellos con alto riesgo—ver Aspectos generales de la vacunación y ver Cronograma de vacunación recomendado para los 0-6 años de edad) también deben indicarse.

En los pacientes de alto riesgo que no están vacunados contra la gripe y los que están en contacto cotidiano con pacientes con influenza, oseltamivir 75 mg VO una vez/día or zanamivir 10 mg VO una vez/día se puede dar durante 2 semanas, empezando a las 48 hs de la exposición; esto puede prevenir la gripe (aunque recientemente se ha descrito resistencia para el oseltamivir).

Dejar de fumar puede reducir el riesgo de desarrollar neumonía.

Conceptos clave

  • La neumonía extrahospitalaria es la principal causa de muerte en los Estados Unidos y en todo el mundo.

  • Los síntomas y signos frecuentes incluyen tos, fiebre, escalofríos, fatiga, disnea, producción de esputo y dolor torácico pleurítico.

  • Tratar a los pacientes con riesgo leve o moderado de neumonía con antibióticos empíricos sin pruebas diseñada para identificar el patógeno subyacente.

  • Hospitalizar a los pacientes con múltiples factores de riesgo, según lo delineado por las herramientas de evaluación de riesgos.

  • Considerar diagnósticos alternativos, incluida la embolia pulmonar, particularmente si los signos y síntomas semejantes a los de la neumonía no son los típicos.

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